臺北高等行政法院判決

　104年6月18日辯論終結

原告

王祝君即華君藥局

訴訟代理人

呂理胡 律師

訴訟代理人

唐永洪 律師

複代理人

呂浩瑋 律師

被告

衛生福利部中央健康保險署

代表人

黃三桂（署長）住同上

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、事實概要：原告主張其於民國97年4 月3 日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），約定由原告辦理「保險對象持被告特約醫院、診所交付之處分箋至原告調劑，原告應依藥事專業知識悉心調劑後，交付藥品並予適切之用藥指導」事項後，被告應給付原告因此所申報之保險藥事費用；然經原告申報費用後，被告未依約給付99年7 月、8 月之保險藥事費用計新臺幣（下同）1,743,885 元，爰本於公法上不當得利法律關係，向臺灣臺北地方法院民事庭（下稱臺北地院）提起訴，經臺北地院以103 年度訴字第3079號裁定移送本院。

貳、本件原告主張：

一、緣原告與被告前身中央健康保險局（原證一）於97年4 月3日簽訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）（原證二），雙方約定由原告辦理「保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方笑至乙方調劑，乙方應依藥事專業知識悉心調劑後，交付藥品並予適切之用藥指導。」事項，並約定由被告按原告申報之保險藥事費用給付原告，惟查被告未依約給付契約期間99年7 、8 月份之保險藥事費用，分別為99年7 月905,920 元、99年8 月，共計1,743,885 元，此有查詢每月筆數費用明細可證（原證三），原告前已將上開金額向被告申報，有101 年10月13日函可參（原證四），應符合契約約定；若認原告申報未符約定，併以此狀向被告申報上開費用。

二、本件無需提起審議：

（一）司法院釋字第533 號，僅說明保險醫事服務機構與中央健康保險局問之合約具有行政契約之性質，若締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，應循行政訴訟途徑尋求救濟，該釋字解釋文及理由書內容並未要求全民健康保險特約醫事服務機構合約若生履約爭議需先提請審議。

（二）全民健康保險法第6 條規定條於100 年1 月26日始修正規定「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。」於此之前，並未規定應先申請審議。另參101 年11月6 日修正前之全民健康保險爭議事項審議辦法第2 條第2 項規定「保險醫事服務機構對保險人就醫療費用事項及特約管理事項所為之核定案件（下稱醫療費用案件及特約管理案件）發生爭議時，得經雙方約定，先依本辦法規定申請審議。」可知，至少於100 年1 月26日全民健康保險法第6條規定修正公布施行前，就履約爭議事項得申請審議，而非應先申請審議。又本件係發生於99年7 、8 月間，依前開行為當時之規定，兩造間契約並未約定應先申請審議，是以本件訴訟之提起，不以先申請審議為必要。

三、依行政程序法131 條，本件消滅時效為10年：

（一）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第6 條第1項規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予支付。」（該辦法於91年3 月22日修正發布全文，該條項規定並未修正，101 年12月24日修正刪除），該規定經司法院大法官會議釋字第723 號解釋文及理由書以「有違法律保留原則，侵害人民之財產權，與憲法第15條及第23條規定之意旨不符，應不予適用。」「消滅時效制度之目的在於尊重既存之事實狀態，及維持法律秩序之安定，與公益有闕，且與人民權利義務有重大關係，不論其係公法上或私法上之請求權消滅時效，均須逕由法律明定，自不得授權行政機關衡情以命令訂定或由行政機關依職權以命令訂之，始符憲法第23條法律保留原則之意旨。…是系爭規定就醫療服務點數之申報，逕以命令規定公法上請求權之消滅時效期間，增加法律所無之限制，有違法律保留原則，侵害人民之財產權，與憲法第15條及第23條規定之意豈不符，應不予適用。」為由，宣告違憲而無效。

（二）被告拒絕給付原告申報之保險藥事費用之理由即為原告申報超過全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第6條第1 項二年消滅時效之規定，今該規定既已宣告違憲無效，則本件時效應回歸99年7 、8 月當時之行政程序法第131 條第l 項規定「…於請求權人為人民時，除法律另有規定外，因十年間不行使而消滅。」即原告請求既在十年消滅時效期間內，被告自無再以時效抗辯拒絕給付之理。

（三）被告主張102 年1 月1 日施行之全民健康保險法第62條第2 項規定「前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。」及最高行政法院101 年判字第310 號判決意旨，而認本件消滅時效應自102年1 月1 日起算6 個月。惟查，前開規定並無溯及既往之規定，且基於憲法第15條及第23條對人民財產權之保障及信賴保護原則，本件時效應適用行政程序法第131 條第1項十年之規定，而非102 年1 月1 日施行之全民健康保險法第62條第2 項之六個月。又被告所舉最高行政法院101年判字第310 號判決，其情形與本件並不相同（1 ）前者係行政程序法第131 條施行前，就公法上請求權並無時效規定，故而類推適用民法時效之規定；然後者係已有法律明文規定之時效。（2 ）前者政府機關對人民之請求；後者係人民對政府機關之請求。是二案件之時空背景、條件均不相同，尚不得逕將該案見解援用於本案中等情。並聲明求為判決：１、被告應給付原告1,743,885 元，即自101 年10月14日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。２、訴訟費用由被告負擔。

