最高行政法院(含改制前行政法院)94年度判字第00251號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　94年度判字第00251號

上訴人

甲○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

史 哲

上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國92年8月13日臺北高等行政法院91年度訴字第2467號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、本件彰化縣營造業職業工會被保險人即上訴人因左眼青光眼併視神經萎縮，於90年4月9日（被上訴人收文日期）申請殘廢給付，案經被上訴人審查，上訴人由群穎紙業股份有限公司於民國（下同）88年6月8日申報加保前，上訴人左眼殘廢程度已符合殘廢給付標準表第20項第9等級，而其於90年3月15日審定成殘時殘廢等級並未提高，與勞工保險條例第19條第1項規定不合，乃於90年5月24日以90保給字第6003826號書函核定不予殘廢給付，上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經以90年9月7日保監審字第2131號審定書駁回後，提起訴願，仍遭決定駁回，遂提起行政訴訟。

二、上訴人於原審起訴主張：按⑴勞委會81年3月16日臺81勞保1字第07297號函，農保轉勞保原帶之病有給。⑵勞委會81年7月1日臺81勞保3字第18706號函，公保轉勞保原帶之病有給。⑶勞委會81年10月16日臺81勞保3字第35087號函，私校保轉勞保原帶之病有給。⑷勞委會82年6月8日臺82勞保3字第29095號函，軍保轉勞保原帶之病有給。上訴人於78年10月2日加入農民健康保險，於85年5月13日因左眼視力模糊，至南星醫院就診，經醫師診斷為疑似視網膜病變，於該院就診治療兩次，有南星醫院診斷書可資證明。87年8月7日退出農保後，於87年10月13日再因左眼眼疾至秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）初診，並持續接受治療，88年6月8日由群穎紙業股份有限公司申報加入勞工保險。上訴人左眼疾病經持續治療仍無法好轉，於90年3月15日經秀傳醫院醫師診斷左眼青光眼併視神經萎縮，矯正後視力小於0.01，審定殘廢治療終止，並出具勞工保險殘廢診斷書。上訴人左眼疾病係於農民健康保險有效期間發生，於轉入勞工保險後，因原疾病所導致之殘廢，依行政院勞工委員會81年3月16號臺81勞保1字第07297號函釋意旨，得請領保險給付，另查農民健康保險被保險人洪鑾女士由勞工保險轉投農民健康保險前已有殘廢得理賠，基於法律平等原則，上訴人由農民健康保險轉投勞工保險前已有殘廢亦當予以理賠。再依秀傳醫院90年3月15日出具之勞工保險殘廢診斷書殘廢詳況欄所載上訴人左眼視力：未矯正前無光感，矯正後小於0.01，後於90年6月14日補具普通診斷書時左眼視力已無光感，短短3個月的時間視力由小於0.01轉為無光感，足見上訴人認殘日之視力小於0.01，其殘廢程度應較符合行政院勞工委員會88年12月3日臺88勞保3字第0051954號函釋有關勞工保險殘廢給付標準表目視力障害「失明」之定義，應屬勞工保險條例第53條附表之殘廢給付標準表「眼障害」系列第19障害項目規定之第8殘廢等級，給付標準360日，而非被上訴人認定第20項第9等級殘廢。又被上訴人於90年4月9日收到上訴人申請書，依勞工保險條例施行細則第57條之規定，應於90年4月19日發給殘廢給付，然被上訴人認事用法違誤致延遲給付，應加計自90年4月20日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息，此有臺灣臺北地方法院87年度保險簡上字第4號判決可資參照，請將原處分、原審定及訴願決定撤銷等語。

