臺灣高等法院 臺南分院103年度保險上字第5號

臺灣高等法院臺南分院民事判決　103年度保險上字第5號

上訴人

李林英花

兼上列一人

訴訟代理人

李合堯

被上訴人

全球人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉先覺

訴訟代理人

李頤寬

　　　　　　周正堂

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年1月8日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度保險字第32號）提起上訴，本院於103年9月18日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：

（一）保險事故已發生：

１、上訴人李林英花（以下簡稱為李林英花）於民國(下同)100年1月15日上午10時許，騎乘車號0-000號重型機車，沿台南市學甲區三民路由西向東方向行駛，途經三民路與三連路口約8公尺前時，訴外人謝茂男駕駛車號00-0000號自小貨車，自後方追撞李林英花，致其受有頭部外傷併急性硬腦膜下腔出血、顱底骨折併顱內出血、阻塞性水腦症、左側鎖骨完全骨折、左側第3肋骨完全骨折，中樞神經受到嚴重破壞，遺存嚴重障害，終身不能從事任何工作，24小時需專人照護，即日常生活起居需完全依賴他人照護。

２、上訴人李合堯（以下簡稱為李合堯）則於101年7月20日發生意外傷害事故，致左肩及背部挫傷急診治療；101年12月19日發生意外傷害事故，致右下胸部及右下腿挫傷；102年2月6日發生意外傷害事故，致左手腕挫傷。

（二）李林英花於94年4月27日以被保險人身分向被上訴人投保「全球人壽團體一年定期人壽保險、附加住院日額保險、防癌保險」【下稱系爭團保，即所謂Ａ保單契約】，保單號碼為GC90RE2082號，投保金額為新臺幣（下同）100萬元及住院日額2,000元。李合堯就系爭團保另於96年3月25日、96年3月29日、96年4月9日、96年4月23日、96年4月25日、99年10月18日、99年10月21日請求由系爭團保變更為個人險，請求變更為個人險者為10年期定期壽險主約（投保金額2,000萬元），附加意外傷害保險附約（投保金額4,000萬元）、二至六級殘廢生活扶助保險金附約（合計給付期間最高100個月）、交通運輸工具傷害保險附約（投保金額3,000萬元）、收入保障定期壽險附約（10萬元65年期）、意外傷害失能保險附約（6萬元65年期）、失能保險附約（4萬元65年期）、傷害醫療保險金附約（投保金額20萬元）、傷害住院日額保險給付附約（投保日額2,000元）、住院醫療保險附約計畫9（定額型）、健康保險附約計畫4、重大疾病特定傷病健康保險附約（投保金額200萬元），於被保險人發生意外傷害事故，致受傷住院等，被上訴人均須依系爭團保之主約、附約之契約約定給付保險金。而李林英花及李合堯既在保險契約期間發生前述之保險事故，故得請求如下：

１、被上訴人應給付李合堯3,600萬元部分（見本院卷第120頁）：李合堯已申請由系爭團保變更為個人保險，惟李林英花及李合堯均發生保險事故，但被上訴人故意毀約拒絕理賠，造成李合堯損害極大。再因為被上訴人未給付上訴人2人高額保險，自己拿去投資，獲有極大的不當得利，上訴人2人若將理賠金拿去投資大立光，應可獲得極大的獲利。故此，爰依民法第184條、195條、第179條侵權行為及不當得利之法律關係請求被上訴人賠償精神慰撫金3,600萬元。

２、被上訴人應給付李合堯255,536元部分（見本院卷第120頁背面）：李合堯與被上訴人間存在系爭團保變更後之個人險，且在保險契約有效期間內發生事故，依據健康保險附約第9、10、11、12、13、14、15、17條（原審卷㈣第163－166頁）、個人傷害住院日額保險附約及傷害保險醫療保險金附約第1條（原審補字卷㈢第32頁、第33頁）、住院醫療保險附約第12、13、14、15、16條（原審補字卷㈢第103頁之7背面）之規定，請求被上訴人給付李合堯255,536元。

