最高行政法院(含改制前行政法院)96年度裁字第02703號

最　高　行　政　法　院　裁　定

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度裁字第02703號

上訴人

甲○○

訴訟代理人

乙○○

被上訴人

中央健康保險局臺北分局

代表人

蔡淑鈴

上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國95年6月15日臺北高等行政法院94年度訴字第19號判決，提起上訴，本院裁定如下：

主文

理由

一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有第243條第2項所列各款情形之一者，其判決當然違背法令。又提起上訴，應以上訴狀表明上訴理由並應添具關於上訴理由之必要證據，復為同法第244條第1項第4款及第2項所明定。準此，當事人提起上訴，如以原審判決有行政訴訟法第243條第1項不適用法規或適用法規不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；如以原審判決有第243條第2項所列各款情形之當然違背法令為理由時，其上訴狀應揭示合於該款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者，顯與上開法條規定之情形不相合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。

二、上訴意旨略謂：㈠被上訴人在審核每一件健保給付及用藥申請案件時應以提供被保險人足以回復健康為目標之最佳治療方法為前提。被上訴人即應依個案狀況選擇治療風險較低且預後評估較好之治療方法，始合乎全民健康保險法第1條「為增進全體國民健康，以提供醫療服務」之立法目的，縱然被上訴人在對醫療院、所為醫療服務費用之支付上有立法之授權而有一定之裁量權限，惟其在行使該權限時，仍應符合前述之立法精神。㈡全民健保所為者乃提供「醫療服務」，而醫療服務所追尋之目標即為使病患恢復健康而得以延續性命，是故選擇承受最少痛苦與危及生命風險最低之治療方式乃提供醫療服務者所能給予病患完善醫療之所在。本件用藥為臺大醫院所申請，該院為最好的教學醫學中心，當不致發生所謂「在人性上，一定選擇最昂貴之治療方式，而此種結果，將使健保給付無限制的擴大，直至崩潰為止之情形」。是本件原審在量情度理上未衡酌個案差異情形及全民健保保險法所具有「醫療供給者」之特性，片面採納被上訴人一般泛泛之抗辯，顯與一般對醫界現況認知之「經驗法則」有違。㈢原判決援引司法院釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書，並參照學者通說見解，以所謂「判斷餘地」之概念為論據，駁回上訴人之請求，惟上述論點之適用仍應考量法規所授予裁量權限及行政機關所為之裁量是否合於法規之目的性。查全民健康保儉藥價基準，其中第2章之貳、不予支付之藥品第4點例外規定所稱「特殊病例得以個案向保儉人申請事前審查，並經核准後支付」。查其立法目的，即是考量病患個別之特殊體質，如以一般常用之治療方法，恐有致命之風險，或預後狀況不佳致影響其健康等情形，故而例外予以准許，並在預防主治醫師不當使用實驗性藥品，破壞藥品管制機制並從中取得不當利益，所以設計事前審查機制以防弊瑞。因此，如個案之主治醫師沒有上述不當情形且病患具有上述風險存在時，被上訴人即應准許，不得以任何其他理由加以拒絕，如此始合乎該例外規定之目的性。又「全民健康保險藥品給付規定」9．抗癌瘤藥物Antine oplastics9.21.有關rituximab注射劑（如Mabthera之適應症規定：「限用於復發或對化學療效有抗性之低惡度B細胞非何杰全氏淋巴瘤。併用CHOP或其他化學療法用於CD20抗原陽性之B瀰漫性大細胞非何杰全氏淋巴瘤之60歲以上病患（93.1.1增列）。經事前審查核准後使用」，亦是考量60歲以上病患之體質特殊，如依一般治療方法，恐有致命之風險，或預後狀況不佳致影響其健康等情形，益証被上訴人在就特殊病例之個案審查時，即應考量個案之體質特殊，如依一般治療方法，恐有致命之風險，或預後狀況不佳致影響其健康等倩形，始合於上開規定之「目的性」。而本件確已符合上開基準第4點例外規定之「特殊病例」要件，但原審僅就上訴人之年齡做形式判斷，且認為上訴人之陳述有所矛盾，並以雙方醫師之審查，認意見屬仁智之見，而依「判斷餘地」之一般法律原則要件作為論斷基礎，全然未審酌被上訴人在審查本件系爭用藥時是否符合於上開規定之「目的性」，故原審判決亦有違反行政法上之一般法律原則之違誤。又判斷餘地之適用，如行政機關之判斷有恣意濫用之情事，亦應承認法院得例外加以審查，本件被上訴人之醫院見解充滿教示、專斷，全然置看診醫師之意見如無物，且依一般經驗法則，在治療之需要層次而言，主治醫師對病患身體狀況之了解程度，絕對遠勝只看書面之審查醫師，原審未酌量上情，即認本件有「判斷餘地」之適用，亦容有疑義。又原審審理時上訴人曾多次要求被上訴人舉證證明其治療方法用在與上訴人相同症狀個案之治療效果，被上訴人非但未就此部分舉證，甚至還陳述過去並無此類個案，足見被上訴人就系爭爭點未善盡舉證責任，而原審率以「判斷餘地」之理由駁回上訴人之請求，故原判決有違反證據法則之情事，至為顯然。㈣上訴人身體所患並非僅有單純之何杰金氏淋巴瘤，尚合併有其他重症，而被上訴人之審查醫師所提文獻只是單純之何杰金氏淋巴瘤之治療個案，而上訴人之主治醫師所採用之治療方式恢復效果良好已是有充分證據，被上訴人一再以不同於本件之個案及其未參與上訴人治療之審查個人之主觀意見詭辯，混淆司法審查之視聽，原審未予詳查，於認事用法顯有瑕疵。況「鑑定」是由與雙方當事人無任何關係之第三公證人士所為之專業判斷，而被上訴人之審查醫師所為之審查根本不符合法律上鑑定之情形。㈤被上訴人於95年3月1日已開放系爭用藥之適用範圍，足見本件並非不符系爭規定之目的性，益證被上訴人係受本件爭訟影響而開放適用之措施。準此，如以聲請司法院大法官解釋之個案尚且可以依解釋之意旨聲請再審為例，本件仍在行政救濟中處分尚未確定，卻無法因此獲得救濟，實無法令上訴人心服。

三、本件上訴人對於高等行政法院判決上訴，雖以該判決有違反證據法則、經驗法則及行政法上一般法律原則等違背法令為由，惟核其上訴理由狀所載內容，對於原判決認定被上訴人就是否支付系爭Anti-CD20藥品，有法定事前審查權並享有判斷餘地乙節，究係違背何項法令，並未為具體之指摘，僅陳述其個人主觀之意見，及就原審取捨證據、認定事實之職權行使指摘其為不當，並就原審已論斷者，泛言未論斷，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當及合於行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首揭說明，應認其上訴為不合法。

四、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

第二庭審判長法 官　鄭　淑　貞

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異