臺灣高等法院103年度保險上字第4號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　103年度保險上字第4號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

訴訟代理人

陳耀南律師

被上訴人

李若菡

被上訴人

丁玉晨

共同訴訟代理人

張 靜律師

　　　　　　謝宗哲律師

　　　　　　楊智全律師

上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年11月28日臺灣新北地方法院102年度保險字第41號第一審判決提起上訴，本院於103年7月1日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項：按當事人於第二審不得提出新攻擊或防禦方法，但如係對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者，不在此限，民事訴訟法第447條第1項第3款定有明文。上訴人抗辯若被上訴人之日間留院屬於住院，是否得請求全日住院保險金？之爭點（見本院卷一第63頁），雖於原審並未提出，惟此屬於上訴人於原審已提出被上訴人日間留院並非全日住院等攻擊防禦方法之補充，依上開說明，應准許其提出，合先敘明。

貳、實體事項：

一、被上訴人起訴主張：

(一)被上訴人李若菡部分：

1、被上訴人李若菡與上訴人共簽訂有三份保險契約，分別為：

⑴89年2月25日所購保單，保單號碼000000000000，保險契約包括新住院醫療保險附約（計畫C）及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，保險金額新台幣（下同）1,000元。⑵95年11月13日所購保單，保單號碼000000000000，保險契約包括二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，保險金額2,000元。⑶97年4月29日所購保單，保單號碼000000000000。依據被上訴人李若菡與上訴人所簽訂之新住院醫療保險附約第2條第6款明定：「本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款亦為相同之定義（以下與丁玉晨投保之保險契約合稱系爭保險契約）。

2、被上訴人李若菡因精神性疾病，經亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）醫師診治後認有住院之必要，也辦理住院手續，住院167.5天，已符合保險契約條款「住院」之定義。被上訴人李若菡依據所投保保險契約及附約之條款，得向上訴人請求給付保險金114萬元。

3、上訴人於102年2月18日即已收到保險金申請書，卻遲於102年4月9日始以（102）三理字第00256號函拒絕給付保險金，依保險法第34條自上訴人收受通知後15日即102年3月5日起算遲延利息。

4、並聲明：上訴人應給付被上訴人李若菡114萬元，及自102年3月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。

(二)被上訴人丁玉晨部分：

1、被上訴人丁玉晨與上訴人於89年4月10日簽訂保險契約，保單號碼為000000000000，該份保單除終身壽險外，並加11個附約，其中包括「新住院醫療保險附約（計畫B）」及「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額1,000元）」。被上訴人丁玉晨於94年3月18日與上訴人為保險契約內容變更，除取消定期壽險附約外，並增加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（20HIW）保險金額1,000元，故二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約保險金額總計為2,000元。

2、被上訴人丁玉晨於101年10月12日起至102年5月14日止，因憂鬱症精神疾病經醫師診斷有住院治療之必要，陸續於國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）日間病房進行住院治療，合計日間住院144日，至102年5月15日，因病情加重，由日間病房轉入急性病房住院至102年6月8日出院。已屬符合保險契約條款「住院」之定義無疑。故被上訴人丁玉晨依據所投保保險契約及附約之條款，得向上訴人請求給付保險金共47萬1,421元。

3、並以保險金給付通知書所載最後一次保險金給付日期102年6月21日（原審卷第40頁），作為上訴人收到保險金申請文件之日，依保險法第34條自102年6月21日翌日起算15日即7月6日應為給付，故上訴人自7月7日起負遲延責任，丁玉晨請求自7月15日起算之遲延利息。

4、並聲明：上訴人應給付被上訴人丁玉晨47萬1,421元，及自102年7月15日起至清償日止，按年息10%計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。

二、上訴人則以：

(一)精神衛生法第35條採取「全日住院」及「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」有不同。

(二)在「入院時間之選擇性」、「於院內之拘束程度」以及「醫療處置方式」，更有明顯差異且另案函詢台大醫院，且函覆略以：日間病房為開放性病房，於每星期一至星期五上午八時至下午四時三十分提供病人前來參加復健活動，多從事「樂活一身」、「認識藥物」、「金頭腦」、「書法」、「舞蹈治療」、「歡唱團體」、「秀自己」等團康活動，日間病房並不供病人夜間留宿過夜；全日住院病房則為封閉式病房，病人全日於病房內接受治療，病人完全無法外出，除非經治療團隊判斷病人外出無危險性，方得准許病人短暫外出。