３、被上訴人應給付李合堯4,800元（醫療門診費用）部分（見本院卷第120頁背面）：李合堯與被上訴人間存在由系爭團保變更後之個人險，且在保險契約有效期間內發生事故，依據健康保險附約第9、10、11、12、13、14、15、17條（原審卷㈣第163－166頁）、個人傷害住院日額保險附約及傷害保險醫療保險金附約第1條（原審補字卷㈢第32頁、第33頁）、住院醫療保險附約第12、13、14、15、16條（原審補字卷㈢第103頁之7背面）之規定，請求被上訴人給付李合堯4,800元。

４、被上訴人應給付李合堯7,480元（意外醫療門診費用）部分（見本院卷第121頁）：李合堯與被上訴人間存在由系爭團保變更後之個人險，且在保險契約有效期間內發生事故，依據健康保險附約第9、10、11、12、13、14、15、17條（原審卷㈣第163－166頁）、個人傷害住院日額保險附約及傷害保險醫療保險金附約第1條（原審補字卷㈢第32頁、第33頁）、住院醫療保險附約第12、13、14、15、16條（原審補字卷㈢第103頁之7背面）之規定，請求被上訴人給付李合堯7,480元。

５、被上訴人應給付李林英花486,375,992元，及自100年1月25日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息部分：

①96年3月25日以後所簽定之（以下②-⑫均是）10年期定期壽險主約第1、4、9、11、14、23條（本院卷第158－160頁）約定，李林英花於系爭契約有效期間內致成「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，屬完全殘廢，被上訴人應按保險金額給付「完全殘廢保險金」20,000,000元。

②依意外傷害保險附約第3、9條約定（原審補字卷㈢第27－31頁），被上訴人應給付李林英花保險金40,000,000元。

③依二至六級殘廢生活扶助保險金附約第2條約定（本院卷第144頁），被上訴人應給付李林英花保險金10,000,000元（10萬×100個月＝10,000,000元）。

④依交通運輸工具傷害保險附約第1、3、8條之約定（本院卷第145－147頁），被上訴人應給付李林英花保險金30,000,000元。

⑤依收入保障定期壽險附約第11、12條約定（本院卷第148－150頁），被上訴人應給付李林英花9,162,925元。

⑥依意外傷害失能保險附約第7、8條約定（本院卷第151－152頁），李林英花已終生失能（無工作能力）至滿65歲之第1級殘障共計83個月，即投保金額每月6萬元×70％×83個月＝3,486,000元，故被上訴人應給付李林英花3,486,000元。

⑦依失能保險附約第3、4條約定（本院卷第153－156頁），被保險人於本附約有效期間內失能時，或達附表所列殘廢程度之一時，被上訴人依照本附約約定應給付失能醫療保險金。上訴人已終生失能（無工作能力）至滿65歲之第1級殘障共計83個月，即投保金額每月4萬元×83個月＝3,320,000元，故被上訴人應給付李林英花3,320,000元。

⑧依傷害保險醫療保險金附約（原審卷㈢第33頁）第1條約定，上訴人所支出醫療費用，被上訴人就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給予「傷害醫療保險金」。故被上訴人應給付李林英花421,073元。

⑨依傷害住院日額保險給付附約（原審卷㈢第32頁）第1條約定，被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的「傷害醫療保險金日額」。李林英花共計住院105天，故請求之住院保險金共210,000元（計算式：2,000×l05=210,000）。

⑩依住院醫療保險附約（定額型）（原審卷㈠第19頁）第1、2及11－17條約定，投保計畫表之計畫9，住院日額保險金為525,000元（5,000×105＝525,000）。又上訴人住進加護病房71日（100年l月15日至100年2月11日於台中榮總嘉義分院住院治療；100年2月11日至100年3月8日於長庚醫院嘉義分院住院治療；100年3月14日至100年3月31日於台中榮總嘉義分院住院治療），加護病房為710,000元（10,000×71日）；以及手術定額保險為600,000元（附表第17之1、11款及第二之2、3款，75,000×8次）。故被上訴人應給付李林英花525,000元＋710,000元＋600,000元＝1,835,000元。