三、被上訴人則以：按勞工保險條例第19條第1項、行政院勞工委員會77年4月14日臺77勞保2字第6530號及89年7月4日臺89勞保2字第27791號函釋、勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「眼障害」系列第19障害項目、第20障害項目及同表附註1之規定，上訴人於90年4月9日向被上訴人申請殘廢給付，經被上訴人於90年4月19日函詢秀傳醫院查調上訴人之病歷資料，據該醫院於90年5月14日以90明秀醫字第900982號函覆內容，被上訴人遂以上訴人於88年6月8日始由群穎紙業股份有限公司申報加保，上訴人所患係屬加保前發生事故導致之殘廢，且90年3月15日審定殘廢時之左眼殘廢程度小於0.01，殘廢程度雖有加重，惟等級未提高，仍屬第20項第9等級，遂核定所請不予給付，依法並無不合。又農民健康保險與勞工保險雖同屬社會保險體系，然兩者不僅被保險人之對象範圍不同，其規範之意旨亦有異，則上訴人以農民身分為被保險人資格加入農民健康保險，於該加保期間發生之事故，應依農民健康保險之相關規定申請給付，不得謂該加保期間發生之事故，亦等同於勞工保險期間發生之事故。又上訴人所舉行政院勞工委員會81年3月16日函釋係針對醫療給付所作之函釋，與本件案情不同，上訴人援引作為本件符合請領要件之規定，顯有誤解等語，資為答辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：農民健康保險與勞工保險雖同屬社會保險體系之一環，然兩者不僅被保險人之對象範圍不同，其規範之意旨亦不相同，則上訴人以農民身分為被保險人資格加入農民健康保險，該加保期間發生之事故，亦應依農民健康保險之規定申請給付，不得謂該加保期間發生之事故，亦等同於勞工保險期間發生之事故，此揆諸行政院勞工委員會77年4月14日臺77勞保2字第6530號及89年7月4日臺89勞保2字第27791號函釋規定益明。又上訴人所舉行政院勞工委員會81年3月16日函釋係針對醫療給付所作之函釋，與本件案情不同，上訴人援引作為本件符合請領要件之規定，顯有誤解。依勞工保險條例殘廢給付標準表視力障害附註1規定，「視力」之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力為準。又依行政院勞工委員會77年4月14日臺77勞保2字第6530號函釋，被保險人請領保險給付時，須以於保險效力開始後停止前發生之保險事故為限，而勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。被上訴人於90年4月19日函詢秀傳醫院查調上訴人之病歷資料，據該醫院90年5月14日90明秀醫字第900982號函覆略以，上訴人於87年10月13日至該醫院初診時，左眼視力僅手動10公分無法矯正，住院治療後於87年11月30日門診時左眼裸視0.02，矯正後0.05，88年4月15日接受左眼白內障手術後，視力於88年5月17日穩定，當時左眼視力0.04無法矯正，後因玻璃體出血，於88年5月31日視力降至僅辨眼前指數20公分，經治療後，於88年6月7日門診左眼視力為0.02，被上訴人遂以上訴人於88年6月8日始由群穎紙業股份有限公司申報加保，上訴人所患係屬加保前發生事故導致之殘廢，且90年3月15日審定成殘時，左眼未矯正之視力為無光感，矯正後之視力為小於0.01，則上訴人所患依前揭殘廢給付標準表視力障害之規定，殘廢程度雖有加重，惟等級未提高，仍屬第20項第9等級，遂核定所請不予給付，依法並無不合。被上訴人於90年5月24日以90保給字第6003826號書函核定不予殘廢給付之處分，暨監理會於90年9月7日以保監審字第2131號審定書審定申請審議駁回，亦無違誤，因將訴願決定、原核定即原處分予以維持，駁回上訴人之訴。

五、上訴意旨略以：（一）按⑴勞委會81年3月16日臺81勞保1字第07297號函，農保轉勞保原帶之病有給。⑵勞委會81年7月1日臺81勞保3字第18706號函，公保轉勞保原帶之病有給。

⑶勞委會81年10月16日臺81勞保3字第35087號函，私校保轉勞保原帶之病有給。⑷勞委會82年6月8日臺82勞保3字第29095號函，軍保轉勞保原帶之病有給。又「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束」、「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」行政程序法第4條及第6條分別定有明文。因此，相同殘廢給付案例，皆經保險人自設或特約醫院之醫師，根據勞工保險殘廢給付標準表系列附註之規定，綜合審定其給付等級，理應一體援引適用，以示公允。本件上訴人左眼疾病係於農保有效期間發生，於轉入農民健康保險後，因原疾病所導致之殘廢，依前揭行政院勞工委員會相關函釋，應得請領保險給付，惟原判決竟以上訴人所舉行政院勞工委員會之函釋係針對醫療給付所作之函釋，與本件案情不同，而駁回上訴人之請求，顯然違反行政程序法第6條禁止差別待遇、同法第8條誠實信用及憲法上之平等原則，而有行政訴訟法第243條判決不適用法規之違誤。（二）按勞工保險條例施行細則第77條及第78條之規定，勞工保險主管機關認殘廢給付之申請固須以症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態為要件，惟永久殘廢或永不能復原，須經全民健康保險特約醫院或診所診斷，並發給診斷證明書，以利被保險人為殘廢給付之申請。是倘被保險人所就醫之全民健康保險特約醫院或診所遲不就被保險人身體遺存之障害診斷為永久殘廢或永不能復原，尚不能認被保險人已處於得請求殘廢給付之狀態。雖上訴人曾於78年10月2日加入農民健康保險，於85年5月13日因左眼視力模糊，至南星醫院就診，經醫師診斷為疑似視網膜病變，於該醫院就診兩次，有南星醫院診斷書可資證明，惟並無證據證明該醫院已「診斷」其為永久殘廢，否則何以上訴人嗣後陸續至該醫院及秀傳醫院接受治療達10次之多。而上訴人左眼疾病經持續治療仍無法好轉，於90年3月15日經秀傳醫院醫師診斷左眼青光眼併視神經萎縮，矯正後視力小於0.01，始審定殘廢治療終止，並出具勞工保險殘廢診斷書，在此之前，未經任何醫院診斷視力為永久殘廢，是上訴人經審定成殘日為90年3月15日，自得依殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助，原審對上開確切之證據棄而未審，亦不說明何以不採之理由，顯有行政訴訟法第243條判決不適用法規及判決不備理由之違法等語。

