臺灣高等法院99年度保險上易字第28號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　99年度保險上易字第28號

上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

上訴人

紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人

朱立明

共同訴訟代理人

吳光陸律師

複代理人

廖敏如

被上訴人

陳碧蘭

訴訟代理人

彭國能律師

上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年9月24日臺灣板橋地方法院99年度保險字第18號第一審判決提起上訴，，被上訴人並為訴之追加，本院於民國100年6月14日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項：按於第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。本件被上訴人於原審請求上訴人紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司(下簡稱康健人壽公司)應給付新臺幣（下同）32萬4,000元，嗣於本院另就居家療養補償金部分，追加請求上訴人應再給付被上訴人7萬2,000元(見本院卷第55、56頁），核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸首開規定，應予准許，合先敘明。

貳、實體方面：

一、被上訴人起訴及追加主張：

㈠於民國(下同)98年10月21日18時40分許，訴外人陳明芸駕駛HV-3699號自用小客車，行經新北市○○區○○路38號前，驟然右轉進入莊敬路38號停車廠時，未讓車道上行駛中之車輛先行，致其右前車身與同向右側直行之被上訴人所騎乘之CLA-622號機車發生碰撞，造成被上訴人受有左側股骨頸骨折之傷害。經被上訴人向台灣省台北縣區車輛行車事故鑑定委員會聲請肇事鑑定，其鑑定結果為：一、陳明芸駕駛自用小客車，由車道驟然右轉彎欲進入大樓地下停車場時，未讓車道上直行車先行，為肇事原因。二、陳碧蘭（即被上訴人）駕駛普通重型機車，無肇事因素，臺灣板橋地方法院檢察署檢察官並引上開證據，認肇事者陳明芸涉犯過失傷害罪嫌，聲請逕以簡易判決處刑。

㈡被上訴人於事發當天即98年10月21日即至行政院衛生署台北醫院（下簡稱台北醫院）急診並住院治療，98年10月22日行開放性復位併骨釘內固定手術，因術後骨釘鬆脫於98年12月10日行半人工髖關節置換手術，於99年1月20日出院。98年10月27日至98年12月9日，及98年12月19日至99年1月20日，因患處疼痛，行動不便，住院治療，故被上訴人因陳明芸之過失，致住院長達91日。被上訴人乃依據與上訴人國泰人壽保險股份有限公司（下簡稱國泰人壽公司）、康健人壽公司（以上二人合稱上訴人等）所簽訂之保險契約向上訴人請求住院期間之醫療保險金，然上訴人均僅理賠其中之18日，是被上訴人依兩造間所簽訂之保險契約，分別於原審起訴請求國泰人壽公司應理賠33萬5,000元、康健人壽公司應理賠32萬4,000元。

㈢又康健人壽公司之「康健人壽團體住院補償保險重要條款(GHE)」中，有關保險範圍與保險給付項下載明「本公司支付被保險人住院補償金時，並根據其住院日數按保險給付表所載每日家療養費用補償金額給付居家療養補償金，每次居家療養補償金之給付最高以90日為限。」是康健人壽公司就「居家療養補償金」部分僅理賠18天之保險金，尚有72日未理賠，是於本院審理時，追加請求7萬2,000元(1,000元×72天) 。

㈣爰於本院答辯聲明：上訴人之上訴駁回。並於本院追加請求為：康健人壽公司應再給付被上訴人7萬2,000元，及自二審訴訟追加狀送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

二、國泰人壽公司則以下列辯詞資為抗辯：

㈠被上訴人固有於86年8月30日投保保單號碼0000000000之國泰人壽美滿人生202終身壽險30萬元，並附加國泰新溫心住院日額醫療保險附約（下稱國泰新溫心附約）日額1,000元，及於89年7月18日投保保單號碼0000000000之國泰住院醫療終身健康保險（下稱國泰住院保險）保額1,000元。惟依國泰新溫心附約條款第2條第11項約定：「本附約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」及依國泰住院保險條款第4條第5項約定：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」且全民健康保險醫療辦法第15條規定：「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要。」第16條規定：「特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。」是被上訴人自98年10月27日至98年12月9日，及98年12月19日至99年1月20日之住院有無必要，依其護理紀錄之記載，均係被上訴人要求自費住院，其精神狀況均可，只有稱痛，而在上開期間以後之記載為「出院護理指導」，並依被上訴人診治之臺北醫院函及該院99年3月5日之診斷證明書之記載可知，被上訴人於上開期間住院，並非治療，而係自費住院休養、療養，是此無必要之住院，既無治療，自不應理賠，是本件雖於全民健康保險不同，但用意相同，被上訴人依全民健康保險已無住院之必要，該期間亦無治療，而係休養、療養，上訴人自不應理賠。