⑪依健康保險附約（原審卷㈣第162－167頁）第1、5、9－15、20條約定及投保計畫表之計畫4，住院日額保險金為420,000元（4,000×105）。加護病房為284,000元（4,000×71）。手術定額保險金為240,000元（附表第17之1、11款及第二之2、3款，30,000×8次）。住院雜費補助金為210,000元（2,000×105）。故被上訴人應給付李林英花420,000元＋284,000元＋240,000元＋210,000元＝1,154,000元。

⑫依重大疾病特定傷病健康保險附約（原審卷㈣第168－169頁）第1、2、5、9、11條之約定，李林英花因嚴重頭部創傷永久性腦神經功能障礙即中樞神經受到嚴重破壞，遺存嚴重障害，終身不能工作需24小時專人照護，故被上訴人應給付李林英花特定傷病保險金2,000,000元。

⑬李林英花於100年1月15日發生保險事故，伊已向被上訴人申請保險金理賠，被上訴人無故拒絕理賠，致上訴人保險權益損失，故依消費者保護法（以下簡稱消保法）第51條規定:「依本法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額三倍以下之懲罰性賠償金」。李林英花爰依前揭規定，請求3倍之懲罰性賠償金即364,766,994元，及自100年1月25日起至清償日止，按年息10％計算之利息。（計算式：121,588,998×3＝364,766,994元）。

⑭綜上14筆保險金及懲罰性賠償金，被上訴人應給付李林英花總計486,375,992元，及自100年1月25日起至清償日止，按年息10％計算之利息。上訴人並同意李林英花自前揭保險理賠金額中（共計486,375,992元）抵扣李林英花及李合堯欠繳之保險費。

６、被上訴人應有效件團保型給付李林英花60,000元，及自96年3月12日起至清償日止，按年息10％計算之利息，本利合總金額可抵銷A及B保單欠繳保費部分(見本院卷第121頁背面）：李林英花變更前團保契約有醫療日額的請求，故依團體一年定期住院日額保險保單條款第5條（原審卷第29頁、30頁）請求；並該部分請求先抵銷李合堯與李林英花積欠之保費。

（三）原審為上訴人全部敗訴判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明：

１、原判決廢棄。

２、上開廢棄部分：

（1）被上訴人應給付李合堯3600萬元及自100年1月25日起至清償日止，按年息10％計算之利息；

（2）被上訴人應給付李合堯255,536元，及自101年9月12日起至清償日止，按年息10％計算之利息；

（3）被上訴人應給付李合堯4,800元，及自101年12月19日起至清償日止，按年息10％計算之利息；

（4）被上訴人應給付李合堯7480元，及自102年2月6日起至清償日止，按年息10％計算之利息；

（5）被上訴人應給付李林英花486,375,992元，及自100年1月25日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

（6）被上訴人應給付李林英花60,000元，及自96年3月12日起至清償日止，按年息10％計算之利息，本利合總金額可抵銷A及B保單欠繳保費。

３、願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人答辯：

（一）被上訴人爭執及不爭執事項如附表時程表所述，並茲說明如下：

１、訴外人財團法人厚德文教基金會（下稱厚德基金會）於93年12月10日，與被上訴人訂立系爭團保契約（即上訴人所稱Ａ保險），並約定保險費採年繳，由被保險人負擔全額保險費。李林英花以厚德基金會學員身分申請加入系爭團保為被保險人，於94年4月28日生效，年繳保險費5,000元，被上訴人於次年度（95年）依李林英花填具之保險費付款授權書，自李林英花之子李信儒信用卡成功扣繳當年度保險費後續保一年，即加保之保險期間自95年4月28日起至契約終止日。

