臺灣臺北地方法院九十年度保險更字第一號

臺灣臺北地方法院民事裁定　九十年度保險更字第一號

原告

宜蘭縣壯圍鄉衛生所

法定代理人

楊 崑

被告

勞工保險局

法定代理人

廖碧英

右當事人間請求給付醫療款事件，經台灣高等法院發回更審，本院裁定如左：

主文

理由

一、按訴訟事件不屬普通法院之權限者，法院應以裁定駁回之，民事訴訟法第二百四十九條第一項第一款定有明文。

二、按民國九十年十一月十六公布之大法官會議解釋第五三三號解釋：憲法第十六條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」第八條第一項：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。【解釋理由書：憲法第十六條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟並受公平審判，以獲得適當之救濟。具體案件之訴訟，究應循普通訴訟程序抑或依行政訴訟程序為之，應由立法機關衡酌訴訟案件之性質及既有訴訟制度之功能等而為設計。我國關於民事訴訟與行政訴訟之審判，依現行法律之規定，分由不同性質之法院審理，係採二元訴訟制度。除法律別有規定外，關於因私法關係所生之爭執，由普通法院審判；因公法關係所生之爭議，則由行政法院審判之（本院釋字第四六六號解釋參照）。行政機關基於法定職權，為達成行政目的，得以行政契約與人民約定由對造為特定用途之給付，俾有助於該行政機關執行其職務，而行政機關亦負相對之給付義務（行政程序法第一百三十七條第一項第一款及第二款參照）。國家為辦理全民健康保險，提供醫療保健服務，以增進國民健康（全民健康保險法第一條參照），依全民健康保險法第三條、第六條規定，由行政院衛生署設中央健康保險局為保險人，以辦理全民健康保險業務，並由中央健康保險局依全民健康保險法第五十五條規定，與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機構依全民健康保險法第三十一條及全民健康保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務，以為中央健康保險局之保險給付（全民健康保險法第二條）。按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質，業經本院釋字第五二四號、第四七三號、第四七二號解釋闡釋甚明。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件。依八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」第三條：「前條所稱之行政訴訟，指撤銷訴訟、確認訴訟及給付訴訟。」第八條第一項：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」等規定，訴訟制度已臻完備，本件聲請人特約醫事服務機構，如對其與中央健康保險局所締結之合約內容發生爭議，既屬公法上事件，經該特約醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服時，自得依法提起行政爭訟。全民健康保險法制定於八十三年八月九日，其第五條第一項規定：「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對於保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」第三項規定：「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」就保險醫事服務機構，於不服全民健康保險爭議審議委員會審議結果，應循何種訴訟途徑救濟未設規定，中央健康保險局於前開全民健康保險特約醫事服務機構合約中與特約醫事服務機構合意定民事訴訟管轄法院（本院釋字第四六六號解釋參照），固非可議，惟行政訴訟新制實施之後，自應循行政爭訟程序解決。】。再者，吳庚大法官在其所提之協同意見書謂【在行政訴訟新制及行政程序法實施之前，行政機關所作成對外發生法效之個別行為，非行政處分即私法契約，公法契約（行政契約）之存在，國內學者固無人否認，但既無涉訟之救濟途徑可循，殊少實益可言，契約行為之涉訟不深究其為公法抑私法，通常皆由民事法院審判，「公法遁入私法」可謂名正言順。新頒行政訴訟法及行政程序法先後施行，前述現象自難延續，民事法院與行政法院今後勢將嚴格的依法自行認定其審判權之有無，類似本件之審判權衝突事件，想必方興未艾，故本件解釋實具指標意義。本件解釋意旨認為依全民健康保險法，中央健康保險局與醫事服務機構締結之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」係屬行政程序法第一百三十七條之雙務契約，俾解決相關之審判權爭議，對如何判別行政契約、如何使其與私法契約加以分辨未多加論斷，就此而言，當屬一次一案的司法極簡主義之表現，本席自亦贊同。惟鑑於行政契約作為行政作用方式之一種，既可避免行政處分單方及片面決定的色彩，又可相當程度滿足相對人之參與感，未來將日益普遍，爰對行政主體與人民間行政契約（行政主體相互間或私人間之行政契約暫不討論）之判斷基準，作扼要敘述，以供各方參考。歸納目前通說，辨別此類行政契約，首須契約之一造為代表行政主體之機關，其次，凡行政主體與私人締約，其約定內容亦即所謂契約標的，有下列四者之一時，即認定其為行政契約：（一）作為實施公法法規之手段者，質言之，因執行公法法規，行政機關本應作成行政處分，而以契約代替，（二）約定之內容係行政機關負有作成行政處分或其他公權力措施之義務者，（三）約定內容涉及人民公法上權益或義務者，（四）約定事項中列有顯然偏袒行政機關一方或使其取得較人民一方優勢之地位者。若因給付內容屬於「中性」，無從據此判斷契約之屬性時，則應就契約整體目的及給付之目的為斷，例如行政機關所負之給付義務，目的在執行其法定職權，或人民之提供給付目的在於促使他造之行政機關承諾依法作成特定之職務上行為者，均屬之。至於締約雙方主觀願望，並不能作為識別契約屬性之依據，因為行政機關在不違反依法行政之前提下，雖有選擇行為方式之自由，然一旦選定之後，行為究屬單方或雙方，適用公法或私法，則屬客觀判斷之問題，由此而衍生之審判權之歸屬事項，尤非當事人之合意所能變更。查中央健康保險局並非財團法人，又不屬公司組織，係具有行使公權力權能之國家機關，不因其首長及服務人員不適用一般行政機關公務人員之職稱、官等、職系、俸給而有異。醫事服務機構依合約之規定，負有代替中央健康保險局對被保險人提供醫療服務之給付義務，而被保險人受領給付，則係基於與中央健康保險局間所發生之公法關係（參照本院釋字第五二四號解釋），是故中央健康保險局與醫事服務機構間之前述合約，係以人民公法上權益為契約內容，且觀其約定條款多屬重複「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」之規定，並使中央健康保險局之一方顯然享較優勢之地位（參照合約第二十六條、第二十七條），甚至將法律所定之行政罰訂為違約之罰則。衡諸前開判別基準，要屬行政契約無疑。】。