參、被告則以：

一、本件原告誤向臺灣臺北地方法院提起民事給付訴訟部分，雖已由該院移轉鈞院審理，但依現行全民健康保險法第6 條第1 項規定：「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。」及全民健康保險爭議事項審議辦法第2 條第2 項規定：「保險醫事服務機構對於保險人核定全民健康保險醫療費用案件有爭議時，得依本辦法規定申請醫療費用案件之審議。」可見就被告所核定之全民健康保險醫療費用案件有爭議時，必須先提起爭議審議，此為提起訴願或行政訴訟之前置程序，故原告起訴並不適法，特先敘明。至於原告表示行為發生之99年7 、8 月間並無此規定，而主張本件無需先提請審議，並無理由；因為本件原告係在103 年7 月29日始提出爭執，依程序從新之法理，自應適用現行有效之法令。

二、其次，本件原告所爭執之99年7 月、8 月醫療費用，依兩造合約第1 條之規定，應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（簡稱修正前之「醫療服務審查辦法」）辦理全民健康保險醫療業務（詳原證一）；而修正前之「醫療服務審查辦法」第5 條、第6 條第1 項分別規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附前條第一項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月五日及二十日前檢送醫療服務點數申報總表。」「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予支付。」（詳被告所提附件二）可知系爭醫療費用最遲應於101 年8 月20日及同年9 月20日前完成申報，否則被告應不予支付。雖然上述醫療服務審查辦法第6 條第1 項規定業遭司法院大法官會議釋字第723 號解釋認為與憲法第15條及第23條規定之意旨不符，應不予適用，但該號解釋公布於103 年7 月25日（詳附件七），然系爭醫療費用早已在101 年8 月20日及同年9 月20日時效完成，而本件又非該號解釋之原因案件，故本件系爭醫療費用之公法上之請求權，業因時效完成而當然消滅，不因該號解釋之作成而受影響。再者，前述修正前之「醫療服務審查辦法」，係受當時全民健康保險法第52條授權而制定，故為行政程序法第131 條所指「除法律另有規定外」之情形，因此，兩造有關醫療服務費用之給付，自無適用行政程序法規定之餘地。

三、另依兩造所訂系爭合約第10條第1 項規定：「甲乙雙方關於本保險藥事費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」而上述「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」已於101 年12月24日修正發布全文，其名稱改為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，惟無論修正前後之醫療服務審查辦法第10條第1 項或修正前之全民健康保險法第52條或修正後之全民健康保險法第63條第3 項規定，均賦予被告得對醫事服務機構申報之醫療費用進行審查之權限，故醫事服務機構並非於申報時即取得醫療費用債權，而係被告核定後始取得，且對核定不符，始得依序提起爭議審議、行政給付訴訟，且未經點值結算前，所得請求者為「點」而非「元」；就此部分，被告除提出修正前後之全民健康保險法及修正前後之醫療服務審查辦法全文外，並已提出藥局為原告之行政給付訴訟判決書乙份，請鈞院卓參（詳附件二至六）。

四、又本件原告根本未曾向被告申請其主張之99年7 、8 月份之保險藥事費用，其所提出之原證三，應該是原告自己之電腦畫面，此由其中有所謂之「自費件數」及「欠卡金額」可知。至於原告起訴狀表示「若認原告申報未符約定，併以此狀向被告申報上開費用」云云，除明顯與兩造所訂系爭合約第10條所規定之檢具書表不符外，亦與現行醫療服務審查辦法第3 條第1 項規定：「保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。」不符，被告根本無從進行審查，故被告除否認原告所稱「前已將上開金額向被告申報」外，亦否認原告已以起訴狀完成申報。至於原告104 年6 月1 日準備狀表示「另觀被告自行提出之行政補充答辯狀附件10第3 、5 頁亦載明附99年7 、8 月醫療費用申請光碟，均足徵原告已完成99年7 、8 月健保藥費申請」實屬謬誤，因為被告提出附件十係為證明原告已經提出爭議審議，故提出「衛生福利部全民健康保險爭議審議會104 年4月21日衛部爭字第1043460444號函」為證，至於該函之附件係原告104 年4 月20日之申請書，原告自己104 年4 月20日始製作之爭議審議申請書，豈能證明其已完成申請99年7 、8月健保藥費申請。

