臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十二年度簡字第三二七號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十二年度簡字第三二七號

原告

甲○○

被告

內政部

代表人

余政憲部長）

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　　　丁○○

　　　　　　　　乙○○

右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年一月三十一日院臺訴字第

○九一○○七九五○五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：原告以屏東縣萬巒地區農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。原告於民國（下同）九十年二月二十七日，以於同年月五日經診斷前額臉部多處挫裂傷癒後疤痕增生，向保險人即勞工保險局申請殘廢給付。案經保險人審查結果，以據人愛醫院出具之農民健康保險殘廢診斷書記載，原告係於七十八年四月十三日至舊人愛醫院縫合傷口後住院治療，於七十八年五月六日出院，而其於八十五年十一月三十日始參加農民健康保險，是原告於九十年二月二十七日因前額臉部多處挫裂傷癒後疤痕增生申請殘廢給付，係屬農民健康保險加保前發生之事故所致，乃於九十年三月八日以九十保受字第六○一九三二九號函復（下稱原處分）不予給付。原告向農民健康保險監理委員會申請爭議審議，經該會以九十年九月十七日農監審字第六五五四號審定書駁回。原告不服，提起訴願，嗣經行政院訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：

⒈訴願決定、原審定及原處分均撤銷。

⒉被告應依農民健康保險條例第三十六條及其所附殘廢給付標準表第五十七項規定核付原告農民健康保險殘廢給付。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：如主文所示。

三、兩造之爭點：原告臉部疤痕障害是否係因遭受傷害或罹患疾病，並經治療終止？本件保險事故是否發生在保險效力開始後、停止前？

㈠原告主張之理由：

⒈「按農民健康保險為社會保險之一環，其加保具有強制性。凡合乎一定資格者，應一律參加農民健康保險為被保險人，觀農民健康保險條例第五條、第六條之規定可知。是保險人對於合乎加保資格者，既無拒絕其加保之權限，即無事先詢問加保者有關危險估計等必要事項或要求其健康檢查以決定承保與否之可言。法律上亦未要求加保者於加保之始有告知必要事項之義務。是凡其已加保完成，在保險效力開始後停止前發生保險事故者，依農民健康保險條例第十六條規定，被保險人或其受益人即得依該條例規定，請領保險給付。至於被保險人加保前罹患疾病，並非限制其加保之條件，於加保後繼續治療其疾病者，即發生農民健康保險條例所定疾病之保險事故，被保險人自得依該條例請領醫療給付。又被保險人於加保後死亡，除顯而易見為加保前之疾病直接引致，於加保前可預見其死亡之結果者外，仍不能否定其在保險存續中發生農民健康保險條例所定死亡之保險事故，被保險人之受益人依該條例請領喪葬津貼，即非無據。若加保後歷經二年始告死亡，顯難認係加保前之疾病直接引致。即在私法上之保險契約，被保險人故意違背據實陳述義務，影響保險人對危險之估計者，於危險發生後保險人本得解除契約之權利，尚因契約訂立後二年之事實，而成為不得解除契約（保險法第六十四條）。況強制保險性質之農民保險，以增進農民福利為宗旨，殊無作更不利於私法上保險契約之解釋，於被保險人加保後繼續繳納保險費已達二年以上，猶認保險人可藉保險事故係被保險人加保前之疾病所引致而拒絕保險給付之理。，‧‧‧」最高行政法院（八十九年七月一日改制前為行政法院）八十四年度判字第一五二九號著有判決。「‧‧‧同條例第二十條明訂被保險人有左列情形之一者，不予保險給付：一、因戰爭變亂或因被保險人故意犯罪行為，以致發生保險事故者。二、被保險人無正當理由，不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者。三、法定傳染病、痲瘋病、麻醉藥品嗜好病、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置，病人運輸特別護士看護，非緊急傷病經醫師診斷為必要之輸血掛號費，證件費及醫療機構所無設備之診療費，是農民健康保險除該規定外，並無不予給付保險給付之事由，亦甚明顯，且本條規定為勞工保險條例所無，則內政部七十八年十一月二十九日台（78）內社字第七五九○八三號比照勞工保險條例第十六條規定所為：『依農民健康保險條例第十六條規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前，發生保險事故者，得依本條例規定。是被保險人於加保前已罹患之傷病，並因而致殘廢或死亡者，均屬加保前事故之延續，依上開規定應不予核發給付。』之解釋，顯已逾越母法之規定，‧‧‧」最高行政法院八十六年度判字第二三七九號亦著有判決。

⒉原告於八十五年十一月三十日加入農民健康保險迄今，八十九年十二月二日因前額臉部多處挫裂傷癒後疤痕增生，求診於屏東縣人愛醫院，經數次門診治療後無法再行好轉，診斷前額臉部疤痕約十五公分，符合農民健康保險條例殘廢給付標準表第五十七項之規定，向保險人申請殘廢給付，然原處分、原審定及訴願決定一致引用農民健康保險條例第十六條及內政部七十八年十一月二十九日台內社字第七五九○八三號函，核定本件係屬農民健康保險加保前之事故所致而拒絕給付，依前揭最高行政法院判決可知，該核定明顯違法。

⒊行政院勞工委員會八十一年七月一日台八十一勞保三字第一八七○六號函，此函如係公保轉勞工保險原帶傷病所至保險事故有給付，則公保轉農民健康保險原帶傷病所致保險事故，自當同予給付，以符合憲法第七條之平等原則。

