臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第一二三九號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第一二三九號

原告

佑民綜合醫院

即被選定人

代表人

甲○○

訴訟代理人

乙○○律師

複代理人

蘇弘志律師

被告

中央健康保險局

代表人

張鴻仁總經理

訴訟代理人

顧立雄律師

　　　　　　　　蔡馥如律師

　　　　　　　　陳鵬光律師

右當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：原告及如附表一所示之選定人三十四家醫療院所（醫院之代表人、所在地各如附表二提供醫院欄所示，又欄內記載為法定代理人者均更正為代表人），與被告訂定全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），被告應給付原告所提供被保險人之藥品費用。被告於民國（下同）八十九年三月四日以健保醫字八九○○五三五五號函（下稱被告八十九年三月四日函），檢送八十八年「藥品市場實際交易價格調查」申復結果明細表予中華民國醫院協會、中華民國私立醫療院所協會等單位，由各單位轉知各所屬會員（即原告），將自八十九年四月一日起，就全民健康保險（下稱健保）所給付之藥價依該調查結果為調整。導致原告自八十九年四月起向被告申請給付之藥價，遭被告核減，其數額詳如附表二所示，原告不服，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：被告應給付原告如附表二所示之金額，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

㈡被告聲明：如主文所示。

三、兩造之爭點：全民健康保險藥價基準（下稱藥價基準）之擬訂是否合於全民健康保險法（下稱健保法）第五十一條規定之由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂？其次在於以轉委任之方式訂定全民健康保險藥品支付價格調整作業要點（下稱藥價作業要點）其效力如何？

㈠原告主張之理由：

⒈程序部分：當事人本應為原告等三十五家醫療院所，為節省訴訟勞費，各醫院聲請選定原告為當事人。

⒉依據兩造所簽訂之健保合約，被告應給付原告所提供被保險人之藥品費用，該等藥品費用之支付基準，依據健保法第五十一條之規定，應由保險人（即被告）及保險醫事服務機構（即原告）共同擬訂，報請主管機關核定。

⒊然被告於八十九年三月四日以健保醫字八九○○五三五五號函（下稱被告八十九年三月四日函），檢送八十八年「藥品市場實際交易價格調查」申復結果明細表予中華民國醫院協會、中華民國私立醫療院所協會等單位，由各單位轉知各所屬會員（即原告），片面決定將自八十九年四月一日起，就健保所給付之藥價依該調查結果為調整，使原告自八十九年四月起向被告申請給付之藥價，遭被告核減，給付金額短少部分，明細如附表二所示。至八十九年十二月，被告通知原告若不依新標準申請費用，將全部不予給付，原告為顧及醫院經營，不得已因而自八十九年十二月以後以被告訂定之新標準申請費用。

⒋查兩造所簽訂之健保合約第一條第三項明文規定「在本合約有效期限內，依法令授權甲方（即被告）訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方（乙方即醫事機構）權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」然被告八十九年三月四日函卻表示其藥品支付價格將依其市場實際交易價格調查結果予以調整，顯然係片面變更雙方之權利義務內容，違反健保法第五十一條之規定及雙方契約之約定。被告片面之決定無拘束原告之效力，原告自八十九年四月至八十九年十一月間，向被告申請核給卻遭核減之藥價，被告仍應負給付之責。

⒌被告抗辯其所製作之八十八年「藥品市場實際交易價格調查」乃依據藥價作業要點辦理，而該要點係依藥價基準（八十八年三月三十日由行政院衛生署公告）之規定，由保險人（即被告）另訂，報請行政院衛生署核定，並於同年四月二十八日公告在案，故並無片面變更雙方之權利義務內容。惟查：