㈡於本院上訴聲明為：⒈原判決廢棄；⒉被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

三、康健人壽公司則以下列辯詞資為抗辯：

㈠被上訴人係於88年6月25日、89年5月3日、94年10月26日向上訴人康健人壽公司投保「團體傷害保險100萬元」、「團體傷害日額保險日額給付1,000元」，及「團體定期一年壽100萬元」、「團體住院補償保險日額1,000元」，以及「團體住院補償保險日額2,000元」。其於98年10月21日至99年1月20日因車禍意外致「左側股骨頸骨折」於台北醫院住院治療，並於年1月20日向上訴人康健人壽公司提出理賠申請。惟經審酌依為被上訴人診治之臺北醫院函及該院於99年3月5日診斷證明書之記載可知，被上訴人於其中98年10月28日至12月8日及同年12月20日至99年1月20日之住院期間，並非治療，而係自費住院休養、療養。雖然本件保險與全民健康保險不同，但用意相同，無必要住院，既無治療，自不應理賠。且參其護理記錄之記載，在上開期間以後之記載為「出院護理指導」，前者直到12月9日又因傷口癒合，由醫生決定住院，12月19日病情穩定而出院，但仍以自費住院，足見在10月28日至12月8日及12月20日至99年1月20日均無住院必要。且被上訴人在10月29日及1月13日、15日均曾請假外出，足見亦無住院必要。是被上訴人在上開期間既無住院必要，住院期間亦非治療而係出院護理指導，上訴人自無給付保險金責任，上訴人自不應理賠。

㈡就居家補償金部分，依上所述，被上訴人自98年10月21日至99年1月20日，其中98年10月21日至同年月27日及同年12月4日至同年月18日為必要之治療，98年10月28日至同年12月3日及同年12月19日至99年1月20日住院必要。是上訴人各應給付日數為22日，現被上訴人均各已18日計算而為給付，至多只需再給付5日之保險金，應當給付2萬7,500元。(5,500×5＝27,500元<含居家療養補償金>)

㈢上訴聲明：⒈原判決廢棄；⒉被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。對被上訴人追加之訴之答辯聲明：被上訴人追加之訴駁回。

四、兩造不爭執事項：

㈠被上訴人向國泰人壽公司投保國泰人壽美滿人生202終身壽險30萬元，並附加國泰新溫心附約日額1,000元，及國泰住院保險保額1,000元之保險契約，向康健人壽公司投保投保「團體傷害保險100萬元」、「團體傷害日額保險日額給付1,000元」，及「團體定期一年壽100萬元」、「團體住院補償保險日額1,000元」，以及「團體住院補償保險日額2,000元」之保險契約。上開二保險契約均約定每次住院補償日之給付最高以90日為限。

㈡98年10月21日18時40分許，被上訴人騎乘機車與訴外人陳明芸駕駛之自用小客車發生碰撞，致被上訴人受有左側股骨頸骨折之傷害，經鑑定結果，陳明芸應負肇事責任，被上訴人並無肇事因素。

㈢事發當天被上訴人即至台北醫院急診並住院治療，98年10月22日施行開放性復位併骨釘內固定手術，98年12月10日施行半人工髖關節置換手術，99年1月20日出院，共住院91日。

