臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十年度訴字第六七二六號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十年度訴字第六七二六號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英(總經理訴訟代理人 乙○○

　　　　　　　　丙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十月九日台九十

勞訴字第○○一二二八四號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：原告係維康企業股份有限公司之被保險人，因罹患腦中風併右側肢體無力，於民國八十九年十一月十三日檢據申請殘廢給付。經被告審查，以其已於八十九年四月三十日退職退保並已領取九個月老年給付，且於八十九年十月二十日治療終止審定成殘，係屬保險效力終止後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項規定，乃於八十九年十一月二十七日以八九保給字第六○七五四九一號函核定否准所請。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：訴願決定、審定處分及原處分均撤銷。被告應改依勞工保險條例第五十三條規定，核付原告勞保殘廢給付。

㈡被告聲明：如主文所示。

三、兩造爭點：本件原告治療終止審定成殘日係在保險效力終止即八十九年四月三十日之前或之後？原告已於八十九年四月三十日退職退保並領取老年給付，是否仍得請領殘廢給付？

㈠原告主張：

⒈本件所須審認者，為原告於八十九年四月二十一日（勞工保險殘廢診斷書第十七欄治療終止或治療一年以上審定為永久不能復原日期）是否已構成勞工保險條例第五十三條所規定之「治療終止」，如為肯定，則原告確已符合「殘廢給付」之請領要件。

⑴按勞工保險條例施行細則第七十七條規定「‧‧‧所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」，從該定義來看，其重點係在強調「症狀固定」與「不能期待其治療效果之狀態」，至「是否再行治療」並不影響治療終止之認定。姑不論此係施行細則，其本質為法規命令，要不能限制人民之權利，否則依行政程序法第一百五十八條規定，其規定無效自屬當然。本件原告檢具之殘廢診斷書第二十欄「殘廢部位與程度之詳細圖解說明」所載「右側肢體無力，右手功能喪失，必須使用拐杖行走，日常生活必須他人協助，無工作能力」，另該診斷書第二十三欄「前項殘廢有無好轉可能」亦為醫師明確勾選為「無」，也就是全民健康保險特約醫院之專科醫師已依據其醫學專業、原告病況並斟酌法律規定專業診斷原告於八十九年四月二十一日確確實實已構成治療終止之法定要件，原告之症狀已固定，爾後雖再行門診治療仍不能期待其治療效果。

⑵且原告自八十九年四月二十一日審定成殘日期迄今已近一年又九個月，身體之狀況一直如診斷書所載，「右側肢體無力，右手功能喪失」之情形未有任何改善之跡象，即使其後雖有陸續之門診治療，（有時僅為醫師口頭問診，並未進行任何器械或人工技術之治療性醫療行為；有時，則由醫師開具醫藥，進行維持性治療）但始終並無任何改善之治療效果可言，可見「右側肢體無力、右手功能喪失」之殘且廢的症狀已經在八十九年四月二十一日「固定」，被告堅持不承認原告之症狀已在八十九年四月二十一日固定，徒顯其無常識而已，其僅依據殘廢診斷書第十二欄之記載，即閉門造車率爾認定原告尚未治療終止，而未能依勞工保險條例第二十八條之規定向特約醫療院所調查原告與保險有關之文件，或依勞工保險條例第五十六條之規定另行指定醫院或醫師對原告進行複檢，也有違行政程序法第九條、第三十六條及第四十三條所揭櫫之「有利不利注意」原則。

⑶至被告認為原告審定成殘後仍有持續門診治療而主張治療顯未終止，係明顯曲解勞工保險條例施行細則第七十七條有關治療終止之本意。

⒉訴願決定理由略謂「‧‧‧惟查訴願人雖於八十九年四月二十一日治療終止且審定殘廢，惟其門診診療至八十九年十二月二十日止，有財團法人新光吳火獅紀念醫院八十九年十月二十日勞工保險殘廢診斷書影本附原處分卷可稽，是其審定殘廢後仍有持續治療之事實，故其審定殘廢當時治療顯未終止‧‧‧」，惟查，本件實有就「治療終止」予以探究之必要。