⑴依健保法第五十一條之規定，醫療費用支付標準及藥價基準，應由保險人（即被告）及保險醫事服務機構（即原告）共同擬訂，報請主管機關核定。然藥價基準第三條卻又轉授權保險人另訂藥價作業要點，該要點第四條逕行規定「參考藥品市場實際交易價格調查，調整藥品支付價格」，而藥品市場實際交易價格調查之方法亦由被告自行擬定，這其中的問題在於：健保法授權被告應與保險醫事服務機構共同擬定藥價基準，因此藥價基準在性質上屬法規命令，相對人得否在法律無轉委任之授權下，發布其他規章代替此一法規命令？對此，依據司法院釋字第五二四號解釋文及解釋理由書之意旨，在法律明確授權訂立法規命令之情形下，機關不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之規則為之替代；在法律並無轉委任之授權下，被授權機關亦不得轉授權其他機關發布相關規章，致逾越母法（即健保法）授權之範圍。換言之，健保法授權由保險醫事服務機構與被告共同擬訂藥價基準，但全民健康保險藥價基準，此一行政法規卻又片面規定由被告單方製定「藥價作業要點」，已超出健保法授權之範圍且違背健保法授權之目的，違反法律保留原則。

⑵此外，被告稱所有法令均邀請醫藥相關團體共同協商，然健保法係規定被告應與「保險醫事服務機構」共同擬定，非醫師公會、藥師公會或其他所謂相關團體，尤其是被告在進行所謂「藥品市場實際交易價格調查」時更應詢問保險醫事服務機構之意見，以查明藥品當時已成交之交易價格。又，被告稱「邀請協商」，然查其會議記錄，多是彙整意見再由被告擬定，根本不符合健保法所定「共同擬定」之意旨。被告如抗辯在擬定藥品價格時有「保險醫事服務機構」之意思參與，應負舉證責任。

⑶查原告因實際為保險醫事服務時必須使用藥品，先前曾購入各種藥品而支出之價格多數高於後來被告片面核定之新價格，顯然造成鉅大損害，原告事前卻未能參與擬定藥價以保障己身之權益，至少降低損害之額度，可謂不教而殺。從而，原告所屬中華民國醫院協會及中華民國私立醫療院所協會均曾陸續代原告發函予被告，表示異議，惟被告皆置之不理。

⒍綜上所陳，被告於八十九年三月四日逕行發函予各醫藥團體轉知原告等，表示其藥品支付價格將依其市場實際交易價格調查結果予以調整，違反健保法第五十一條之規定及雙方契約之約定，其所根據之行政法令並非合法，被告應依原價格給付原告，彰彰甚明。

⒎本件兩造基本之法律關係既是健保合約之行政契約，則兩造之權利義務自以簽約當時，既已存在之「藥品支付價格」為該契約有效之補充內容。被告主張其得依八十九年三月四日函所謂「八十八年藥品市場實際交易價格調查」，而變更藥品支付價格，則被告自應提出該新藥品支付價格係經兩造協商訂定之有效約定程序，否則自無拘束原告之理：

⑴自健保法第五十一條而言：

①健保法第五十一條將醫療費用支付標準及藥價基準之共同擬定等同訂之，則藥價基準之擬定程序，自應與醫療費用支付標準相同。查醫療費用支付標準之訂定及修正，向來由被告與原告（區分為醫學中心、區域醫院、地區醫院三級）授權之協商代表共同協商，雙方達成共識部分，直接由被告送請行政院衛生署核定實施，如有分歧，則由被告檢送甲乙兩案並陳，由行政院衛生署擇案核定實施，實施至今，向無爭議。

②反觀藥價基準之調整，係由被告自行邀集行政院經建會等二十多無關兩造權利義務之單位共同參與諮詢，爾後由被告自行訂定，該諮詢並非兩造之協商，其涵蓋面並未及於各級醫院，且並未如醫療費用支付標準係以原告授權代表為對象。試問，以被告自行邀請之所謂未經授權醫院代表，豈能稱之為「兩造」協商乎？而藥品支付價格，更以「全民健康保險藥品支付價格之調整，應依『全民健康保險藥品支付價格』規定辦理，該要點由保險人另訂，報請主管機關核定公告」為據，由被告單方訂定之，其流程與前揭「醫療費用支付標準」完全不同。該等程序及相關法規命令顯然違背健保法第五十一條規定之旨：Ａ藥價基準，被告目前將健保藥品種類、藥品市場調查及藥品支付價格等皆列入，故以牽涉甚廣為由，擴大諮詢對象，此固然不為過，然被告之各方諮詢，僅是其與原告協商之依據，要不能以各方諮詢而取代契約主體間之協商義務，此違法一也。Ｂ非兩造協商之藥價基準第一章總則第三點規定「全民健康保險藥品支付價格之調整，應依『全民健康保險藥品支付價格調整作業要點』規定辦理，該要點由保險人另訂，報請主管機關核定公告」，所謂保險人另訂，並不表示被告得捨棄健保法第五十一條之共同協商訂之旨，其漏未規定協商程序，即係違反母法精神，此其二也。Ｃ是被告依據違法無效之藥價作業要點，單方面調整藥品支付標準，自屬無效。

