臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

原告

民區

被告

勞工保險局

代表人

丙○總經理）住同

訴訟代理人

丁○○

送達

　　　　　　戊○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年4月29日勞訴字第0940010952號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：緣交通部高雄港務局船舶機械修造工廠前被保險人甲○○即原告以因大腦皮質損傷致雙眼視力障害，於民國（下同）93年11月22日審定成殘，檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以原告業於92年8月1日退職退保並請領老年給付在案，故其審定成殘時保險效力業已終止，所請與勞工保險條例第19條第1 項規定不合，乃於93年12月10日以保給殘字第09360848440號函核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於94年2 月4 日以93保監審字第4692號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明求為判決：

(一)訴願決定及原處分均撤銷。

(二)訴訟費用由被告負擔。

二、被告聲明求為判決：

(一)原告之訴駁回。

(二)訴訟費用由原告負擔。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)原告曾於高市阮綜合醫院眼科看診，被告不但不予詳查，且逕自認為原告視力衰退係因92年11月13日接受腦瘤所致，而當時原告早已退保，此為誤導事實之真相。原告自90年1 月5 日起即看診糖尿病，視力衰退係因糖尿病所致，而非因腦瘤切除後所致，且原告在退職退保後仍繼續在高市阮綜合醫院眼科看診。

(二)按行政程序法第6 條規定「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇」之規定。被告認原告早已退職退保，不符請領資格而拒不理賠，惟以下所舉案例如：86年8 月23日保給字第1009532 號函、87年3 月6 日保給字第6004279 號函、93年10月王龍先生及94年3 月31日李彩雲等例，均是在退職退保之後仍獲得被告給付之案例。

(三)另按鈞院91年訴字第1146號及91年訴字第2939號判決，亦均否准被告以民眾退職退保後不得再請領退職退保罹病之殘廢給付而判決被告敗訴，故請判決如原告訴之聲明云云。

二、被告主張之理由：

(一)按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第19條第1項及第53條分別定有明文。次按「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」同條例施行細則第78條第1 項定有明文。再按「為免發生爭議並保障被保險人給付權益，貴局審核殘廢給付，應以醫師視其罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷符合同條例第53條及其施行細則第77條、第78條等相關規定之實際殘廢之日為審定殘廢之日，是以被保險人退職退保領取老年給付後，如審定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核給殘廢給付；如審定殘廢之日（非屬終身不能從事工作者）係屬保險有效期間，於2 年請求權時效內，自得依規定請領殘廢給付。」亦為行政院勞工委員會92年10月9 日勞保3 字第0920045000號函釋明示有案。

(二)本案交通部高雄港務局船舶機械修造工廠前被保險人即原告以因大腦皮質損傷致雙眼視力障害，於93年11月22日審定成殘，檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以原告業於92 年8月1 日退職退保並請領老年給付在案，故其審定成殘時保險效力業已終止，所請與勞工保險條例第19條第1 項規定不合，乃於93年12月10日以保給殘字第09360848440 號函核定不予給付。

(三)原告於92年8 月1 日退職退保並請領43個月老年給付，其保險效力業自當日24時起「終止」，故其93年11月22日審定成殘乃保險效力終止後發生之事故，自不得再請領殘廢給付。

(四)原告所引鈞院91年度訴字第1146號及91年度訴字第2939號判決業經最高行政法院以93年度判字第1094號及93年度判字第1265號判決予以廢棄，其中93年度判字第1094號判決理由略以：勞工保險條例第58條第2 項係68年所增訂，其立法意旨在於「老年給付係予被保險人退休後養老之用者，故被保險人領取老年給付後應即退休。」再依同條例第12條及第58條第1 項規定，老年給付之計算係將被保險人參加勞工保險年資一次總結清算，以終結該被保險人與勞工保險之保險法律關係，所以依該條例第58條第2 項規定所為之退保行為，當然即具有「保險效力終止」之法律效果，是則被保險人一經選擇領取老年給付，勞工保險之效力即告終止，其原可享有之其他勞工保險保障，除別有規定外，均歸消滅，殊不容任意另行選擇請領殘廢給付。原告援引鈞院前述二判決為請求本件殘廢給付之論據，顯係誤解法令，非有理由。

(五)另原告所舉案例情形各不相同，應視個案情形予以認定，自不得援引比照辦理。

理由

甲、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。

乙、實體方面：

壹、兩造陳述要旨：原告主張伊自90年1月5日起即看診糖尿病，視力衰退係因糖尿病所致，被告過去曾在退職退保之後仍核給殘廢給付，本件拒不核給有違公平原則等語。被告則以原告業於92年8月1日退職退保並請領老年給付在案，其於93年11月22日審定時，勞保效力業已終止，且審定成殘之原因係「大腦皮質損傷致雙眼視力障害」，與糖尿病無關，審定成殘乃保險效力終止後發生之事故，自不得再請領殘廢給付等語置辯。。