六、本院按：勞工保險條例係為保障勞工生活，促進社會安定而制定（本條例第1條）；保險種類依本條例第2條規定分為普通事故保險（分生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡七種給付）及職業災害保險（分傷病、醫療、殘廢及死亡四種給付）；主管機關在中央為行政院勞工委員會，在直轄市為直轄市政府（本條例第4條）；被保險人為勞工；保險給付依本條例第19條第1項規定「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」而農民健康保險條例係為維護農民健康，增進農民福利，促進社會安定而制定（本條例第1條）；保險事故分為生育、傷害、疾病、殘廢及死亡五種，並分別給與生育給付、醫療給付、殘廢給付及喪葬津貼（本條例第2條）；主管機關在中央為內政部，在直轄市為直轄市政府，在縣（市）為縣（市）政府（本條例第3條）；被保險人為農民；保險給付於本條例第16條規定「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」由上兩條例立法目的、保險種類（事故）、主管機關及被保險人等規定觀之，勞工保險條例與農民健康保險條例雖同屬社會保險體系之一環，然兩者規範之目的、保險項目、主管機關及被保險人均不相同，各有其損益平衡之原則與危險分散、納費互助之精算基礎，是發生保險事故請領保險給付，自應各以其保險有效期間發生保險事故者為前提；亦即以農民身分為被保險人資格加入農民健康保險，該加保期間發生之事故，應依農民健康保險之規定申請給付，不得謂該加保期間發生之事故，亦等同於勞工保險期間發生之事故，而得依據勞工保險條例之規定請領保險給付。行政院勞工委員會77年4月14日臺77勞保2字第6530號及89年7月4日臺89勞保2字第27791號依序函釋「被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生保險事故者為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」「按勞工保險條例第十九條第一項規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定請領保險給付。查農、公、軍保被保險人於農、公、軍保有效期間罹患傷害或疾病，嗣後參加勞保因同一傷病而致殘廢或死亡，係屬勞工保險效力開始前同一傷病所導致之殘廢或死亡，不得請領殘廢或死亡給付」等語，符合勞工保險條例規定意旨，自得適用。本件原判決以，被上訴人於90年4月19日函詢秀傳醫院查調上訴人之病歷資料，據該醫院90年5月14日90明秀醫字第90982號函覆略以：上訴人於87年10月13日至該醫院初診時，左眼視力僅手動10公分無法矯正，住院治療後於87年11月30日門診時左眼裸視0.02，矯正後0.05，88年4月15日接受左眼白內障手術後，視力於88年5月17日穩定，當時左眼視力0.04無法矯正，後因玻璃體出血，於88年5月31日視力降至僅辨眼前指數20公分，經治療後，於88年6月7日門診左眼視力為0.02，被上訴人乃以上訴人於88年6月8日始由群穎紙業股份有限公司申報加保，上訴人所患係屬加保前發生事故導致之殘廢，且90年3月15日審定成殘時，左眼未矯正之視力為無光感，矯正後之視力為小於0.01，則上訴人所患依殘廢給付標準表視力障害之規定，殘廢程度雖有加重，惟等級未提高，仍屬第20項第9等級，遂核定所請不予給付，並無不合等情，因適用勞工保險條例第19條第1項及前揭行政院勞工委員會77年4月14日臺77勞保2字第6530號及89年7月4日臺89勞保2字第27791號函釋規定，將訴願決定、監理會審定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴，揆諸上述說明，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，以其左眼疾病係於農民健康保險期間發生，於轉入勞工保險後，因原疾病所導致之殘廢，經審定成殘日期為90年3月15日等情，並引用前舉行政院勞工委員會函與行政程序法規定，指摘原判決違反禁止差別待遇、誠實信用暨憲法平等原則及判決不備理由之違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。

第三庭審判長法 官　廖　政　雄

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異