⑵自兩造契約第一條第三項約定而言：退而言之，縱認藥價基準、藥價作業要點等行政規章均合法有效，則被告變更藥價支付標準亦僅是其行政契約之單方意思表示，並不當然拘束原告，蓋藥價支付價格乃兩造間最主要權利義務之一，依契約第一條第三項約定「在本合約有效期限內，依法令授權甲方（即被告）訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方（乙方即醫事機構）權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」，被告仍須履行修正變更之協商程序，否則自非有效之行政契約內容，不得拘束原告。

⒏原告請求之依據：被告係逐批公告藥價支付之標準，原告係依當時歷次公告之藥價與被告簽約，本件八十九年四月起之變動為被告首次擅行修正變更，被告請求之差額，即為依據變動前藥價之原契約內容為據，被告單方變動行為乃違約行為，實無拘束原告之效力，是原告之主張為有理由。

㈡被告主張之理由：

⒈按健保法第五十一條規定，醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。

⒉自健保開辦以來，被告召開協商訂定或修正藥價基準相關事宜會議，均依上述規定，邀請醫界參與討論，並將多次溝通協商訂定之「全民健康保險藥價基準（草案）」，於八十八年三月五日以健保醫字第八八○○六四二一號函陳報行政院衛生署，並奉該署八十八年三月三十日衛署健保字第八八○一○七三○號公告在案，目前被告均依該原則核定健保藥品支付價格，並將核定之價格公布於被告全球資訊網上（網址：http//www.nhi.gov.tw）。

⒊為使健保藥品支付價格趨近於市場實際販售價，減少藥價差，使藥價更為合理，被告於八十八年一月二十日邀請醫、藥相關團體共同協商訂定「全民健康保險藥價調查計畫（草案）」，並依藥價基準規定，將上述草案於八十八年四月十二日以健保醫字第八八○○六五三○號函，併藥價作業要點陳報行政院衛生署核定，並奉該署於八十八年四月二十八日以衛署健保字第八八○二一八六六號公告在案。

⒋被告八十八年實施之藥價調整案，均依前述藥價作業要點規定辦理，並非修訂藥價基準，因此程序上毋需與醫事服務機構協商。

⒌經查，於八十九年四月一日新藥價生效前，被告曾於八十八年十二月二日健保醫字第八八○○七七三○號函通知，新藥價將自八十九年一月一日起生效實施；惟為顧及醫療院所藥品庫存及廠商合約問題，於八十八年十二月二十四日健保醫字第八八○四二三一○號函通知，延至八十九年四月一日起實施。被告並將新藥價置於被告全球資訊網站上，供民眾查詢。

⒍且查，原告係於八十九年三月十五日與被告簽訂健保合約，在簽訂合約之前，原告即已知八十九年四月一日將進行之藥價調整。倘原告不同意本藥價調整作業，即可不與被告簽約。原告明知藥價調整在先，簽訂合約在後，由此可知，原告已瞭解同意八十九年四月一日生效之藥價調整。