２、厚德基金會於95年12月10日零時通知終止系爭團保，被上訴人為維護保戶權益，特將系爭團保既有未到期被保險人保障持續有效至次一保單週年日止，故李林英花加保日既為95年4月28日，故保險效力至96年4月28日滿期終止。系爭團保既已終止，李林英花與被上訴人間已無其他保險契約，李林英花自不得以100年1月15日所發生之事故請求保險金。

３、李合堯主張如附表所示之時程表時間申請將系爭團保變更為個人險並加保各種保險。惟團體保險契約性質上與個人保險不同，無從由團保變更為個人保險。況厚德基金會既於95年12月10日零時終止系爭團保，被上訴人不可能同意李林英花及李合堯於96年3月12日及25日變更為個人險。

（二）上訴人2人分別於100年1月15日及101年7月20日發生意外事故，然被上訴人與李林英花、李合堯間當時並不存在保險契約，被上訴人無給付保險金義務；上訴人爰依保險契約、消保法第51條、民法第184、195條及第179條之規定請求，為無理由。

（三）答辯聲明：（1）上訴駁回。（2）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：

（一）系爭團保屬一年期團體保險契約。

（二）李林英花以厚德基金會學員身分於94年4月27日申請加入系爭團保為被保險人。

（三）訴外人厚德文教基金會於95年12月10日終止系爭團保。

四、兩造爭執事項：

（一）李林英花參加系爭團保（94年4月27日簽訂）是否已於96年4月28日已屆期終止，兩造間並無保險契約之權利、義務存在？

（二）兩造間有無於96年3月25日合意變更為個人保險契約且繼續有效？

五、得心證之理由：茲將爭點一一說明如下：

（一）李林英花參加系爭團保（94年4月27日簽訂）是否已於96年4月28日已屆期終止，兩造間並無保險契約之權利、義務存在？

１、上訴人主張厚德文教基金會以要保人之身分，向被上訴人投保系爭團保（即團體1年定期人壽保險），李林英花於94年4月27日加入系爭團保，而為被保險人，並於95年4月28日續保，厚德文教基金會於95年12月10日終止與被上訴人之團保契約，但因李林英花續保日為95年4月28日，故被上訴人同意李林英花保險期間延長1年至96年4月28日止，此為被上訴人所不爭執，自堪信為真實。

２、經查，被上訴人系爭團保條約第2條規定：本契約所稱「要保人」是指要保單位；本契約所稱之「團體」是指具有5人以上且非以購買保險而組織之團體；第23條關於契約之續保，「要保人」得在保險契約屆滿日的2週前通知本公司續保，經雙方議定續保條件後，續保的始期以原契約屆滿日之翌日零時為準（見原審卷㈣第22-26頁）。再李林英花之系爭團保卡注意事項第9記載：「本專案主被保險人需為財團法人厚德文教基金會之學員」（見原審卷㈣第46頁）。由上可知，系爭團保要保人僅限於5人以上單位團體，個人不得為系爭團保要保人。且若契約期滿後，欲續保，僅原要保人之單位團體可以申請續保，亦非個人可以續保。

３、故此，雖李林英花參加之系爭團保，有效期間至96年4月8日止，但厚德文教基金會已於95年12月10日終止系爭團保契約且不再續約，李林英花與被上訴人間之保險契約應於96年4月8日終止。依系爭團保契約第2條、第23條之規定，李林英花無從以個人名義申請續保，亦無從將系爭團保變更為個人保險，更無法命被上訴人自行以信用卡自動扣繳方式扣繳保險費，延續原先系爭團保之效力。上訴人此部分主張，與系爭團保之契約條文未合，自不可採。