㈡被告主張之理由：

⒈按據農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」。

⒉又按農民健康保險被保險人請領保險給付，除需先具備積極條件外，尚需不具備消極條件，方可請領，如積極條件不具備，遑論消極條件。是有關各種保險給付之個別成立要件，如農民健康保險條例第十六條規定保險事故必須發生於保險有效期間、同條例第二十三條規定保險給付二年請求權時效、同條例第二十四條規定請領生育給付之要件、同條例第三十六條規定請領殘廢給付之要件等，均為上述所稱之積極條件，至農民健康保險條例第二十條所列舉之情形，乃所稱之消極條件。因此，農民健康保險條例第十六條既明文規定保險事故之發生應於保險效力開始後、停止前者，方得請領給付，係屬積極條件，亦即加保前之事故因不具積極條件，縱無同條例第二十條規定所列舉之情形者，仍應不予給付。故原告訴訟理由所稱除農民健康保險條例第二十條之規定外，並無不予給付保險給付之事由乙節，顯係對農民健康保險條例規定有所誤解。本件原告於九十年二月二十七日因前額臉部多處挫裂傷癒後疤痕增生，申請殘廢給付，惟據人愛醫院九十年二月五日出具之殘廢診斷書載：「其因外傷致前額臉部多處挫傷及裂傷於七十八年四月十三日至舊人愛醫院縫合傷口後住院治療，於七十八年五月六日出院（住院二十四天），後於門診追蹤。因前額傷口疤痕增生於八十九年十二月二日、九日、十八日門診追蹤（於人愛醫院）。」據此，原告於七十八年四月十三日至舊人愛醫院縫合傷口後住院治療，七十八年五月六日出院，於八十五年十一月三十日始參加農民健康保險，九十年二月二十七日因上症診斷成殘申請殘廢給付，係屬保險效力開始前發生之事故所致殘廢，保險人爰核定所請殘廢給付不予給付。至原告再稱應依行政院勞工委員會八十一年七月一日台八一勞保三字勞一八七○六號函釋之主張，公保轉勞工保險原帶傷病所致保險事故有給付，則公保轉農民健康保險原帶傷病所致保險事故，自當同予給付乙節，惟查農民健康保險與勞工保險之主管機關、適用對象及法令依據各不相同，行政院勞工委員會就勞工保險業務所為之上述解釋，自不得適用於農民健康保險，且原告既為農民健康保險被保險人，農民健康保險條例第十六條已明文規定於農民健康保險有效期間內（即保險效力開始後、終止前）發生之保險事故，始得請領保險給付，故其申請農民健康保險給付仍應依農民健康保險之法令規定辦理。另原告所引最高行政法院八十六年九月三十日第二三七九號判決，係屬其他不同個案之判斷，且尚非判例，自不得執為本件應准核發殘廢給付之論據，併予敘明。

理由

一、本件原分案編號為本院九十一年度訴字第一四○六號，依通常訴訟程序審理，惟查本件係因原告不服行政機關所為否准七四、八○○元殘廢給付而涉訟之事件，依行政訴訟法第二百二十九條第一項第二款、第二項之規定，應適用簡易程序，茲改為現在之分案編號，並改依簡易程序審理，爰不經言詞辯論逕予判決，均合先敘明。

二、按農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第二十條規定：「被保險人有左列情形之一者，不予保險給付：一因戰爭變亂或因被保險人故意犯罪行為，以致發生保險事故者。二被保險人無正當理由，不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查，或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者。三法定傳染病、痳瘋病、麻醉藥品嗜好症、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、非緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血、掛號費、證件費及醫療機構所無設備之診療費。」由以上規定可知，農民健康保險之給付，仍以保險事故發生於保險效力開始後、停止前為要件，且縱合於農民健康保險條例第十六條之規定，如具有該條例第二十條所列之消極條件，仍不得請領農民健康保險之給付。是本件之爭執，厥在於原告臉部疤痕障害是否係因遭受傷害或罹患疾病，並經治療終止？本件保險事故是否發生在保險效力開始後、停止前？

三、經查：

㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任，本件原告主張其身體遺存之障害係在保險有效期間內發生且經治療終止，自應就此一事實負舉證之責任。

㈡本件依原處分卷所附之人愛醫院於九十年二月五日掣給原告之農民健康保險殘廢診斷書之記載，原告「因外傷致前額臉部多處挫傷及裂傷，於七十八年四月十三日至舊人愛醫院縫合傷口後住院治療於七十八年五月六日出院，後於門診追蹤治療，因前額傷口疤痕增生於八十九年十二月二日、九日、十八日門診追蹤」等語，原告前額臉部之疤痕早於七十八年間即已經治療終止並遺存該障害，至八十九年間人愛醫院亦僅施以門診追蹤而已。

㈢此外原告未提出其他證據以實其說，且本院亦查無其他證據足資為有利原告之證明，尚難認原告之主張為真實。

四、另附予敘明者，按農民健康保險殘廢給付標準表第五十七障害項目係規定：「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」，復按該系列附註二規定：「『顯著醜形』依左列範圍為準：：：：㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或五公分以上之不規則線狀痕，或直徑三公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。」前開農民健康保險殘廢診斷書僅記載「前額臉部疤痕約十五公分」，並未有該當於前揭附註規定之雞卵大以上之瘢痕、不規則線狀痕，或直徑三公分以上之組織凹陷等之記載，且依該診斷書之圖示，該疤痕分別係九公分及六公分之線狀痕，亦未見有不規則之情形，是原告身體遺存之障害亦尚不適合農民健康保險殘廢給付標準表第五十七障害項目。

五、綜上所述，原告之主張，均無可採，原處分就原告所申請之殘廢給付予以否准，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述於判決結果不生影響者，不予一一論述。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭

右為正本係照原本做成。

本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按他造人數附繕本）且經最高行政法院許可後上訴。

法院書記官 鄭 聚 恩