⒎被告依其與醫事服務機構協商訂立之藥價基準調整藥價，並無任何不當：查健保法第五十一條第一項規定「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」惟全台之醫事服務機構數量高達數萬家，倘被告一一與各醫事服務機構協商藥價基準，則健保勢必無法推行。經查全國各醫事服務機構分別組成中華民國醫師公會全國聯合會、中華民國醫院協會、中華民國私立醫療院所協會、中華民國教會醫療院所協會等團體，而自健保開辦以來，舉凡藥價基準之增訂或修正，被告皆與各醫事服務機構組成之上開團體進行協商，另參酌健保合約第一條第三項規定「在本合約有效期限內，依法令授權甲方訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」，是被告方與中華民國醫師公會全國聯合會、中華民國醫院協會、中華民國私立醫療院所協會、中華民國教會醫療院所協會等各醫事務服務機構所組成之團體，共同研商藥價基準之內容，並按研商之內容擬定藥價基準，於八十八年三月三十日報由行政院衛生署公告，八十八年四月一日起實施。次查藥價基準第一章第三條規定「全民健康保險藥品支付價格之調整，依全民健康保險藥品支付價格調整作業要點規定辦理，該要點由保險人另訂，報請主管機關核定公告。」是被告與各醫事服務機構所組成之團體協商擬訂藥價基準後，本無再與之協商訂立藥價作業要點之必要，惟為對醫事服務機構表示尊重，被告於訂立上開作業要點前，仍再與各醫事服務機構所組成之團體進行協商，方報請行政院衛生署核定。依藥價基準及上開作業要點之規定，各品項藥品價額之調整方式與調整幅度須按一定之方法，經一定之市場調查，再按特定之公式計算之，被告按藥價基準及作業要點之規定進行市場調查，計算各品項藥品價額之調整幅度，以調整各品項藥品之價額，並無不當之處。依健保合約第一條、第十五條之規定，藥價基準及藥價作業要點皆屬合約之一部，是被告及原告自有按此調查、計算後所調整之各品項藥品價額履行之義務。

⒏司法院釋字第五二四號解釋於本件並無適用： 查行政程序法第一百三十五條規定「公法上法律關係得以契約設定、變更或消滅之。」由於被告與原告間乃公法上之行政契約關係，是依上開規定，被告與醫事服務機構應以行政契約約定彼此間之權利義務關係，而藥價之給付屬十分重要之契約要素，是行政契約中自應對藥價之給付等情詳加規定。惟藥品種類繁多且其給價方式亦不相同，被告在事實上顯無法與原告一一就不同品項之藥品協商藥價並載於健保合約，是有必要擬定一定之準則以規範藥價之給付等事宜，而規範此等藥價給付事宜之藥價基準，其性質自屬被告與醫事服務機構間關於藥價給付之約定，此應屬行政契約而非法規命令，另被告依藥價基準之授權而訂立之藥價作業要點，其性質自亦相同。經查司法院釋字第五二四號解釋係闡述法規命令若涉及被告與被保險人間之權利義務關係應恪遵法律保留原則等情，此觀司法院釋字第五二四號解釋「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章」即明，而如上所述，藥價基準及藥價作業要點乃被告與醫事服務機構間關於藥價給付之約定，其性質應屬行政契約而非法規命令，是應無上開解釋之適用，更遑論本件爭議乃原告（即醫事服務機構）與被告間之醫事服務合約爭議，與上開解釋係針對強制性社會保險所為之解釋二者前提事實完全不同。

⒐原告已默示同意被告所為之藥價調整： 查關於健保藥價調整乙事，被告原於八十八年十月二十八日以健保醫字第八八○○七五六四號函通知原告將於八十八年十二月一日起調整藥價，惟由於時間緊迫，作業不及，因此被告於八十八年十二月二日再以健保醫字第八八○○七七三○號函通知原告藥價調整之時間改自八十九年一月一日起生效。不過由於自八十九年一月一日起調整藥價將會造成藥商庫存，以及醫療院所與藥商合約發生爭議等問題，是被告再分別於八十八年十二月二十四日及八十九年一月五日，以健保醫字第八八○四二三一○號函及健保桃醫字第八八○六八四六七號函通知原告上開藥價調整延自八十九年四月一日生效，原告並得自被告設置於全球資訊網之網站中得知藥價調整之情況。經查原告係於八十九年三月十五日與被告訂立合約，在原告與被告訂立醫事服務合約之前，原告已知悉八十九年四月一日起將進行藥價調整，倘原告不同意被告對藥價所為之調整，原告於八十九年三月即可不與被告簽約。惟原告明知藥價調整之情事，仍與被告訂立醫事服務合約，由此可知，原告已默示同意被告對藥價所為之調整。至於原告提出中華民國醫院協會等代原告所為之原證三、四號函，表示原告曾反對被告調整藥價云云，惟上開函文係於八十八年九、十月間發出，而原告係於八十九年三月十五日始與被告訂立合約，上開函文自不能用以否定之後原告已明知藥價將調整，卻仍同意簽約之事實。另原告與被告訂立合約後，中華民國醫院協會等代原告所為之原證五、六號函，雖表明反對被告調整藥價之意思，但原告已與被告訂約在先，嗣後若再反覆，自非合於誠信原則。