(三)另針對日間留院是否屬於住院之爭議，醫療衛生主管機關行政院衛生署及中央健康保險局、金管會保險局，均認為日間留院屬於門診性質，不屬於住院。

(四)依司法實務亦認為依文義解釋及社會一般觀念，限於病患行寢坐臥均於醫院，始符合「住院」定義，而於醫院短暫停留而未過夜之「日間留院」並非住院，故無「住院」保險金請求權，是契約約定之「住院」定義，不包含日間留院，且解釋上不致使社會大眾有所誤認，無保險法第54條第2項之適用。

(五)按一般精神病患之「住院」，基於精神疾病特性，醫院須控管患者之活動自由，甚者，須防止病患接觸危險器具，避免患者暴露於危險環境中。是以，患者不得外宿，縱短暫請假外出數小時亦必須經醫師診斷確認無危險之虞，方得由親友陪同短暫外出。再者，「住院」須由住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控病患生理機能等，以有效、積極的治療病情。為避免醫療資源遭少數人長期占床，使有真正需要者得於危急時即時入住醫院，患者一般僅能住院4至6週。然而，依亞東紀念醫院「樂馨園活動時間表」、台大醫院「精神復健中心活動表」，被上訴人於院內僅須從事團康活動，且一日絕大多數時間皆可自由活動於院外，醫院實難確保患者免於危難，是以，日間留院處置顯與社會通念下之「住院」醫療行為不同。又因上開亞東紀念醫院日間照護中心及台大精神復健中心，僅進行班級制、講座制之團體活動，並不提供病床予患者，故縱使患者反覆日間留院達上百日，醫療機構亦無佔床壓力，是日間病房並未如一般住院尚須設定住院上限日數。綜上，日間留院與住院本質上既有上述不同，依社會通念顯不會使一般人產生解釋上疑義，自不能將日間留院解釋為住院醫療保險契約承保範圍內。

(六)縱認為日間留院符合系爭保險契約之保險事故，亦應以實際在院之小時累加計算，按加總後之時數除以24小時給付保險金。被上訴人日間留院在院期間未滿一日，自不得請求日額之保險金，退步言之，充其量亦僅能按累積在院時間所占一日24小時之比例給付。

(七)上訴人未收取日間留院相應保費，基於對價平衡原則，自毋庸給付日間留院保險金，資為抗辯。

三、本件經原法院判決：(一)上訴人應給付被上訴人李若菡114萬元，及自102年3月6日起至清償日止，按年息10%計算之利息。(二)被上訴人李若菡其餘之訴及假執行之聲請均駁回。

(三)上訴人應給付被上訴人丁玉晨47萬1,421元，及自102年7月15日起至清償日止，按年息10%計算之利息。上訴人不服原判決，上訴聲明為：(一)原判決不利於上訴人部分廢棄。

(二)上廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：(一)上訴駁回。(二)第一、二審訴訟費用由上訴人負擔。（被上訴人李若菡就102年3月5日起算之遲延利息部分經原審判決駁回，而未提起上訴，該部分已經確定）。

四、兩造不爭執之事項：

(一)被上訴人李若菡與上訴人於89年2月25日簽訂保險契約包括新住院醫療保險附約（計畫C）及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額1,000元），保單號碼為000000000000，及於95年11月13日簽訂保險契約包括二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額2,000元），保單號碼為000000000000。新住院醫療保險附約（計畫C）之每日病房費用保險金限額為1,500元，二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約之每日住院保險金額合計為3,000元。而李若菡於系爭保險附約之保險期間內，因罹有情感性精神病，自101年6月21日起至102年2月8日止，於亞東紀念醫院日間病房進行住院治療，共住院167.5日。

