宜蘭簡易庭104年度宜保險簡字第4號

臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決　　　104年度宜保險簡字第4號

原告

劉怡君

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　楊家易

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國105年10月18日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告原起訴聲明為請求被告應給付原告新臺幣（下同）169,500元。嗣於民國104年11月10日當庭變更其聲明為被告應給付原告335,000元，及自104年11月10日書狀送達被告之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，核屬擴張應受判決事項之聲明，依前述說明，於法尚無不合，自應准許。

貳、實體方面：

一、原告起訴主張：原告於85年12月4日以自身為要保人暨被保險人，投保被告公司保單號碼第Z0000000000號保險契約並附加「住院健康保險附約－甲型」（下稱系爭附約），嗣原告於103年5月8日因重鬱症發作，經臺北榮民總醫院員山分院（下稱榮總員山分院）衛漢庭醫師診斷因病情嚴重而需住院治療，自103年5月8日起至103年6月21日止共住院45天，原告於104年7月22日依系爭附約向被告申請理賠，被告竟稱原告之病情需經醫院鑑定評估，且以諸多不合理之理由拒絕給付住院保險金。惟原告係經正式辦理住院手續，依系爭附約之約定，被告即應給付原告保險金135,000元，又因被告拒絕理賠，致使原告之財產權受有損害，另依侵權行為法律關係請求精神慰撫金20萬元，爰依保險契約及侵權行為之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告335,000元，及自104年11月10日書狀送達被告之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被告則以：

（一）系爭附約保單條款第6條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』」等語，「所謂『必須』，依教育部重編國語辭典修訂本，為「一定、必定」之意思，其相似詞為『必得、必需、必要、務必』。又其『必須』2字，係緊接『入住醫院』4字，故為『必須住院』之意思，其文意明確，足以表示當事人真意，無須別事探求，即不得反捨契約文字而更為曲解為『便利復健』、『加速復原』」，實務見解亦認系爭附約約定之「必須住院」，應以一定、必定須以住院之方式接受治療者為限，尚須排除以便利復健、加速復原等其他原因入院接受治療之情形，故原告請求本次住院保險金，自須符合「住院必要性」之約定。

（二）經查，系爭附約第7條第6款約定：「被保險人因健康檢查、療養、靜養一原因，不論直接或間接所致之住院，本公司不負給付保險金的責任。」等語，是依上開約定，如原告欲就本次住院請求保險金，自須符合「住院必要性」，僅有入住醫院之形式，並非當然符合系爭保險附約有關「住院」之定義，尚須有入住醫院之診療之必要性者，始足當之，且若非以直接診治病人為目的，如健康檢查、療養、靜養之住院，縱有住院形式，被告依約亦不負給付保險金之責。又基於保險契約對價衡平原則，系爭附約保障範圍不得任意曲解為包括不必要之住院，故被告公司審查住院必要性，誠有必要。保險費，從保險契約角度觀察，係要保人對保險人承擔因保險事故發生所負給付責任之對價，學說上稱之為保險契約對價衡平原則；若從保險業經營角度觀察，保險費係依據過去損失經驗之統計並透過數理精算而釐訂，使保險業保費收入應足以支付保險賠款及合理營業費用，學理上稱之為保費充分性原則。若保險人須承擔保險契約約定外之給付責任，則相關案例一開，被保險人將趨之若鶩，爭相入住醫院圖領保險金，此舉除增加個案道德危險之風險外，成本將進而轉嫁至危險共同團體而使保費不當增加，而保險人負擔不必要之給付，亦將因此危及保險業正常經營，且臺灣高等法院臺南分院101年度保險上易字第7號及99年度保險上字第7號民事判決、臺灣高等法院101年度保險上易字第5號、99年度保險上易字第28號、臺灣高等法院高雄分院100年度保險上字第2號等民事判決均贊同縱有形式上之住院，另須實質審查住院必要性。

（三）又者，依原告住院期間之護理紀錄所載：「2014/05/08。攻擊史：無。物質濫用史：無。激躁：無。敵意：無。衝動：無。幻覺：無。妄想：無。總分：0。」等語，顯見原告於入院之時，經醫師評估並無精神病徵狀呈現。再依原告住院期間之護理記錄多載為個案情緒平穩、精神可，益證原告雖有形式上入住醫院之事實，並無必須入住醫院之必要性、急迫性，按「精神病患照顧體系權責劃分建議表」所示，本案原告無精神病徵狀呈現，自非屬須住院治療之前三類精神病患，且原告住院期間均處於情緒平穩之情況，亦可自行服藥，是否具系爭附約約定之住院必要性，非屬無疑。況原告本次住院45日，卻主動請假外出高達19日，且請假原因均為私事外出，佐以原告自述無法負擔在外租屋費用等語，顯見原告僅係將醫院視為旅館作為住宿之用，更可證原告並無住院治療之必要性。