五、至於原告所補提之原證四即被告101 年10月30日健保北字第1011621581號函（被告民事答辯狀中編為被證五），原告並未敘明其主張，但該函係為回復原告101 年10月13日函（被告民事答辯狀中編為被證四）。而原告101 年10月13日函已經表明「請求接受補申報99年7 月及99年8 月之健保藥費申請」，可知原告並未完成申報。至於被告101 年10月30日健保北字第1011621581號函，係告知原告「99年7 、8 月份醫療費用，最遲申報期限為101 年8 月20日及9 月20日，　貴藥局於101 年9 月24日方來電要求本局受理旨揭案件，已逾二年申報期限，爰本局無法受理。」及「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）第十七條第二項：若甲方發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。其意旨係乙方申請之藥事費用經甲方審查有短報或漏報者，應通知乙方。」而本件原告確實逾期未為申報，故被告當然不容其在期限經過後申報，又因為未曾申報，被告當然無從審查而知悉其有短報或漏報之情形，況其亦非被告之義務。

六、另原告主張所謂之不當得利法律關係，表示被告「受有免付保險藥事費用之利益」，亦無理由；按被告係依時效規定拒絕給付，豈能謂無法律上原因。更何況原告藥局屬於實施總額預算部門，而屬於該部門之當季醫療費用總額已經確定，且已依修正前醫療服務審查辦法第10條之1 規定，於當季結束後第三個月月底前結算完畢，並完成追扣或補付。故就被告而言，根本無所謂之免付利益存在；反而被告如於結算後補付原告逾期申報之費用，方受有額外之損失，對此，原告顯然有所誤會。況就全民健康保險制度而言，保險人、被保險人及醫事服務機構屬於三方法律關係，故兩造間雖然有系爭合約法律關係存在，但原告調劑，係基於其與被保險人間之醫療關係，故二者並非同一原因事實，且損益之間亦不具有因果關係等語，資為抗辯。並聲明求為判決：１、駁回原告之訴。２、訴訟費用由被告負擔。

肆、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出兩造所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（地院卷第9 至14頁）、行政院衛生署中央健康保險局101 年10月30日健保北字第1011621581號函（本院卷第29至30頁）為證，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造之爭點厥為：本件原告起訴向被告請求給付保險藥事費用1,743,885 元，有無理由？

伍、本院之判斷：

甲、程序方面：本件無需提起審議：

一、按100 年1 月26日修正之全民健康保險法第6 條固規定「本保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。」，但同法第104 條規定：「本法施行日期，由行政院定之。」，而行政院101年5 月21日行政院院臺衛字第1010024941號令發布第27、28、35條條文定自101 年7 月1 日施行，101 年10月9 日行政院院臺衛字第1010144186號令發布除已施行之條文外，定自102 年1 月1 日施行。可知100 年1 月26日始修正之全民健康保險法第6 條係自102 年1 月1 日施行。本件被告101 年10月30日健保北字第1011621581號函告知原告「99年7 、8月份醫療費用，最遲申報期限為101 年8 月20日及9 月20日，貴藥局於101 年9 月24日方來電要求本局受理旨揭案件，已逾二年申報期限，爰本局無法受理。」，被告已核定不予給付，但斯時100 年1 月26日修正之全民健康保險法第6 條尚未施行，參諸101 年11月6 日修正前之全民健康保險爭議事項審議辦法第2 條第2 項規定「保險醫事服務機構對保險人就醫療費用事項及特約管理事項所為之核定案件發生爭議時，得經雙方約定，先依本辦法規定申請審議。」，而兩造間契約並未約定應先申請審議，是以本件原告提起行政訴訟，不以先申請審議為必要。

二、被告雖主張本件原告係在103 年7 月25日始提出爭執，依程序從新之法理，自應適用現行有效之法令云云。但101年11月6 日修正發布之全民健康保險爭議事項審議辦法第4 條（102年1月1日施行）規定：「申請人申請審議，應於保險人核定通知文件達到之次日起六十日內，填具全民健康保險爭議審議申請書（以下稱申請書），向全民健康保險爭議審議會（以下稱爭審會）提起之。」，第18條規定：「權益案件有下列各款情形之一者，應為不受理之審定：……二、申請審議逾法定期間。」，而本件被告於10 1年10月30日已以健保北字第1011621581號函核定不予給付，若適用「審議先行」之新制，原告申請審議之期間於101 年12月30日已經屆滿，斯時101 年11月6 日修正發布之全民健康保險爭議事項審議辦法第4 條（102 年1 月1 日施行）尚未施行，且亦未規定「施行前已經保險人核定之案件，若有爭議，必須自施行起（102 年１月1 日）起60日內提起審議」，是於101 年11月6 日修正發布之全民健康保險爭議事項審議辦法施行（102 年1 月1 日）前已經保險人核定且未約定必須先經審議之案件，若有爭議，自勿庸經審議即可提起行政訴訟。至最高行政法院101 年判字第310 號判決說明者係「舊案件已有時效規定，只是原應適用之較長時效，嗣另立法律而為較短時效之特別規定時，該較短時效之法律雖無溯及既往之規定，仍應自該法律施行之日起，適用較短時效」（詳後），乃「從長到短」，與本件原非必經審議先行之案件，嗣立法改為必須審議先行（從無到有）之情形，尚屬有間，被告主張尚不足採，合先敘明。