三、本件原告起訴主張：兩造間訂有勞工保險特約醫療院所合約（下簡稱勞保醫療合約），因在合約期間內，其受僱醫師謝美芬等人涉嫌詐領勞保醫療給付而遭起訴，被告停止支付醫療費用，雙方乃協議，由被告先行保留依檢察官起訴書所載詐領金額新台幣（下同）三百七十三萬五千八百十二元，及依據前開勞保醫療合約第三十二所規定（兩造就此爭議係按七十八年間簽訂勞保醫療合約第三十二條規定，或依照八十三年二月五日簽訂勞保醫療合約第三十三條規定）應賠償之二倍醫療費用七百四十七萬一千六百二十四元，如謝芬美等人經法院判決有罪確定，原告同意上開保留款由被告扣抵，以賠償其損失。茲因謝芬美等人僅因偽造文書獲罪，並無詐領醫療費之犯行，自與兩造上開協議約定之內容不同，為此請求被告給付遭其保留之上開醫療費用中之七百四十七萬一千六百二十四元及自民國八十九年一月一日起算之法定遲延利息等語。則依其所述，顯係基於兩造間之勞保醫療合約及協議書之內容，而提起本件訴訟。按勞工保險，係國家為保障勞工生活，促進社會安全，以立法之方式所設之制度，性質上屬社會保險。依勞工保險條例第五十條第一項「在本條例施行區域內之各級公立醫療院、所符合規定者，均應為勞工保險之特約醫療院、所。各投保單位附設之醫療院、所及私立醫療院、所符合符合規定者，均得申請為勞工保險之特約醫療院、所。」之規定以觀，勞工保險之特約醫療院、所其資格之取得或依法取得或依申請，均非因「與勞工保險局意思表示合致」而取得，而各醫療院、所成為勞工保險之特約醫療院、所後，其診療業務之管理及費用之支付悉依勞工保險條例、中央主管機關所定之行政命令及中央主管機關會同中央衛生機關所定之行政命令之規定為之，性質上屬公權力行政，而非私法契約，此觀諸原告提出之「勞工保險之特約醫療院所合約書」第三十二條，被告對於原告尚有得依勞工保險條例第七十條規定處以罰鍰之權限益明。準此，勞工保險局與特約醫療院所所簽訂之勞保醫療合約之性質，與前開中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的之性質相同，故此項合約具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依據大法官會議第五三三號解釋，依法應適用行政訴訟程序解決兩造間之糾紛至明。又提起行政訴訟，得於同一程序中合併請求損害賠償或其他財產上給付，行政訴訟法第七條定有明文。查原告起訴主張兩造另協議由被告保留依據前開勞保醫療合約第三十二所規定應賠償之二倍醫療費用七百四十七萬一千六百二十四元，茲因謝芬美等人僅因偽造文書獲罪，並無詐領醫療費之犯行，與兩造協議約定之內容不符，為此請求被告給付該醫療費用七百四十七萬一千六百二十四元，亦係肇因於系爭合約而生之爭議，仍應屬於公法契約而生之賠償問題，揆諸上開條文及大法官會議第五三三解釋意旨，應一併適用行政訴訟程序解決，不宜割裂依民事訴訟程序審理。

四、從而，本件原告本於勞保醫療合約及協議書而有所請求，依據大法官會議第五三三號解釋意旨，係屬於公法上契約而生之爭議，自應提起行政訴訟，由行政法院審判之。是以，原告向本院（即普通法院）提起系爭因公法上契約而生之爭議，於法自有未合，應予駁回。

五、依民事訴訟法第二百四十九條第一項第一款、第九十五條、第七十八條，裁定如主文。

民事第二庭法 官　曾部倫