（四）而新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）105年9月19日（105）新醫醫字第1726號鑑定書曾提及原告「發病後則倚靠保險金度日，並因此與保險公司有訴訟」等語，是原告住院與否，可能有醫療以外之動機，依原告住院之頻率，無法排除原告有以申請住院保險金作為替代收入之動機，且原告至今已向被告請領住院保險金已逾1,059萬元。另依原告於另案104年度宜保險簡字第7號國立陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）病歷中所述其於日間病房及全日病房間之住院皆可由自己意願決定，並提及其係已準備好在員山榮總醫院急性病房辦理住院治療，故其在陽明醫院辦理出院手續，惟從原告病歷資料中看不出原告有何急性住院之症狀，原告自復健性質之日間病房轉入急性病房，原告有無具備住院之必要性，容有疑義。

（五）縱肯認原告本案中具住院必要性，符合系爭附約第6條之約定，然依臺灣高等法院台中分院102年保險上字第26號民事判決意旨，原告住院期間中之請假外出、外宿期間，並無接受診療之行為，自核與系爭附約約定不符，是倘本案原告之請求若有理由，依系爭附約被告所應給付之住院保險金亦應扣除請假日數19日後，以實際在院日數26日計算，故被告應給付之住院保險金僅為78,000元。

（六）另原告主張其受有非財產上之損害，請求被告給付精神慰撫金，自應就被告有何不法侵害其身體、健康、名譽、信用、隱私、貞操，或其他人格法益且情節重大之情事，負舉證之責，原告僅泛言被告應給付精神耗損費云云，並未就其主張之事實，舉證其為真實，其所請求，自屬無稽等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保請求免為假行。

三、本件原告主張其與被告簽訂系爭附約，原告於103年5月8日因重鬱症發作，經榮總員山分院醫師診斷需住院治療，自103年5月8日起至103年6月21日止共住院45天之事實，業據提出臺北榮民總醫院員山分院診斷證明書、清寒證明、身心障礙手冊等件為證，並有榮總員山分院於105年1月12日北總蘇醫字第1040006548號函及105年7月21日北總蘇醫字第1050001447號函暨所附原告住院病歷影本在卷可憑，且為被告所不爭執，堪信原告主張為真。

四、原告次主張被告應給付原告住院保險金135,000元及精神慰撫金20萬元乙節，為被告所否認，並以前揭情詞為辯，是本件之爭點厥為：（一）原告於榮總員山分院自103年5月8日起至103年6月21日止住院共計45日是否必要？（二）承前若是，原告請求被告給付135,000元之保險金有無理由？（三）原告請求被告給付20萬元之精神慰撫金有無理由？茲分別論述如下：

（一）原告於榮總員山分院自103年5月8日起至103年6月21日止住院共計45日是否必要？

1.被告固辯稱原告於103年5月8日住院，而醫師評估並無精神病徵狀呈現，護理記錄多載為個案情緒平穩、精神可，且可自行服藥，益證原告雖有形式上入住醫院之事實，並無必須入住醫院之必要性、急迫性云云。惟查，依臺北榮民總醫院蘇澳分院105年7月21日北總蘇醫字第1050001447號函檢附原告住院全部之病歷摘要所載：「...近一個月感到胸口悶，常會有喘不過氣來，白天會有呆坐及躺床，想到自己悲慘的事情會哭泣，吃不下，出現昏沉，晚上睡眠差，只睡2-3小時，近一星期症狀加劇故至本院求治，經主治醫師評估後建議住院治療。」等語（見本院卷第274頁），是原告於103年5月8日於榮總員山分院住院顯係經治療醫師評估之決定，並無被告所稱原告無精神病徵狀呈現，欠缺入住醫院之必要性、急迫性等情，是被告此部分所辯，顯不可採。