⒑原告與被告簽訂健保合約，被告依約以藥價基準及藥價作業要點為依據，計算原告因保險醫療服務所支出之藥價，自屬有據：原告與被告間訂有健保合約，依合約第十五條約定「甲（即被告）乙（即原告）雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。」是雙方當事人合意被告應給付原告之保險醫療費用，係按中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定計算，據此，上開中央衛生主管機關核定之支付標準、藥價基準等規定，即成為系爭合約內容之一部，被告及原告皆受其拘束。被告依藥價基準及藥價作業要點之規定，調查該年度藥品市場實際交易價格並據以調整計付原告之各項藥品價額，自屬有據。

⒒藥價基準與藥價作業要點之訂定程序，完全合於健保法第五十一條之規定：

⑴中華民國醫院協會等團體得代表原告與被告共同協商訂立藥價基準與作業要點：

①八十九年四月一日前之藥價，乃被告依據藥價基準之規定於八十八年十月十九日所公告，原告既然依據被告前依藥價基準所公告之藥價為請求，即表示原告對於藥價基準之訂立並無爭議，且藥價基準乃被告與中華民國醫院協會等團體共同擬定，原告之請求足堪認定其亦認為中華民國醫院協會等團體得代表原告與被告協商擬定藥價基準。再藥價基準既然明訂由被告另行訂立作業要點，則被告與中華民國醫院協會等團體共同協商後訂立此作業要點，自亦無任何不當。

②次查中華民國醫院協會章程第四條規定「本會之任務如下：．．．關於醫療保險及醫院共同權益之維護及促進事項。關於醫院與社會及各級主管機構之關係促進事項。(下略)」，是該協會對於其會員之醫療保險及共同權益事項有維護及促進之責，而查原告乃中華民國醫院協會之會員，藥價基準與作業要點既涉及醫事服務機構之共同權益之維護及促進，則被告與中華民國醫院協會協商藥價基準與作業要點，自無任何不當。

⑵藥價基準與藥價作業要點之訂立，已完全落實全民健康保險法第五十一條保障醫事服務機構參與及表達意見機會等目的：查被告與全國各醫事服務機構分別訂立合約，而藥價之訂定與醫事服務機構是有相當之利害關係，是縱如原告之主張，藥價基準之性質乃法規命令，應使醫事服務機構具有參與藥價基準之訂立並表達意見之機會，然全國之醫事服務機構高達數萬間，被告事實上根本不可能與全國數萬家之醫事服務機構協商，否則，只要有一家醫事服務機構反對甚至不參與協商，藥價基準即無法訂立，而此絕非健保法第五十一條之原意。經查原告為中華民國醫院協會等團體之會員，被告與中華民國醫院協會等團體共同協商擬定藥價基準及作業要點，即已保障醫事服務機構參與訂立法令及表達意見之機會，且已落實健保法第五十一條規定之意旨。

⑶依行政程序法第一百五十八條第一項規定，藥價基準與藥價作業要點並非無效：退步言，縱被告未與醫事服務機構共同協商擬定藥價基準與藥價作業要點，藥價基準與作業要點亦非無效。蓋行政程序法第一百五十八條第一項規定「法規命令，有下列情形之一者，無效：一、牴觸憲法、法律或上級機關之命令者。二、無法律之授權而剝奪或限制人民之自由、權利者。三、其訂定依法應經其他機關核准而未經核准者。」即法規命令僅限於有上開行政程序法第一百五十八條第一項所列各款情形方歸於無效，系爭藥價基準與作業要點既無上開各款所列情形之一，則被告縱未與原告共同協商擬定藥價基準與作業要點，該藥價基準與作業要點亦非可認為無效。

