最高行政法院(含改制前行政法院)99年度裁字第2679號

最　高　行　政　法　院　裁　定

99年度裁字第2679號

上訴人

甲○○○○○○○

被上訴人

行政院衛生署中央健康保險局(原中央健康保險局)

代表人

乙○○

送達代收人

丙○○

昌街17號7樓

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國98年4月20日臺北高等行政法院97年度簡字第682號判決，提起上訴，本院裁定如下：

主文

理由

一、按「（第1項）對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。（第2項）前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。」「對簡易訴訟事件之判決提起上訴，應於上訴理由中具體表明該訴訟事件所涉及之原則性法律見解。」行政訴訟法第235條及第244條第3項分別定有明文。所謂訴訟事件涉及之法律見解具有原則性，係指該事件所涉及之法律問題意義重大，而有加以闡釋之必要情形而言，例如第一審判決對於行政命令是否牴觸法律所為之判斷，或就同類事件所表示之法律見解，與其他高等行政法院或最高行政法院所表示之見解牴觸等情形屬之。如其未屬第一審判決對於行政命令是否牴觸法律所為之判斷，或就同類事件所表示之法律見解，與其他高等行政法院或最高行政法院所表示之見解牴觸，或其他所涉及之法律問題意義重大，而有加以闡釋之必要情形者，即不能以適用簡易程序之第一審判決所涉及之法律見解具有原則性，而要求許可上訴。

二、上訴人為全民健康保險特約醫事服務機構，其所申報民國95年7月、8月及10月份門診送核費用，經被上訴人初審審查認為：(一)上訴人對95年7月5日就診病患鍾春雲所開立「Nofl-agma」（化炎膠囊50公絲，藥品代號Z000000000），屬對病患無積極療效之藥品，乃不予給付；另對95年7月11日就診病患吳得稱所開立「Halcion」（酣樂欣錠0.25公絲，藥品代號Z000000000），依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材），且申報藥量過多，不符醫學常規、一般醫理或慣用通則，乃不予支付，以上兩者核減點數95點，回推後為2589點；(二)上訴人對95年7月31日至95年8月1日間就診病患何芊慧所施行「皮面創傷換藥」（項目代號48018C）、「手術、創傷處置及換藥」（項目代號48011C）、「淺部創傷處理」（項目代號48001C），依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項（門、急、住診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材），乃不予支付，核減點數1986點，回推後為26469點；(三)上訴人對95年10月23日就診病患葉鳳嬰所開立「enzdase」（先泰腸溶膜衣錠10公絲，藥品代號Z000000000），屬對病患無積極療效之藥品，乃不予給付，核減點數15點，回推後為352點；(四)上訴人對95年1月9日至95年8月18日間就診病患簡朝浪所開立「Lisim Tablets 250MG」不予支付，核減點數12600點。上訴人不服，提出申復，經被上訴人審查後除以96年6月4日健保北費二字第096518497號函補付何芊慧部分新臺幣606元外，其餘4人部分分別以96年5月28日健保北費二字第0965117528號函、96年10月9日健保北費二字第0965132586號函、96年9月19日健保北費二字第0965126977號函核定不予補付（以上4函合稱為系爭函文）。上訴人仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會分別以97年1月18日健爭審字第0970005110號、97年5月16日健爭審字第0970007484號及97年5月16日健爭審字第0970007470號審定書予以駁回，上訴人仍未甘服，提起訴願，遭決定不受理，遂提起本件行政訴訟。

三、本件上訴人對於原判決上訴，主張：(一)酵素類型之化痰藥係被上訴人核准使用，且係全臺大小醫療院所每天都在使用之藥，被上訴人一方面以「依據病歷記載及病況，尚不須用到酵素類型製藥」，一方面又認對病況無積極療效，理由顯相矛盾，而原審對此顯無足夠的推論演繹能力，且未依職權調查證據。(二)對於相同的疾病，本有不同的治療方式，不能僅以「判斷餘地」即認定被上訴人之審核醫師看法不須任何證據，完全免除舉證責任，也不應將其意見認為係唯一正確。況上訴人無法調閱其他醫療院所之資料，所有證據資料均由被上訴人掌控，不應將舉證責任由上訴人負擔。(三)上訴人使用Halcion之劑量符合常用藥品手冊說明之標準，也有不同病患使用相同劑量，而經被上訴人審核通過，可見不同的審核醫師有不同的審核標準，被上訴人顯違平等原則。