⑴按一般所謂之「治療」，解釋上通常固指「經合格醫師診斷運用人工技術、器械、藥物對病患遂行挽回病症或維持不使惡化之行為」，「中風後續之門診」當可認為係屬於「治療」手段之一種；惟是否即可因此而當然地推論「中風後續門診即未治療終止」，恐存有疑問與謬誤。

⑵從功能取向之觀點而言，當人體之器官、系統等功能狀況因病變而產生治療需求時，應施以治療，所生者為醫療給付之問題；而當病變程度一旦嚴重化至器官、系統功能遭致不可挽回之毀損時，此時，即產生「殘廢」及其給付之問題。治療之結果本不一定可挽回病症而免於殘廢；殘廢後，亦絕對不代表已無施以治療手段之必要，蓋此時，病患就損害而無法矯治之器官、系統部分言，雖已無再予治療而使其回復功能或減輕殘廢程度之可能與實益，但是因殘廢而致生或帶來之異常或病變，仍可能進一步或繼續危害患者之健康，此時為維持病患之生命計，當然仍有予以治療之必要。

⑶因此，為達合理判斷是否構成殘廢之目的而使用之「治療終止」概念，從目的解釋之角度應係指「對遭致病變之器官、系統，所為具挽回其功能使不致毀損之特定目的而施以之「治療行為」而言，此亦即為勞工保險條例施行細則第七十七條針對治療終止所為定義之真意，其定義之重點乃在「症狀固定」及「再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」，至「是否再行治療」則非所論。

⑷基上所述，本件就中樞神經功能的毀損，在依醫學上專業或經驗法則判斷下已無回復可能之情形下，被告逕以「維持生命或其他必要照顧」之「治療」行為仍在進行為由，即認治療未終止，不合殘廢，不只與「治療終止」及「殘廢」之本意相違，且實已喪失社會保險之意旨而有違法律制定之本旨。

⑸退萬步而言，如被告所為之主張為有理，勞工保險之被保險人如已殘廢但仍繼續治療，則依被告之見解，即不符合「治療終止」之定義，便不得申請殘廢給付，如此一來，能夠符合申請殘廢給付條件之被保險人恐將微乎其微。其次，自勞工保險開辦以來，對於所有申請殘廢給付者，被告是否於被保險人申請殘廢給付時，即一視同仁的嚴格把關，如有持續治療之事實，就予以拒絕，或對已領得殘廢給付者，即追蹤該被保險人是否有仍因該傷害或疾病而繼續治療之行為，果該被保險人確有繼續治療之行為時，則被告是否即依其主張追回該被保險人已領之殘廢給付？如果被告未追回，則其主張與實際作為恐有相互矛盾之嫌疑，且對原告之殘廢給付申請作出有違公平對待之行政處分，恐亦觸犯行政程序法第六條所規定「差別待遇禁止」之原則。

⒊另依勞工保險條例施行細則第七十八條之規定「請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日」，而內政部五十七年六月十一日台內社字第二七五○○二號函更指出「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過二年始向指定醫院發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。」因此，本件原告診斷書既已明確載明審定成殘日期為八十九年四月二十一日（即實際殘廢日期），則原告腦中風併右側肢體無力係屬「於保險效力開始後，停止前（八十九年四月三十日）發生之保險事故」，而非被告所稱係屬於保險效力終止後之事故，故原告於八十九年十一月十三日申請殘廢給付，完全符合勞工保險條例第三十條之規定「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」至被告以八十九年十月二十日為審定成殘日期，其目的不外乎為拒絕原告殘廢給付之申請而所為之誤導或移花接木之詞，蓋原告之診斷書已明明白白記載審定成殘日期為八十九年四月二十一日，八十九年十月二十日係該醫院出具診斷書之日期，而得申請殘廢給付之日係指「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日」或「實際殘廢之日」，而非全民健康保險特約醫療院所出具診斷書之日。復依保險法第五十四條第二項之規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」一般商業性保險之保險人如因保險契約之解釋而產生爭議時，保險人均會依有利於被保險人之原則來做解釋，何況是屬於社會保險性質之勞工保險。