(二)被上訴人丁玉晨與上訴人於89年4月10日簽訂保險契約包括新住院醫療保險附約（計畫B）及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額1,000元），保單號碼為000000000000，復於94年3月18日與上訴人為保險契約內容變更，除取消定期壽險附約外，並增加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（20HIW）保險金額1,000元。新住院醫療保險附約（計畫B）之每日病房費用保險金限額為1,000元，二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約保險金額合計為2,000元。而丁玉晨於系爭保險附約之保險期間內，因罹有憂鬱症，自101年10月12日起至102年5月14日止，陸續於台大醫院日間病房進行住院治療，共住院144日。

五、兩造爭執事項及本院得心證之理由：

(一)被上訴人李若菡、丁玉晨於亞東醫院、台大醫院「日間住院」（日間留院），屬於系爭保險契約所約定之「住院」保險事故，得請求上訴人給付保險金：按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。經查：

1、系爭保險附約第2條第6款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭附約「住院」之定義。又系爭保險附約係先後於89年、95年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，故被上訴人於簽訂系爭保險附約時，自會對「日間住院」符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。本件被上訴人李若菡經亞東紀念醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，自101年6月21日起至102年2月8日止（合計167.5日），在該院每日接受日間治療；被上訴人丁玉晨經台大醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，自101年10月12日起至102年5月14日止（合計144日），在該院每日接受日間治療等情，有診斷證明書可稽（見原審卷第13頁、31至33頁），堪認被上訴人接受精神醫療方式，為「日間住院」治療。而「日間住院」制度係當病人急性症狀相對緩解，但因精神疾病病情之影響造成整體認知與社會功能有所缺損時，透過讓病人白天接受日間留院中所安排的團體復健治療與工作訓練，晚上與假日則回歸家庭生活的方式，以期復元病人之社會功能為治療目標，有亞東醫院103年4月14日亞醫保字第0000000000號函可憑（見本院卷一第123頁）。又被上訴人李若菡於前揭期間在亞東醫院「日間住院」，以被上訴人丁玉晨於前揭期間在台大醫院「日間住院」，均有專屬床號有亞東醫院103年5月7日亞醫保字第0000000000號函以及台大醫院103年5月19日校附醫秘字第0000000000號函可憑（見本院卷一第150頁，卷二第15頁），是被上訴人李若菡至亞東醫院、被上訴人丁玉晨至台大醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬系爭保險附約第2條第6款所指之「住院」無訛。上訴人雖辯稱：被上訴人並未入住醫院，除日間在院外，晚上則回歸家庭，不留院過夜，故非屬系爭保險契約所訂之住院事故云云。惟遍查系爭保險契約之約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭附約第2條第6款所指之「住院」甚明。

2、現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：

一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證被上訴人對系爭附約條款之合理期待。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險附約先後於89、92年簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則系爭保險契約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。兩造在簽訂系爭保險附約時，上訴人明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟上訴人於系爭附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見上訴人於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。（註：系爭保險契約之精算資料除根據行政衛生署之衛生統計資料外，尚包括美國與日本之相關資料及參照台閩地區勞工保險統計資料，以估算危險發生率，見原審卷第145頁背面，故不能僅以行政院衛生署100年12月5日衛署航字第0000000000號函：「全民健康保險醫療統計年報」報表內容僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院」等語，遽認系爭保險契約之危險發生率估算之資料，不包括日間留院。）縱上訴人實際上並未將此「日間住（留）院」或「夜間住院」情形納入精算範圍，此亦為上訴人設計系爭保險契約時未注意精神衛生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範圍與保險事故定義不符之處，其風險應由上訴人承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被上訴人之解釋。上訴人不能於保險事故發生後，再以契約簽訂後修正之精神衛生法第35條有前述「全日住院」與「日間留院」之區分，據以解釋系爭保險契約有關「住院」之定義，而以保險事故未發生為由，拒絕給付保險金。

