臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○總經理）住同

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　戊○○

　　　　　　丁○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年9月24日勞訴字第0930030163號訴願決定（發文日期：93年10月1日），提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：原告以五福機車行為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因罹患下咽癌致言語機能喪失，前於民國（下同）92年10月7日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付，經被告於92年12月10日按勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級核發740日殘廢給付，計新臺幣（下同）1,036,000元在案。嗣原告於同年月26日（被告收文日期）復以同一病症致頸部遺存疤痕及咀嚼嚥下機能障害檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以原告頸部存留之疤痕面積未達手掌大小，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定；咀嚼嚥下機能，未達只能進食流質食物之程度，乃以93年2月24日保給殘字第09360120000號函（下稱原處分）核定此次申請殘廢程度並未提高，否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年6月3日93保監審字第1386號審定書審定申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：

⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應作成再核付原告644,000元及自93年1月3日起至清償日止，按年息5%計算利息之行政處分。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：如主文所示。

三、兩造之爭點：

㈠原告主張之理由：

⒈原告因罹患下咽癌91年7月11日接受全喉切除術及自由皮瓣重建咽喉及食道施行氣管造口手術後，併「食道狹窄」，造成「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能」及「頸部受損壞致遺存顯著醜形」，二項殘廢項目。於91年10月24日再接受食道重建手術，但術後食道仍狹窄，至今無法改善。原告於92年10月3日第1次由財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）出具殘廢診斷書，審定成殘，向被告請領殘廢給付。經被告審查後，於92年12月15日核付第39項第4等級740日殘廢給付，計1,036,000元在案。事後原告才發現，第1次的殘廢診斷書內容與事實有誤，主治醫師部分填寫有誤及部分忘記填寫，因此與主治醫師就殘廢事實內容溝通後，於92年12月23日第2次由高雄長庚醫院出具殘廢診斷書，審定成殘，向被告請領殘廢給付。經被告審查後，竟於93年2月27日（送達原告日期）以原處分核定所請殘廢給付應不予給付。原處分侵害原告權利至鉅。

⒉原告術後食道狹窄，除果汁、牛奶類外，其他食物經醫師指示，必須經果汁機壓榨2至3次才能進食。原告曾於92年12月20日進食一小口泡麵，竟卡在食道，經由家人陪同緊急送高雄長庚醫院急診室就醫，該院急診室主任急救後，明確告知原告，原告因下咽癌術後，造成食道狹窄，今後除流質食物外，不可再進食其他食物，以免卡在食道的狀況再度重演。據此，原告完全符合只能進食流質食物之程度，至於原告於92年10月17日病歷記載可以進食麵線，原告完全否定及不能認同。該病歷記載是否錯誤，原告無從得知。

⒋縱病歷確實如此記載，惟病歷非唯一之證據，仍應積極查證其他相關證據及詳加調查事實，以資佐證，始屬合法。原告手術至今，上開進食1次泡麵即發生意外，即不敢也不曾再進食其他除流質以外之其他食物，故病歷記載可以進食麵線乙事，並非事實。

⒌原告手術後，遺存下列障害⑴接受全喉切除術造成無法言語；⑵接受食道重建術仍造成食道狹窄，因器質障害，致不能作咀嚼嚥下運動，除「流質」食物外，不能攝取或嚥下；⑶接受施行氣管造口手術造成頸部受損壞致遺存顯著醜形。原告雖先後於不同時間，兩次審定成殘，但仍符合首揭勞工保險殘廢給付標準表第38項及第57項規定之兩項殘廢項目，應合併升等為第1級再扣除前次請領日數後給付。原處分、爭議審定及訴願決定一再以原告照片顯示，頸部存留之疤痕面積未達手掌大小，不符請領規定，所請頸部遺存疤痕部分之殘廢給付應不予給付，且無食道狹窄之報告，未達進食流質食物之程度，係以毫無事實證據之推定和推論作為證明。