㈣被上訴人向上訴人等申請理賠，上訴人等均僅給付有健保給付之18日，餘73日被上訴人自費住院部分，上訴人經被上訴人請求理賠後均拒絕給付。

五、兩造爭執事項：上訴人於98年10月27日起至98年12月9日止，及自98年12月19日起至99年1月20日之兩段自費住院是否符合兩造所訂立保險契約之約定？

六、得心證之理由：

㈠查國泰新溫心附約條款第2條第11項約定：「本附約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院『診療』時，經正式辦理住院手續並確實『在醫院接受診療』者。」、國泰住院醫療終身健康保險條款第4條第5項約定：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院『診療』時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受『診療』者。」；康健人壽團體住院補償保險有關保險範圍與保險給付即第9條第1、3項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因傷害或疾病經合格醫生之『診斷必須進住醫院治療』者，本公司於接到被保險人確實住院之證明及申請文件時，將依本契約之規定，根據其住院日數按『保險給付表』所載『每日住院補償金額』給付住院補償金。」、「本公司支付被保險人住院補償金時，並另根據其住院日數按『保險給付表』所載『每日居家療養費用補償金額』給付居家療養補償金，但每次居家療養補償金之給付最高以九十日為限」。康健人壽團體傷害日額醫療保險日額給付附加條款有關「一般住院日額保險金的給付」即第1條約定：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受康健人壽團體傷害保險第3條所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所『治療』者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『一般住院日額保險金』，但每次傷害給付日數不得超過90日。」有上開保險契約在卷可憑（見原審卷第186至209頁、第172至177頁）。是被上訴人依與上訴人等所簽訂之上開保險契約向上訴人等請求住院期間之醫療保險金、康健人壽公司居家療養費用補償金，是否有理由，當以其住院是否經醫師診斷，有進住醫院治療之必要為斷，此為上開保險契約條款所明定，當無依保險法第54條為保險契約解釋問題，故被上訴人主張系爭住院治療保險金之約定，並未以有住院醫療之必要為給付條件，上訴人等自行採不利於被保險人之解釋云云，容有誤會。

㈡又查被上訴人在事發當天即至台北醫院急診並住院治療，98年10月22日施行開放性復位併骨釘內固定手術，98年12月10日施行半人工髖關節置換手術，99年1月20日出院，共住院91日，固為兩造所不爭執（見不爭執事項㈢），且依被上訴人提出之台北醫院診斷證明書，其醫師囑言雖記載：「（被上訴人）98年10月21日至本院急診，於同日住院治療，98年10月22日行開放性復位併骨釘內固定手術，因術後骨釘鬆脫於98年12月10日行半人工髖關節置換手術，於99年1月20日出院。於98年10月27日至98年12月9日，及98年12月19日至99年1月20日，因患處疼痛，行動不便，需住院『療養』。」等語（見原審卷第13頁），然依原審向台北醫院再度函詢結果，該醫院函復稱：「病患陳碧蘭女士因外傷致左股骨頸骨折，於98年10月21日至本院骨科住院，於98年10月22日手術復位固定，因骨折處癒合不良骨釘鬆脫，故於98年12月10日再次手術行左臗半人工關節置換術，療養至99年1月20日出院。住院期間該病患患處疼痛，行動期間需住院『休養』，但『健保給付原則為有治療行為之住院』，手術完成後之復原期可能成數月，健保多不給付，故由病人『自費休養』。」等語，此有台北醫院99年7月12日北醫歷字第0990008235號函在卷可憑（見原審卷第227頁），可見台北醫院醫師同意被上訴人在手術完成後自費住院之原因，係讓被上訴人住院休養，屬無治療行為之健保給付外之住院，故被上訴人主張伊係經實際負責治療之醫師指示必須進住醫院治療而住院云云，已有不實，從而被上訴人依系爭契約第9條認定伊符合保險金給付要件，亦不可採。

㈢再查觀之自費住院期間98年10月27日至98年12月9日及98年12月19日至99年1月20日之台北醫院出院病歷摘要及護理紀錄(見原審卷第97至129頁、第151至171頁)，除98年12月4日至同年12月8日因疼痛增加，有經醫師指示須作ｘ光檢查，並於98年12月9日辦理有健保給付之住院，有再次住院之必要外(見原審卷第125至129頁護理紀錄)，並無醫師指示或治療行為，甚至被上訴人尚「自備藥自服」，未有醫師開藥方，大部分係「有一點痛，可忍受」「服用止痛藥」、且「請假外出」數次等情，可見被上訴人上開自費住院期間除98年12月4日起至98年12月8日因疼痛加劇，作x光檢查後而出院轉健保住院治療外，並無何治療行為，僅服藥止痛，尚且請假外出，疼痛亦在得忍受範圍，此與被上訴人在98年10月27日第一次手術後台北醫院醫師同意其出院之情形相差無幾(疼痛可忍受，出院藥物帶回服用)(見原審卷第94頁護理紀錄)，顯然上開自費住院行為並無必要（除98年12月4日至98年12月8日外，詳如後述），此經行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院(下簡稱臺北榮總)鑑定結果，亦採相同見解，有臺北榮總100年3月31日北總骨字第10000007431號函附卷可稽(見本院卷第94頁)，故被上訴人主張自費住院確有治療之事實云云，除98年12月4日至98年12月8日外，均屬不可採。從而，參以上開鑑定結果可知，被上訴人僅自98年12月4日至98年12月8日(兩造不爭執被上訴人等已給付18日保險給付＜見不爭執事項㈣＞，即98年10月21日<急診住院>至98年10月27日<出院>共7日，98年12月9日<再次為健保給付住院>至98年12月19日<出院>，共11日，故98年12月9日已依健保給付住院並經上訴人給付)共5日，經ｘ光顯示被上訴人確有股骨頸骨折術後未癒合，且已移位，疼痛增加之情，且確有醫師指示作ｘ光檢查，此段期間始有住院治療之必要，被上訴人等亦不爭執除原給付18日外，再給付保險金之日數為上開期間共5日(見本院卷第122頁)，故應認此5日符合系爭保險契約之給付治療保險金之要件。至被上訴人援引上訴人所舉之本院93年度保險上易字第12號判決所認定事實，認伊上開全部住院期間亦均符合由醫師認定有住院需要之情節云云，惟查本院93年度保險上易字第12號判決(見本院卷第32-1至37頁)，係認定因疾病或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，保險人始有給付保險金之義務，與本件除上開98年12月4日至98年12月8日期間外，均無如上開判決相類似情形，自無法比附援引，併此敘明。