⒓依八十七年版醫事服務合約、藥價基準與藥價作業要點之規定，被告無須與原告協商即可調整各品項藥價： ⑴查行政院衛生署於八十八年三月公告藥價基準、同年四月訂定作業要點，被告並於八十八年十月公布各品項藥品價額之明細表，是上開事實均發生於八十八年，而八十八年當時有效之健保合約（即八十七年版合約）並未規定訂立藥價基準或作業要點時須與原告協商。又不論藥價基準或作業要點均已規定被告得調整藥品之支付價格，其並未規定被告就此須先與原告協商，是關於各品項藥價之調整，被告本身本即得依藥價基準及作業要點所規定之程序公式隨時加以調整，並無須與原告協商。⑵再本件本件縱應適用八十九年版健保合約，依八十九年版合約第一條第三項規定，被告應與原告協商者，僅限於新訂或修正之法規命令，而不包括各品項藥價之調整。由於八十九年間未曾新訂或修正藥價基準，甚或作業要點，是被告依八十八年公告之藥價基準與作業要點規定調整各品項藥價，自無所謂須與原告協商之問題。

理由

一、按「多數有共同利益之人得由其中選定一人至五人為全體起訴或被訴。」、「訴訟繫屬後經選定或指定當事人者，其他當事人脫離訴訟。」行政訴訟法第二十九條第一項、第三項，定有明文。本件原告及如附表一所示三十四家醫療院所，為請求八十九年四月至十一月間遭被告核減之藥價差額，依行政訴訟法第八條第一項規定提起本件給付訴訟，而選定原告為被選定人，此有選定當事人聲請狀在卷可按，核與上開選定當事人之規定並無不合，合先敘明。

二、原告起訴主張：兩造間訂有健保合約，由原告為被告之特約醫事服務機構，依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理醫療給付事宜，詎被告逕以八十九年三月四日函片面決定將自八十九年四月一日起，以八十八年「藥品市場實際交易價格調查」申復結果明細表調整藥價，致原告自八十九年四月間起至同年十一月間所申請支付之藥價遭到核減，其金額如附表二所示，為此提起本件訴訟云云。

三、被告則以：被告調整藥價係在兩造訂約之前，且符合健保法第五十一條第一項、藥價基準及藥價作業要點等諸規定，原告依舊藥價而為請求，於法無據，為此訴請駁回原告之訴等語置辯。

四、本件兩造不爭之兩造訂有健保合約，由原告為被告之特約醫事服務機構，原告於八十九年四月一日起為藥價調整，原告自八十九年四月間至同年十一月間仍依舊藥價向被告申請核付，惟被告依新藥價予以核減，其差額即係如附表二所示之金額等情，此有健保合約、被告八十九年三月四日函及藥價核減資料表附卷可稽，堪信為真實。是本件之爭執，厥在於被告於八十九年四月一日所為之藥價調整，其效力是否拘束原告？

五、經查：

㈠按兩造間之健保合約，性質上屬行政契約，此為兩造所不爭。依該健保合約第一條第一項約定：「甲乙雙方應依健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」第三項約定：「在本合約有效期限內，依法令授權甲方（即被告）訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」第十五條約定：「甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。」由上開約定可知，兩造間僅約定由乙方（即原告）提供健保醫療服務，甲方（即被告）依行政院衛生署核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理醫療給付事宜，並未就具體之單價為約定。

㈡按健保法第四十七條規定：「保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」第四十九條規定：「醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。：：：」第五十條規定：「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」再按健保法第五十一條第一項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」是由以上諸規定以觀，立法者要求藥品應依成本給付，而其所要求由被告及保險醫事服務機構共同擬訂者，亦僅係醫療費用之支付標準（點數）及藥價核算之原則而已，並未將健保醫療給付之具體單價亦讓由保險醫事服務機構與被告共同決定，否則將違反健保法所採取之總額醫療給付費用之原則。