⒍被告如有疑義，應依勞工保險條例第56條規定，要求原告複檢，且應派訪查員與原告對質、積極查證其他相關證據及詳加調查事實。又原告一再提供有利於原告之最直接、積極、重要之證據即高雄長庚醫院急診室診斷證明書及下咽癌術後併食道狹窄診斷證明書正本等參份予被告、原審定機關及訴願決定機關，然渠等均視而不見，不予採納，顯違反行政程序法第9條、第36條和第10條規定。

⒎另案被保險人黃肇勳、林安傳等2人，均因「喉癌、下咽癌」接受全喉切除術及施行氣管造口手術後，造成頸部受損壞致遺存顯著醜形，均經被告同意依勞工保險殘廢給付標準表第57項第10等級，核付220日殘廢給付在案。原告因下咽癌接受全喉切除術及自由皮瓣重建咽喉及食道施行氣管造口手術後，造成頸部疤痕氣管造口致頸部受損壞致遺存顯著醜形之殘廢，此氣管造口成為永久性氣切口，乃呼吸所不可或缺之氣切口，必須露出氣管造口，以維呼吸之暢通，應屬為維持生命之必要，依勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」障害系列附註一規定，頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼臉、鼻及耳廓缺損以外，還存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者（與人相遇時可引起他人注意之程度者）之規定，原告完全符合請領勞工保險殘廢給付標準表第57項第10等級殘廢給付規定。原處分、爭議審定及訴願決定不符合相同事務應相同處理之法理及原則，嚴重違反憲法第7條平等原則、行政程序法第6條不得為差別待遇原則。

⒏原告為求還原事實真相，特於93年10月29日，第3次由高雄長庚醫院主治醫師再出具殘廢診斷書，審定成殘，再次證明原告完全符合勞工保險殘廢給付標準表第38項規定。

㈡被告主張之理由：

⒈原告所檢送高雄長庚醫院於92年12月23日出具同日審定之勞工保險殘廢診斷書載略，傷病名稱：下咽癌；治療經過：91年7月11日接受全喉切除術；殘廢部位：咽喉、食道；殘廢詳況：頭部或頸部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者、喪失咀嚼、嚥下機能-因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下及口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等不能構音。案經被告檢附前揭殘廢診斷書、患部彩色照片及高雄長庚醫院調閱之原告應診病歷等資料送被告特約整型外科及耳鼻喉科醫師就「頸部醜形」與「咀嚼嚥下機能」部分分別審查，審查意見分別為：「依所附照片顯示，病患頸部存留之疤痕面積未達手掌大小，與給付標準不符。」「㈠92年12月20日雖有疑似食道異物情形，但經食道鏡檢查並未發現有異物，也無食道狹窄之報告，據目前病況紀錄，無法支持其只能進食流質食物。㈡全喉切除術之頸部傷口無手扉大之瘢痕。」據此，被告以原告頸部留存之疤痕面積，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定；咀嚼嚥下機能，未達只能進食流質食物之程度，原處分核定此次申請殘廢程度並未提高，所請殘廢給付應不予給付，依法並無不合。

⒉本件亦經勞工保險監理委員會以據專科醫師審查，審查意見︰「依高雄長庚醫院92年12月23日殘廢診斷書及相關病歷審查，本例92年10月17日病歷記載，可以進食麵線，本例頸部醜形未達手掌大。本例全喉切除後有氣管造口，已請領第39項給付，此次所請殘廢給付，並未提高，所請殘廢給付應不予給付。」

⒊原告訴稱本件被告未行使複檢為違法云云，依勞工保險條例第56條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟如原告所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要，通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有複檢之必要。又勞工保險條例第56條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，依實務見解，被告就個案有無複檢必要之判斷自亦應受尊重，故尚難謂被告專科醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有複檢必要。

⒋按勞工保險殘廢給付標準表分等級之目的，乃在於就不同之病情及程度，給付不同等級，以維護「真正的平等」，故雖同為下咽癌術後患者，惟因個案術後恢復情形不同，所遺存障害之程度亦不同，給付等級自有差異，自不得比附援引。另案被保險人黃肇勳係醜形，林安傳係須靠氣管切口呼吸及依賴鼻胃管灌食，於原告之情形並不相同。