⒋綜上所述，原告腦中風併右側肢體無力既經全民健康保險特約醫院診斷審定八十九年四月二十一日成殘且無好轉可能，則該殘廢保險事故係於「保險效力開始後，停止前」發生，並依法於法定期限內提出申請，被告竟違反勞工保險條例暨施行細則之規定不予殘廢給付。

㈡被告主張：

⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第十九條第一項、第五十三條及第五十八條第二項分別定有明文。次按「依本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。被保險人請求發給前項診斷之證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應於三日內發給之。」亦為勞工保險條例施行細則第七十七條、第七十八條所規定。

⒉查本件原告因罹患腦中風併右側肢體無力，於八十九年十一月十三日申請殘廢給付，並檢送財團法人新光吳火獅紀念醫院八十九年十月二十日出具之勞工保險殘廢診斷書為證，經被告審查，其已於八十九年四月三十日退職退保並已領取九個月老年給付在案，其於八十九年十月二十日治療終止審定成殘，係屬保險效力終止後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項規定，乃於八十九年十一月二十七日以八九保給字第六○七五四九一號函核定不予給付。

⒊原告所執之爭點，無非據其所提之財團法人新光吳火獅紀念醫院診斷證明書，其上註明八十九年四月二十一日即為醫院審定殘廢日，即為「治療終止」之日，被告應給付原告殘廢給付。惟查原告雖於八十九年四月二十一日治療終止且審定殘廢，惟其門診診療至八十九年十月二十日止，有財團法人新光吳火獅紀念醫院八十九年十月二十日勞工保險殘廢診斷書可稽，是其審定殘廢後仍有持續治療之事實，故其審定殘廢當時治療顯未終止；另縱使其八十九年十月二十日治療終止後審定成殘，亦因原告已於八十九年四月三十日退職退保並領取老年給付，而屬保險效力終止後之事故，被告核定其所請殘廢給付不予給付，並無違法。

⒋司法院釋字第三一○號解釋業已闡明被保險人請領老年給付者，不應重複請領傷病給付，則揆諸該號解釋之意旨並舉輕明重，被保險人請領老年給付者，自亦不得請領殘廢給付。

理由

一、按「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」勞工保險條例第二十一條之一訂有明文。

二、本件原告因罹患腦中風併右側肢體無力，於八十九年十一月十三日檢據申請殘廢給付，經被告審查，以其已於八十九年四月三十日退職退保並已領取九個月老年給付，其於八十九年十月二十日治療終止審定成殘，係屬保險效力終止後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項規定，乃於八十九年十一月二十七日以八九保給字第六０七五四九一號核定不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟，其主張略以：原告腦中風併右側肢體無力，既經全民健康保險特約醫院診斷審定八十九年四月二十一日成殘且無好轉可能，則該殘廢保險事故係於「保險效力開始後，停止前」發生，原告依法於法定期限內提出申請，被告不予殘廢給付，顯有未合云云。

三、查本件兩造之爭執點雖在於原告審定成殘日，為保險效力終止前之八十九年四月二十一日，抑或保險效力約止後之八十九年十月二十日，而訴願決定亦以原告係於八十九年十月二十日治療終止審定成殘，係屬保險效力終止後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項規定，而駁回原告之訴願。但查原告已於八十九年四月三十日退職退保並領取九個月老年給付在案，此為原告所不爭之事實，則原告縱於保險效力終止前之八十九年四月二十一日治療終止審定成殘，惟其既已選擇退職退保請領老年給付，依首揭規定，原告亦不能再請領殘廢給付。是本件被告核定原告所請殘廢給付不予給付，訴願決定予以維持，理由雖未盡相同，但結論均無不合。原告訴請撤銷及命被告應予殘廢給付，核無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第二庭