3、就被保險人之立場而言，其投保醫療保險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院所受之經濟上損失，此損失包括不能工作之損失及住院所支出之費用（參見上訴人健康險新種保險送審計算說明書之設計動機，見原審卷第145頁背面）。而查，被上訴人李若菡在亞東醫院「日間住院」為上午9時至下午4時，被上訴人丁玉晨在台大醫院「日間住院」為上午9時至下午4時30分，此有卷附亞東醫院築馨園活動時間表、台大醫院精神復健中心活動表可憑（見原審卷第106、107頁），前開時間已涵蓋一般工作全日之時間，所餘夜間時間，亦不能要求被保險人另覓工作，否則可能增加精神壓力加重病情，是日間住院與全日住院，被保險人同受有不能工作之損失。又被保險人「日間住院」，亦需支出病房費、藥費及檢查費（見本院卷一第122頁），雖其費用較全日住院為低，但因系爭保險契約未區別「全日住院」及「日間住院」，被上訴人縱因支出較低之醫療費用而獲取與全日住院相同之保險金，亦屬於上訴人制訂保險契約時之規劃計算當否之問題，不能以此為被上訴人不利之判斷。是以，「日間住（留）院」雖與一般住院處置內容具有一定之侵入性、拘束性（或醫師隨時待命、主治醫師定期巡查、護理人員密切監控）等不同，且無門禁管制、無須繳交健保卡以及並未逐日記載護理紀錄等（見本院卷二第198頁、269至272頁、306頁），但基於上述理由，被保險人既同受有工作收入之損失及醫療費用之支出，即不得謂其與一般住院不同，或無可保性而不予給付保險金。上訴人既依據各項資料計算事故發生之風險後，制訂系爭保險契約，並且依此條件承保、收取保費，於「住院」事故發生時，即應給付約定之保險金。

4、中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函固載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容。惟系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，上開健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭附約，本質上容有差異而本得比附援引。且前開函文之意旨在說明：日間住院病患可會診中醫，並就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。究其原因為精神科「日間住院」係以團體復健治療與工作訓練為治療方式，如前所述，並非以藥物治療為主，故該名病患如同時患有非精神科疾病，至中醫就醫，即無重複使用藥物醫治疾病而有浪費醫療資源之虞，故而准予核給健保給付。以「日間住（留）院」與「門診」在精神衛生法修正前後均為不同類別，且「日間住院」之時間（9時至下午4時）涵蓋一般工作全日之時間，且有專屬病床如前所述，與「門診」有極大不同，故不能執前開函文為界定「住院」及「門診」之區別。

5、被上訴人李若菡、丁玉晨既已發生系爭保險契約所承保之事故「住院」，且非因系爭保險契約第13條所列6項原因所致之疾病而住院診療（即不符合系爭保險契約之除外責任約定），被上訴人請求上訴人給付保險金，洵屬有據。

(二)被上訴人李若菡、丁玉晨既因精神疾病，經醫師診斷，必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續接受治療，有亞東醫院、台大醫院出具之診斷證明書為證，已符合兩造對於被保險人住院之定義，則被上訴人據以請求住院保險金，自屬有據，茲就被上訴人李若菡、丁玉晨所得請求保險金數額分述如下：

1、被上訴人李若菡得請求保險金之計算式如下：

⑴「新住院醫療保險附約」第10條載明，依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險金限額」給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾120日。被上訴人李若菡投保新住院醫療保險附約計畫C，依該附約附表一所載，每日保險金限額為1,500元，且雖住院167.5日（見不爭執事項㈠），然僅能請求保險附約條款住院日數上限之120日，總計可請求給付住院日額保險金為18萬元【計算式：1,500元×120=180,000元】。

⑵二十年繳費「日額型住院醫療終身健康保險附約」：被上訴人李若菡共購買兩份該保險附約，每日住院保險金額分別為1,000元及2,000元，合計為每日3,000元。依該保險附約第10條，實際住院日數在30日（含）內者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5倍給付住院保險金。是被上訴人李若菡可請求給付之住院保險金為70萬8,750元【計算式：3,000元×30+3,000元×137.5×1.5＝708,750元】；復依該保險附約第11條，發生第9條約定情事（住院治療）且以出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」50%給付出院療養保險金。是被上訴人李若菡可請求給付之出院療養保險金為25萬1,250元【計算式：3,000元×167.5×0.5＝251,250元】。