理由

一、原告主張：原告因罹患下咽癌91年7月11日接受全喉切除術及自由皮瓣重建咽喉及食道施行氣管造口手術後，併「食道狹窄」，遺存下列障害⑴接受全喉切除術造成無法言語；⑵接受食道重建術仍造成食道狹窄，因器質障害，致不能作咀嚼嚥下運動，除「流質」食物外，不能攝取或嚥下；⑶接受施行氣管造口手術造成頸部受損壞致遺存顯著醜形；於91年10月24日再接受食道重建手術，但術後食道仍狹窄，至今無法改善，符合請領勞工保險殘廢給付標準表第57項第10等級；原告於92年10月3日第1次由高雄長庚醫院出具殘廢診斷書，審定成殘，向被告請領殘廢給付，經被告審查後，92年12月15日核付第39項第4等級740日殘廢給付，計1,036,000元在案，事後原告才發現，第1次的殘廢診斷書內容與事實有誤，主治醫師部分填寫有誤及部分忘記填寫，因此與主治醫師就殘廢事實內容溝通後，於92年12月23日第2次由高雄長庚醫院出具殘廢診斷書，審定成殘，向被告請領殘廢給付，被告如有疑義，應依勞工保險條例第56條規定，要求原告複檢，否則即屬失職違法，據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條規定，求為判決如聲明所示云云。

二、被告則以：被告審核原告之殘廢診斷書，並就其病歷記載手術恢復情形，以原告前已符合上開標準表並請領第39項第4等級殘廢給付在案，核定此次以同一病症致頸部遺存疤痕及咀嚼嚥下機能障害，惟其頸部留存之疤痕面積未達手掌大，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定，咀嚼嚥下機能，未達只能進食流質食物之程度，原告此次殘廢程度並未提高，原處分以所請殘廢給付應不予給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。

三、按勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，…。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同法第55條第9款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：…九、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」項目第38項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能者。」為第2級殘廢等級，給付標準1,000日。同表第39項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者。」為第4級殘廢等級，給付標準740日。同系列附註一之㈠規定：「喪失咀嚼、嚥下機能」，係指因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。同表「頭、臉頸」項目第57項障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10級殘廢等級，給付標準220日。另該障害系列附註規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、「顯著醜形」依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。㈣女性被保險人按第8等級給付。

四、原告為勞工保險之被保險人，以其因罹患下咽癌致言語機能喪失，前於92年10月7日檢據申請殘廢給付，經被告於92年12月10日按勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級核發740日殘廢給付，計1,036,000元在案，嗣原告於同年月26日復以同一病症致頸部遺存疤痕及咀嚼嚥下機能障害檢據申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有歷次勞工保險殘廢給付申請書、高雄長庚醫院92年10月3日及同年12月23日出具之勞工保險殘廢診斷書、被告查詢原告殘廢給付受理編審清單（附訴願卷）、被告查詢原告於高雄長庚醫院病歷資料、原告照片乙幀、被告及勞工保險監理委員會特約審查醫師審查意見、原處分、勞工保險爭議審議申請書及審定書附原處分卷及勞工保險監理委員會卷宗可稽，為可確認之事實。

五、本件之爭執，在於原告是否符合頸部醜形？咀嚼嚥下機能是否已達只能進食流質食物之程度？經查：

㈠依高雄長庚醫院於92年12月23日掣給之勞工保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：下咽癌。治療經過：於91年7月11日接受全喉切除術。殘廢部位：咽喉、食道。殘廢詳況：頭部或頸部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者；喪失咀嚼、嚥下機能障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下；口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等不能構音。」包括「頸部醜形」與「咀嚼嚥下機能」二部分。茲分論如下：