乙、實體方面：本件請求權時效已經完成：

一、原告雖主張全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第6 條第1 項關於二年消滅時效之規定，已被宣告違憲而無效，則本件時效應回歸99年7 、8 月當時之行政程序法第131條第l 項規定之十年，至102 年1 月1 日施行之全民健康保險法第62條第2 項所規定六個月時效，並無溯及既往之規定，於本件無適用餘地云云。

二、惟按「確定終局判決所適用之法律或命令，經司法院大法官依當事人之聲請解釋為牴觸憲法者，其聲請人亦得提起再審之訴。」行政訴訟法第273 條第2 項定有明文，是經宣告抵觸憲法之命令（行政規則），於宣告違憲前已經法院適用該命令（行政規則）而判決確定者，僅聲請釋憲之聲請人可就該確定判決主張再審，其他適用違憲命令（行政規則）之確定判決效力仍予維持。易言之，過去已經適用該違憲命令（行政規則）之既成法律狀態，除釋憲聲請人外，並不因違憲宣告而予推翻。本件全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第6 條第1 項關於二年消滅時效之規定，為行政程序法有關時效之特別規定，應優先於行政程序法而適用，其雖於103 年7 月25日被大法官會議釋字第723 號解釋宣告違憲，但被告101 年10月30日健保北字第1011621581號函，就系爭99年7 、8 月間發生之請求權，已適用前揭違憲之行政規則而核定不受理，原告既非大法官會議釋字第723 號解釋之聲請人，尚不得於該大法官會議公布後主張推翻過去既成之法律狀態，原告主張應適用行政程序法之時效規定云云，尚不足採。

三、又「行政程序法係於90年1 月1 日施行，是行政程序法第131 條關於公法上請求權5 年之時效期間規定，就於82年間本於行政契約約定成立之請求權，應無適用之餘地；而就此類之公法上請求權，因當時相關法律並無時效之規定，故依其性質係應類推適用民法第125 條關於一般請求權15年之時效期間規定。此類推適用之時效期間，若自行政程序法施行日起算，其殘餘期間較行政程序法第131 條第1 項所定5 年時效期間為長者，參諸民法總則施行法第18條規定意旨，即應自行政程序法施行日起，適用行政程序法第131 條第1 項關於5 年時效期間之規定，俾得兼顧行政程序法規定時效期間為5 年之目的，以使法律秩序趨於一致。」最高行政法院101 年判字第310 號判決著有前例，本件縱認99年7 、8 月時系爭請求權並無時效之特別規定，而應適用行政程序法較長時效，但102 年1 月1 日施行之全民健康保險法第62條第2項已規定「前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。……」，已有較短時效立法之特別規定，參照最高行政法院101 年判字第310 號判決意旨，原所適用之行政程序法時效規定，應自全民健康保險法第62條於102 年1 月1 日施行日起，適用六個月時效，俾使法律秩序趨於一致。原告雖主張最高行政法院101 年判字第310 號判決係就「類推適用民法時效規定之政府機關對人民之請求權」為說明，然本件是行政程序法已有時效之明文規定，且係人民對政府機關之請求，與無前揭判決情形不同云云，惟前揭最高行政法院判決所說明者為「原應適用之較長時效，嗣已另立法律而為較短時效之特別規定時，該較短時效之法律雖無溯及既往之規定，仍應自該法律施行之日起，適用較短時效，俾使法律秩序趨於一致」，至於較長時效來自於法律之直接適用或類推適用？抑或是人民對政府之請求權，解釋上均無不同，是系爭公法上請求權應自全民健康保險法第62條第2 項102 年1 月1 日施行日起算六個月，即於102 年6 月30日時效完成而消滅，原告於103 年7 月29日始提起民事起訴狀（見該起訴狀日期戳），自非法之所允，原告主張應適用行政程序法之時效規定云云，尚不足採。

丙、綜上，系爭請求權已經時效完成，原告訴請給付藥費1,743,885 元及法定利息，為無理由，應予駁回。至原告是否已完成系爭健保藥費之申請程序？及本件請求權來自系爭合約之約定，被告不履行系爭合約時，原告得否以公法上不當得利作為請求權基礎？及兩造其餘攻擊防禦方法，均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第三庭