㈣依被上訴人與國泰人壽公司訂立之上開2份保險契約，其主約給付項目分別規定：「住院醫療保險金：因疾病或傷害而住院者，按下列之一給付。同一次住院30日以內者，按1,000元×實際住院日數給付。同一次住院31日以上者，前30日按1,000元×30，第31日起按1,000元×2×31日以後的實際住院日數給付。」、「住院醫療保險金：因疾病或傷害而住院者，按下列之一給付。同一次住院30日以內者，按1,500元×實際住院日數給付。同一次住院31日以上者，前30日按1,500元×30，第31日起按1,500元×2×30日以後的實際住院日數給付。」(見原審卷第23、31、32頁)，為國泰人壽公司所不爭執(見本院卷第101頁) ，而國泰人壽公司僅理賠18日，亦為兩造所不爭執(見不爭執事項㈣)，已如前述，故被上訴人有關國泰人壽公司第一份保單，尚有5日未給付(已如前述) ，每日應理賠1,000元，計5,000元；第二份保單，尚有5日未給付，每日應理賠1,500元，計7,500元，故被上訴人主張國泰人壽公司應理賠1萬2,500元（計算式:5,000＋7,500=12,500）之範圍內，自屬有據。又依被上訴人與康健人壽公司所訂立之上開3份保險契約，約定住院期間給付日額分別為2,000元、1,000元、1,500元，居家療養補償金1,000元，亦為康健人壽公司所不爭執(見本院卷第101頁) ，又康健人壽公司僅理賠18日，亦有兩造所不爭執(見不爭執事項㈣)，尚有5日未給付(已如前述)，是住院醫療保險金應2萬2,500元【計算式:(2,000+1,000+1,5000)x5 =22,500】，另居家療養補償金為5,000元(計算式: 1,000x5=5,000)，故康健人壽公司應理賠2萬7,500元(計算式:22,500+5,000=27,500】，亦屬有據。

㈤續查國泰新溫心附約條款第18條、國泰住院醫療終身健康保險第18條、康健人壽團體住院補償保險第20條，均約定上訴人等應於收齊文件後15日內給付保險金，逾期應按年利1分（即年息百分之10）加計利息給付（見原審卷第174、190、204頁），故被上訴人請求按年息百分之10計付遲延利息，亦屬可採。

㈥綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之約定，請求國泰人壽公司給付1萬2,500元及自起訴狀繕本送達翌日即99年4月30日(送達證書見原審卷第52頁)起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；及請求康健人壽公司給付2萬7,500元及其中2萬2,500元自起訴狀繕本送達翌日即99年4月30日(送達證書見原審卷第53頁)起，其中5,000元自二審追加訴狀繕本送達翌日即100年1月19日(送達證書見本院卷第66-1頁)起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許。逾此所為請求，為無理由，應予駁回。原審就超過上開應准許部分(除被上訴人於本院追加康健人壽公司應給付居家療養補償金5,000元及法定遲延利息外)，分別為上訴人等敗訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨，就此部分，仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。另被上訴人於本院追加康健人壽公司應給付居家療養補償金5,000元及法定遲延利息之範圍內，亦有理由，應予准許，逾此部分，則應予駁回。

㈦又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

七、據上論結，本件上訴人等上訴均為一部有理由，一部無理由，被上訴人追加之訴，為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條、第85條第1項但書，判決如主文。

民事第五庭