(四)上訴人已提示病患之就診單及受傷照片供核得證該病患之傷口顯係燙傷，且被上訴人於醫療給付門診診療費用申復清單亦同意補付48001C申報，而被上訴人明知病患為燙傷，卻仍維持較低之支付項目來支付醫療費用，係明顯錯誤，原審應依職權命患者出庭作證，若其無法證明患者非燙傷，原判決亦已達明顯錯誤之程度。(五)專業醫師應知道長期口服抗黴菌藥品，對某些患者之肝功能須追蹤檢查，然此於全民健康保險藥品使用規定中隻字未提，此顯示被上訴人所聘請之專業醫師怠忽職守，未嚴謹修訂藥品使用規定。(六)被上訴人雖得採取抽樣方式進行專業審查，然查每月只要有申報金額較高的案件都會被抽中，且被上訴人進而將所有抽樣母群體當作是高額案件，其顯違反隨機抽樣之原則，原審未依職權調查了解，顯有違誤。又現今電腦運行速度快速，亦不應繼續使用隨機抽樣，否則將枉顧醫療院所之權益，有失平等原則等語，為其論據。

四、本院查：

(一)按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」全民健康保險法第51條第1項、第52條分別定有明文。另國家對人民自由權利之限制，應以法律定之且不得逾越必要程度，憲法第23條固定有明文。但法律內容不能鉅細靡遺，一律加以規定，其屬細節性、技術性之事項，法律自得授權主管機關以命令定之，俾利法律之實施。行政院衛生署為執行全民健康保險法有關保險醫事服務機構醫療服務之審查事務，乃依據全民健康保險法第52條之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可援引適用之。其中全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。……

四、治療內容與保險支付標準規定不符。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條第1項及第2項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

(二)原判決駁回上訴人之訴，其理由略以：

1.經查：(1)病患鍾春雲（就醫日期：95年7月5日）初審核減理由為：「322A（對病患無積極療效之藥品）」；申復不予補付理由為：「依據病歷記載及病況，尚不須用到酵素類型製劑。」爭議審議駁回理由為：「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。」

(2)病患吳得稱（就醫日期：95年7月11日）初審核減理由為：「202A（不足以支持實施本項治療）與332A（藥量過多，不符醫學常規，一般醫理或慣用通則）」；申復不予補付理由為：「依據病歷記載及病況Halcion以1#H.S.為宜，失眠原因很多，不一定須藥物治療，長期服用，其高劑量非但無益且不被推薦。」爭議審議駁回理由為：「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。」(3)病患何芊慧（就醫日期：95年7月31日至95年8月1日）初審核減理由為：「202A（不足以支持實施本項治療），改以48011C給付」；申復補付及不予補付理由為：「同意補付，48001C申報（按指不足以支持實施48018C*2，本項處置改以48001C*2，另依全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項貳、各科審查注意事項三、外科審查注意事項（二）傷口之處置、換藥之審查原則第5點規定：『門診病患實施燒傷處置、換藥……一般診所第一、二次以48001C項申報，第三次以48013C項申報為原則，如須延長應詳加說明。』）」爭議審議駁回理由為：「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。」