⑶以上合計，被上訴人李若菡得請求上訴人給付114萬元保險金【計算式：180,000元＋708,750元＋251,250元＝1,140,000元】。又被上訴人李若菡與上訴人所簽新住院醫療保險附約第18條第2項約定「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」，上訴人無正當理由拒為保險金之給付，自屬可歸責於上訴人，被上訴人李若菡依上開契約條款請求遲延之利息，亦有理由。查上訴人於102年2月18日收到被上訴人李若菡之保險金申請，有保戶服務（文件）簽收單可稽（見原審卷第29頁），是自102年2月19日（始日不計）起算15日，上訴人未於102年3月5日前給付，應自102年3月6日起負遲延責任。是上訴人應給付被上訴人李若菡114萬元及自102年3月6日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。

⑷上訴人雖辯稱被上訴人日間留院在院期間未滿一日，不得請求日額之保險金，退步言之，充其量亦僅能按累積在院時間所占一日24小時之比例給付云云。惟上訴人就系爭保險契約之設計，已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約保險之範圍，且契約中未予區分，已如前述。於系爭契約「新住院醫療保險附約」及「日額型住院醫療終身健康保險附約」第10條，均以「實際住院日數」按附約所載之「每日病房費用保險金限額」計算應給付之「住院日額」保險金，或以「每日住院保險金額」給付住院保險金，均明文約定以「日」計算（見原審卷第16、20頁），而未約定非全日住院者以小時計算，其約定並無不明之處，自不得於保險事故發生後，再以契約約定不明為由，而持系爭保險契約所未約定之計算方式，為不利於被上訴人之解釋。上訴人此部分所辯，違反保險法第54條第2項有關保險契約解釋之規定，以及系爭保險契約「新住院醫療保險附約」第1條、「日額型住院醫療終身健康保險附約」第1條兩造關於解釋保險契約之約定（見原審卷第15、20頁），為無可採。

2、被上訴人丁玉晨請求保險金之計算式如下：

⑴新住院醫療保險附約：第10條載明依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險費限額」給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾120日。被上訴人丁玉晨投保新住院醫療保險附約計畫B，依該附約附表一所載，每日保險金限額為1,000元，且雖住院144日，然僅能請求保險附約條款住院日數上限之120日，總計可請求上訴人給付住院日額保險金為12萬元【計算式：1,000元×120＝120,000元】。

⑵二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約：依該保險附約第10條，實際住院日數在30日（含）內者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5倍給付住院保險金。而被上訴人丁玉晨依保險附約之每日保險金額為2,000元，住院期間合計為144日，是被上訴人丁玉晨可請求給付之住院保險金為40萬2,000元【計算式：2,000元×30＋2,000元×114×1.5＝402,000元】；復依該保險附約第11條，發生第9條約定情事（住院治療）且以出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」50%給付出院療養保險金。是被上訴人丁玉晨可請求上訴人給付之出院療養保險金為14萬4,000元【計算式：2,000元×144×0.5＝144,000元】。

⑶以上被上訴人丁玉晨得請求之保險金合計66萬6,000元【計算式：120,000元＋402,000元＋144,000元＝666,000元】，上訴人於102年4月16日給付9萬4,246元，嗣於同年6月21日再給付付10萬333元（見原審卷第38、40頁保險金給付通知書），是上訴人應再給付被上訴人丁若晨47萬1,421元【計算式：666,000元－94,246元－100,333元＝471,421元】。又被上訴人丁玉晨未提出其何時申請保險金之證明，故以前揭保險金給付通知書所載最後一次保險金給付日期102年6月21日，作為上訴人收到保險金申請文件之日，則自翌日起算15日即102年7月7日上訴人應負遲延責任，被上訴人丁玉晨請求上訴人給付自102年7月15日起至清償日止按年息百分之10計算之遲延利息，為有理由，應予准許。

⑷上訴人雖辯稱被上訴人日間留院在院期間未滿一日者，僅能按累積在院時間所占一日24小時之比例給付云云，為無可採，已說明如前(二)1、⑷，不再贅述。

六、綜上所述，上訴人依系爭契約應給付被上訴人李若菡114萬元，及自102年3月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；並應給付被上訴人丁玉晨47萬1,421元，及自102年7月15日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。原審判命上訴人如數給付，於法並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件為判決基礎之事證已臻明確，經逐一斟酌兩造所提其餘攻擊、防禦方法，均與前開論斷之結果無礙，爰不再一一論述，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

民事第五庭

附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。