⒈頸部醜形部分：上開殘廢診斷書固勾選「頭部或頸部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕」。惟依原處分卷原告顏面部彩色照片及經本院於言詞辯論期日當庭勘驗原告頸部疤痕之結果，該疤痕為全喉切除後氣管造口，面積未達手掌大小，殊難謂有礙外觀之醜形，與前揭所稱之「顯著醜形」尚屬有間。

⒉咀嚼嚥下機能部分：上開殘廢診斷書固記載：「除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下」。惟依高雄長庚醫院病歷，記載原告92年12月17日可以進食麵線，92年12月20日原告以疑似有食道異物就醫，但經食道鏡檢查並未發現有異物，亦無食道狹窄之報告。據此，原告之咀嚼嚥下機能，尚未達只能進食流質食物之程度。

㈡經被告將上開殘廢診斷書、原告彩色照片及高雄長庚醫院病歷送請特約整型外科及耳鼻喉科醫師就「頸部醜形」與「咀嚼嚥下機能」部分分別審查，審查意見為：「依所附照片顯示，病患頸部存留之疤痕面積未達手掌大小，與給付標準不符。」「㈠92年12月20日雖有疑似食道異物情形，但經食道鏡檢查並未發現有異物，也無食道狹窄之報告，據目前病況紀錄，無法支持其只能進食流質食物。㈡全喉切除術之頸部傷口無手扉大之瘢痕。」並經勞工保險監理委員會送請專科醫師審查，審查意見為︰「依高雄長庚醫院92年12月23日殘廢診斷書及相關病歷審查，本例92年10月17日病歷記載，可以進食麵線，本例頸部醜形未達手掌大。本例全喉切除後有氣管造口，已請領第39項給付，此次所請殘廢給付，並未提高，所請殘廢給付應不予給付。」各有審查意見附原處分卷及審定卷可稽，亦同此見解。

㈢綜上，本件原告因下咽癌致言語機能喪失，前已請領第39項第4等級740日殘廢給付，計1,036,000元在案。此次以同一病症致頸部遺存疤痕及咀嚼嚥下機能障害，惟其頸部留存之疤痕面積未達手掌大，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定；咀嚼嚥下機能，未達只能進食流質食物之程度。原告此次殘廢程度並未提高，原處分核定所請殘廢給付應不予給付，依法洵非無據。

六、按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷；專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定，且如原告所送資料、被告調取之病歷資料及專科醫師審查意見已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。勞工保險條例第56條所規定「必要時」，係授權被告裁量判斷。本件原告頸部是否顯著醜形與咀嚼嚥下機能是否遺存障害，既經被告調取原告病歷，且被告及勞工保險監理委員會各送請專業醫師依原告治療終止之彩色照片、病歷資料及殘廢診斷書予以審核，均認原告頸部留存之疤痕面積未達手掌大，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定，其咀嚼嚥下機能，未達只能進食流質食物之程度，故其相關殘廢程度明確，尚無複檢之必要，被告因未另行指定醫院複檢，其審核程序之裁量行使並無逾越權限，亦無裁量濫用、怠惰情事。原告主張：被告未要求原告複檢，即有違法云云，有所誤解，自不足採。

七、至原告所舉黃肇勳係醜形，及林安傳之例，主張被告有違平等原則云云。按勞工保險殘廢給付標準表分等級之目的，乃在於就不同之病情及程度，給付不同等級，以維實質之平等，故雖同為下咽癌術後患者，惟因個案術後恢復情形不同，所遺存障害之程度亦不同，給付等級自有差異，自不得比附援引，此由勞工保險殘廢給付標準表為何立法之結構係以「身體障害之狀態」，即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，而不以病名為規範之基準自明。原告所指黃肇勳係醜形，林安傳係須靠氣管切口呼吸及依賴鼻胃管灌食，於原告之情形並不相同，有渠等殘廢給付資料附本院卷可參，被告認定上自有不同，此與是否違反平等原則無涉。

八、綜上所述，原處分否准原告所請殘廢給付，認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第三庭審判長法 官 王立杰