貳、兩造爭點：

一、原告審定成殘之原因係「大腦皮質損傷致雙眼視力障害」？抑或「糖尿病致雙眼視力障害」？

二、勞保效力終止後，得否再請領殘廢給付？

參、本院之判斷：

一、本件應適用之法條：按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」，第21條之1規定：「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」，第58條第2項規定：「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」。

二、被保險人領取老年給付，勞工保險之效力即告終止。

(一)按勞工保險條例第58條第2項係68年所增訂，其立法意旨在於「老年給付係予被保險人退休後養老之用者，故被保險人領取老年給付後應即退休。」，再依同條例第12條及58條第1項規定，老年給付之計算係將被保險人參加勞工保險年資一次總結算清，以終結該被保險人與勞工保險之保險法律關係，所以依該條例第58條第2項規定之退保行為，當然即有「保險效力終止」之法律效果。故被保險人一經選擇領取老年給付，勞工保險之效力即告終止，其原可享有之其他勞工保險，別有規定外，均歸消滅，殊不容任意另行選擇請領殘廢給付（最高行政法院93年判字第1265號判決參照）。

(二)行政院勞工委員會89年12月30日台89勞保3字第005 7597號函釋稱：「查勞工保險殘廢給付與老年給付，同為保障被保險人因殘廢不能工作或年老未工作收入短缺後之生活所給予金錢支助，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力停止』要件不符，自不得再申請殘廢給付。」及行政院勞工委員會92年10月9日勞保3字第0920045000號函「為免發生爭議並保障被保險人給付權益，貴局審核殘廢給付，應以醫師視其罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷符合同條例第53 條及其施行細則第77條、第78條等相關規定之實際殘廢之日為審定殘廢之日，是以被保險人退職退保領取老年給付後，如審定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核給殘廢給付；如審定殘廢之日（非屬終身不能從事工作者）係屬保險有效期間，於兩年請求權時效內，自得依規定請領殘廢給付。」等語，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不合。

三、本件原告已領老年給付，其審定成殘之日期在保險契約效力終止之後，不得再請領殘廢給付。本件原告業於92年8月1日退職退保並請領43個月老年給付在案，其保險效力自退職退保當日24時起即告終止，原告與被告間勞工保險之權利義務關自92年8月1日退職退保當日24時起消滅。而依據卷附高雄市立聯合醫院於93年11月22日出具之勞工保險殘廢診斷書載略以，原告因大腦皮質損傷致雙眼視力障害，可知本件原告所患視力障害於93年11月22日診斷殘廢，係屬保險效力「終止後」發生之事故，原告自不得依該條例規定再請領殘廢給付。

四、勞工保險條例第20條係「保險效力停止」之規定，與本件「保險效力終止」之情形無涉。按勞工保險條例第20條固規定：「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於『保險效力停止後』，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在『保險效力停止』之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」，惟保險效力之「終止」，與前揭法條所規定之「保險效力停止」有別。所謂停止，係指被保險人因暫時喪失投保條件，俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，保險人僅辦理退保，日後再加保仍得併計年資，本件被保險人既因該條例第58條第2項規定退保，而發生「保險效力終止」之效果，自無適用勞工保險條例第20條之餘地。

五、原告亦不符合勞工保險條例第53條殘廢給付之條件。按勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」，同條例施行細則第78條第1項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」，原告雖主張伊自90年1月5日起即看診糖尿病，視力衰退係因糖尿病所致云云，惟依原處分卷附高雄市立旗津醫院93年11月12日出具原告之診斷証明書所載「病名：糖尿病。病人於民國90年1月5日於本院初診及治療，至92年3月20日共計19次」，係因糖尿病就診，並非視力障害，該診斷証明書亦未原告之糖尿病已導致視力障害，而高雄市立聯合醫院於93年11月22日出具原告之勞工保險殘廢診斷書載略以「大腦皮質損傷致雙眼視力障害」，亦與糖尿病無關，可知本件原告於92年8月1日退職退保前，其並未因視力障害就診，縱可認糖尿病與視力障害間有所關連，但視力症狀至退保時尚未固定，應不符合同條例第53條殘廢之規定，亦無可請領殘廢給付之原因存在。

六、至原告援引其他個案，主張被告否准殘廢給付違反公平原則云云，因各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形有所不同，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，不宜互相援引比照，且其時空背景不同，尚難執為本案被告否准處分違反平等原則之論據。

肆、綜上所述，本件原告既已於92年8月1日退職退保並請領43個月老年給付，則其保險效力自退職退保當日24時起即告終止，其於保險效力終止前，並無殘廢之情事，於保險效力終止後，縱有治療終止診斷殘廢情事，亦不得再請領殘廢給付，原處分否准原告請領殘廢給付之聲請，並無不法，訴願決定予以維持，亦稱妥適，原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

伍、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218 條，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。

第四庭審判長法 官　鄭忠仁