(4)病患葉鳳嬰（就醫日期：95年10月23日）初審核減理由為：「322A（對病患無積極療效之藥品）」；申復亦不同意給付，同樣理由。爭議審議駁回理由為：「依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。」(5)病患簡朝浪95年度抗黴菌劑使用數量偏高個案申復不予補付理由：「1.患者若是頑固體癬或其他頑固癬，在外用藥的治療無效下，是可以口服抗黴菌藥品，何況長期時間口服抗黴菌藥品，對某些患者之肝功能應該要追蹤，而該患者自始也無追蹤其肝功能。2.再怎麼頑固的癬，也不像灰指甲難治療，而灰指甲要口服也只有12週共84顆，但該病患治療15週共210顆，灰指甲不易治療，也不過共服84顆，難道頑固癬一直半年一年都未癒，也還要繼續口服下去嗎？何況口服灰指甲藥品，於服用一段時日後，藥效可維持數月，也就是該藥理作用，才會讓頑固的灰指甲只口服12星期。因為藥效還存在，醫師應了解藥品作用之原理，而非患者還沒好就一直口服下去，如此來，很多灰指甲於口服12週後，指甲還未完全長出來，為何只能服用12週共84顆藥粒。再頑固的癬也不比灰指甲難治療，而該患者已是口服210顆藥丸。3.依健保藥品給付規定，口服灰指甲不能再併用其他同類藥品。4.依病歷看不出患者是否頑固癬，而患者一求診醫師就同時投予外用及口服抗黴菌藥，依其病歷記載看不出是否為頑固癬。」爭議審議駁回理由為：「一、依據『全民健康保險藥品給付規定』抗黴菌劑10.6.4.2之規定『其他頑固性體癬、股癬、頭癬病例使用，每日一次，最長使用2週，治療期間不得併用其他同類藥品。』二、經查該病人連續使用Lisim已32週且併用其他同類藥品。三、另膚色異常並不表示一定是黴菌感染，且變色糠疹之治療並非以恢復膚色為目標，也非口服抗黴菌藥物之充分條件，非必要時，口服及外用抗黴菌藥物無需併用。四、綜上，無法顯示需給付所請費用之正當理由，應予駁回。」以上有相關卷證資料附卷可稽。被上訴人在辦理上訴人申報之醫療服務案件時，其委請之審查醫師等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，均屬一致，且各自詳述其認定之依據，未與上訴人之相關病歷資料相違悖，自難謂不合。上訴人申報之系爭醫療服務案件，因有治療與病情診斷不符、治療內容與保險支付標準規定不符、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定等情形，經被上訴人所委請之審查醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等為專業性、經驗性之判斷在案。上訴人雖就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被上訴人所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，法院自應予以尊重。

2.至對病患何芊慧部分，固然依據上訴人所提示「放寬適用表別」顯示，關於皮面創傷處理（火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之處理及換藥）皮面創傷換藥（火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之換藥）亦即，基層院所亦得為之。然依其診療項目及支付點數表顯示，其支付點數係依照創傷種類及創傷體表面積以編號區隔之，若創傷種類及創傷體表面積不同，即不得以相同支付點數視之。本件既經被上訴人所委請之審查醫師依據上訴人所提示之相關病歷資料等，認定不足以支持上訴人實施編號48018C（皮面創傷換藥：火、燙、電、凍、藥品燒灼傷及燒膿瘍之換藥－體表面積<10BSA(相當半肢面積)）之燙傷處理，而應改以48001C（即淺部創傷處理－傷口長5公分以下者。附註：1.切傷、刺傷、割傷或挫滅傷之複診患者依48011C-48013C申報。2.含縫合、接紮、擴創處理。）處置，上訴人雖提示病患之就診單及受傷之照片供核，然仍不能明確證明確實係燙傷，而非一般挫滅傷，自難認被上訴人所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，上訴人主張即非可採。另本件係有全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條所規定之事由，亦即上訴人申報醫療服務案件，經專業審查有治療與病情診斷不符、治療內容與保險支付標準規定不符、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定等情形，與全民健康保險法第39條所規定不屬給付範圍之情形有別。又由於辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，保險人得採抽樣方式進行專業審查，其中抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條第1項及第2項所明定。從而，被上訴人專業審查後，認定上開醫療服務案件有治療與病情診斷不符等情形，乃依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定，核定不予支付前揭不當部分之服務，經核尚無不合，乃判決駁回上訴人之請求。

(三)本院經核上訴意旨，無非係對原判決事實認定所不採之理由再行爭執，或以其個人主觀之法律見解，就原審取捨證據、認定事實、適用法律之職權行使，指摘其為不當，並無涉法律見解具有原則上之重要情事，有由本院統一法律上意見或確認其意見之必要情形。上訴人提起上訴，不合首揭規定，不應許可，其上訴難謂合法，應予駁回。

五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

最高行政法院第五庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異