（二）兩造間有無於96年3月25日合意變更為個人保險契約且繼續有效？

１、李合堯主張於96年3月25日（見原審補卷㈢第35頁）、96年4月9日（見原審卷㈣第143頁背面）、96年4月25日（見原審補字卷㈢第127、原審卷㈣第140頁）、99年10月18日（原審卷㈣第84頁）、99年10月21日（見原審卷㈣第157頁）申請之保險契約為有效云云。惟查：李林英花之系爭團保契約保單號碼為GC90RE2082，有保險卡1紙附卷可查（見原審卷㈣第47頁），李合堯於上開時地之申請書為「保險契約內容變更申請書」，保單號碼為「GC90RE2082」，要保人為「李合堯」（見上述卷頁）。足見，李合堯所主張者乃是系爭團保欲申請變更要保人為李合堯個人保險並陸續加保各種保險。惟前已述及，依被上訴人系爭團保契約第2、23條之規定，團保契約不能變更為個人保險契約，故被上訴人無從同意變更為個人保險且繼續存在，李合堯上開主張自不可採。

２、又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，此民事訴訟法第277條定有明文。李合堯主張96年4月23日以李林英花為要保人，自己為被保險人投保金彩306增額終身壽險契約為有效成立云云（即所謂Ｂ契約保單）。經查，李合堯對此雖提出已填載完畢之要保書（見原審卷㈣第173、174頁）為證，惟被上訴人否認同意核保。揆諸首揭條文之規定，李合堯應對於被上訴人「已同意核保」有利於己之事實負舉證責任。李合堯自認自己①沒有保險單，也沒有保險契約書正本；②96年3月25日未曾繳納保費（均見本院卷第193頁）。本院審酌依目前社會保險實務，保險契約成立生效後，保險公司會向保戶收取保費，並寄發保險單及保險契約書正本予保戶。然李合堯主張保險契約成立生效，但對於保費、保險單及保險契約書均付之闕如，實難認李合堯對上開有利於己之事實已盡舉證義務，故其主張應不可採。

六、至於李合堯抗辯雖伊自96年3月25日後從未繳納保險費，但伊於96年3月12日申請理賠，被上訴人應將該次申請之保險金自動抵扣96年3月25日以後之保險契約保費云云，被上訴人否認曾收受理賠申請。經查，系爭團保契約給付項目分為3項：①身故保險金或喪葬費用保險金、完全殘廢保險金；

②住院日額保險金；③定期防癌保險，此有保單及契約書附卷可查（見原審卷㈣第22-43頁）。足見，李林英花需有上開保險事故發生時，被上訴人始有給付保險金之義務。惟綜觀卷內資料，上訴人並無法舉證證明當時李林英花有保險事故發生，以及曾申請理賠之事實。故此，被上訴人無給付李林英花保險金之義務，更無從由保險金抵扣積欠之保險費，上訴人此部份主張不可採。

七、綜上所述，李林英花之系爭團保契約業已於96年4月28日終止，而李林英花係於100年1月15日發生車禍意外，非屬保險期間發生之保險事故，被上訴人自無庸理賠，故李林英花依保險契約、消保法第51條之規定，請求被上訴人給付如聲明所示之金額，為無理由，應駁回之。另李合堯所主張由系爭團保變更個人保險（即所謂A保單契約）及金彩306增額終身壽險契約（即所謂Ｂ契約保單），亦均不成立生效，被上訴人自無理賠之義務，則李合堯依保險契約、民法第184條、第195條及第179條之規定，請求上開聲明之給付，亦無理由，均應駁回之。

八、末上訴人於103年9月24日本於被上訴人侵占上訴人李合堯之薪資之侵權行為為由，追加訴之聲明為：被上訴人應給付李合堯每月5萬元及利息，本息總金額可抵銷A、B保單積欠之保費，A、B保單詳如後述）（見本院卷第237頁）云云。惟查，上訴人上開追加，係本院103年9月18日言詞辯論終結後（見本院卷第209-210頁）始提出，本院自無從為審理及辯論，自無審究之必要，末此敘明。

九、又本件待證事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於判決結果已不生影響，爰不一一詳為論述，附此敘明。

十、據上論結，上訴人之上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。

【附註】民事訴訟法第466條之1：

⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。

⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

民事訴訟法第466條之2第1項：上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。