㈢復按行政院衛生署於八十八年三月三十日核定並公告藥價基準，該基準第一章為總則之規定，第二章為藥品支付品項收載原則，第三章則為藥品支付價格訂定原則，分別就新藥、藥價基準已收載成分、劑型之新品項以及有關必要藥品及孤兒藥品等分別規定訂定藥價之原則；至藥品支付價格之調整，則於第一章第三條規定「全民健康保險藥品支付價格之調整，依『全民健康保險藥品支付價格調整作業要點』規定辦理，該要點由保險人另訂，報請主管機關核定公告。」行政院衛生署嗣於八十八年四月十八日依被告之報請，核定公告藥價作業要點，並於同年七月十九日公告增修部分條文，其中第四點規定：參考「藥品市場實際交易價格調查」，調整藥品支付價格，使其更接近藥品之市場銷售價格，並明定處理原則為八十八、八十九、九十年，每年調整一次之處理原則。是本件被告以藥價基準及藥價作業要點為據，調整系爭新藥價以為辦理醫療給付事宜之依據，尚非無據。而本件原告並未主張及舉證系爭藥價之調整有未依前揭藥價基準及藥價作業要點之情事，是本件之爭執，厥在於藥價基準之擬訂是否合於健保法第五十一條規定之由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂？其次在於以轉委任之方式訂定藥價作業要點其效力如何？

㈣查關於藥價基準之擬定，自八十三年十一月二十八日起被告尚在籌備階段起即已由行政院衛生署邀請中華民國醫師公會全國聯合會、中華民國牙醫師公會全國聯合會、中華民國醫院行政協會、中華民國私立醫療院所協會、中華民國教會醫療院所協會等多團體與會，此有「協商全民健康保險藥價基準訂定原則」會議紀錄附卷；嗣於八十五年四月十一日、五月二十四日、九月十七日、十二月十二日，由被告邀集中華民國醫師公會全國聯合會等團體續予磋商，此有研商「局部修正全民健康保險藥品核價原則」會議紀錄及研商「全民健康保險藥品核價原則」會議紀錄附卷；嗣行政院衛生署核定自八十五年十一月一日起實施依上開共同擬訂之「全民健康保險藥品核價原則」，此亦有該署八十五年十月十一日衛署健保字第八五○五五三五三號函附卷。迄至八十八年間，被告乃再於一月二十九日召開「公告全民健康保險藥價基準相關事宜」會議，決議藥價基準之內涵，此亦有被告八十八年三月五日健保醫字第八八鍵○○六四二一號函附卷可參。參酌被告已多次與醫藥業相關業者協商，且對照協商會議之內容及藥價基準之規定，被告抗辯藥價基準係與保險醫事服務機構共同擬訂一節，尚可採信。

㈤末按司法院固曾著有釋字第五二四號解釋揭櫫：「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章」。惟查，健保制度中關於保險人與醫事服務機構間之關係，係依簽訂健保合約而成立，且每年一約，不具有強制性，是雙方間關於藥價給付與調整之細節問題，並無以法律保留原則嚴格要求之必要。況查系爭藥價作業要點於制訂時，亦有經被告於八十八年一月二十日與醫藥業相關團體共同擬訂草案，且經行政院衛生署予以公告，此亦有被告八十八年四月十二日健保醫字第八八○○六五三○號函及行政院衛生署八十八年四月十八日公告附卷可按。是原告所為不受系爭藥價作業要點效力之主張，尚無足採。

㈥是被告以八十九年三月四日函所調整之新藥價，既係依健保法、藥價基準及藥價作業要點而來，自構成被告八十九年度健保合約關於藥價之必要部分，且為原告於訂約前所知悉，原告自應受該新藥價之拘束。

六、綜上所述，原告依健保合約之法律關係，訴請被告給付如附表二所示之金額，並自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之陳述於判決結果不生影響者，不予一一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭審 判 長 法 官　王　立　杰

右為正本係照原本做成。

法院書記官 鄭 聚 恩