2.至被告另辯稱原告本次住院45日，卻主動請假外出高達19日，且請假原因均為私事外出，佐以原告自述無法負擔在外租屋費用，顯見原告僅係將醫院視為旅館作為住宿之用，更可證原告並無住院治療之必要性云云。惟查，本件經送新光醫院鑑定原告有無住院之必要，經該院於105年9月19日（105）新醫醫字第1726號函檢附鑑定書之鑑定意見以：「對於精神科病人的症狀評估及治療策略規劃，有一個重要的工作模式，即『生物-心理-社會』模式，在生物方面，藥物治療、電氣痙攣或其他身體疾病之治療即歸屬此類;心理方面，則含括心裡師、社工師、護理師及醫師等，與病人互動中的支持態度，以至更專業層次的心理治療;社會方面，則泛指病人的社經狀況、所接觸到的中藥人際互動及生活環境」、「...生物方面：住院後之精神診斷會談（PSYCHIATRIC DIAGNOSTIC INTERVIEW）中、MS E（精神狀態檢查）部分，提及病人有suicidal ideation（自殺意念），顯示病人自住院之始確實用藥有可能需要調整。」、「...心理方面：劉員住院後，每日護理師及醫師進行會談，提供釐清思緒、抒發情緒的效果，此非門診所能提供。」、「...社會方面：住院環境提供了正常作息的情境以及每日病房活動，使病人能有肢體活動、注意力移轉及多元之人際關係互動，此亦非門診所能提供」等語（見本院卷第345頁至第346頁），足見原告因罹患重鬱症於榮總員山分院住院期間，於生物方面確實有調整用藥之需要，另其心理上確實因此獲得釐清思緒及抒發情緒之效果，且此均非單純至醫療院所門診即得以支應原告之病徵，是原告自103年5月8日起至103年6月21日止於榮總員山分院住院共計45天，顯均有必要。

3.又被告雖援引上開鑑定意見所載不支持原告具住院必要性之理由，認原告住院後之用藥及劑量均未調整，心理治療等均可在門診安排進行，且原告於保險事故發生後以保險金度日，而認原告住院是有醫療外之其他動機云云。然就原上開住院病歷資料所示，其係經各次診療醫師診療原告病情後判斷需住院治療，且原告就其主張診治醫師判斷欠缺合理性乙節，均未見其舉證以其說，其此部分之主張即難認有據。況鑑定意見亦稱：「...本次住院療程之必要性，如上所陳，諸多『心理』及『社會』方面療效因子，並非精神科門診所能提供」等語（見本院卷第347頁），顯見精神方面疾病，其治療方式與罹患生理方面疾病之治療方式有所不同，為達確實治療目的，精神疾病之療程非惟有接續性，更且強調病患周邊之人、事、時、地、物等事項相互配合，方可克竟其功，原告既係經診治醫生判定而辦理住院治療，益徵其住院確有其必要性，被告前開所辯，亦難採憑。

4.被告另辯稱原告現向被告請領之住院保險金已超過1,059萬元以上，無法排除原告有以申請住院保險金替代收入之動機云云，惟查，系爭附約第6條乃規定：「甲型：...本公司按保險單所載住院保險金日額乘以被保險人實際住院日數給付住院保險金，但每一保單年度總計最高以365日為限。」等語（見本院卷第53頁背面），並未以原告因同一疾病住院治療之總日數或理賠之總金額上限為約定，凡符合系爭附約約定之條件，被告即應依約定給付保險金，況原告住院係有必要，已如前述，是被告此部分所辯，自屬無據。至被告辯稱原告在另案之病歷資料中所述其於日間病房及全日病房間之住院皆可由自己意願決定，並提及其係已準備好在員山榮總醫院急性病房辦理住院治療，故其在陽明醫院辦理出院手續云云，然原告於另案之住院期間及病徵核均與本件無涉，自無從僅憑原告於另案之病歷記載，即為不利於原告之認定。

5.被告再辯稱原告於住院期間請假外出期間，並無接受診療之行為云云，然原告請假外出並未逾全民健康保險醫療辦法第15條規定請假不得超過4小時之限制，再觀以原告多次請假均係因「外出拿取信件」，每次請假時間亦僅2至3小時（見本院卷第314至334頁），且原告於103年5月8日至103年6月21日間確均在榮總員山分院留院過夜（見本院卷第355頁），是被告以原告曾有請假外出紀錄為拒絕理賠之依憑，難謂有據。況且患有重鬱症之患者並非嚴重失智患者，雖尚具有獨立處理自己事務之能力，然縱使如此，仍無法與一般正常人可比，且適度讓病患與社會接觸，避免其與社會脫節，亦應有助於其病徵之治療。

（二）經查，本件系爭附約之要保書係約定每日住院之保險金3,000元（見本院卷第22頁），本件原告於榮總員山分院住院日數共計為45日，且其均屬必要之住院乙節，既據本院認定如前，是原告得請求被告給付保險金135,000元（計算式為：3,000元×45日＝135,000元），自屬有據。

（三）末按不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第195條第1項定有明文。是依上開規定，須人格法益及身分法益受侵害而情節重大者，始得請求賠償相當之金額。經查，本件原告另主張其因被告拒絕理賠本件之保險金，致其受有精神上損害，爰請求精神慰撫金20萬元，惟觀諸原告被侵害之權利係為財產權，實與請求精神慰撫金之要件不符，且原告復未就被告不法侵害其人格法益且情節重大乙節舉證以實其說，自難遽認原告之人格法益有何受有侵害而情節重大之情，則原告關於精神慰撫金之請求，自乏所據，要難准許。

五、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任，其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力，遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息，應付利息之債務其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第229第2項、第233條第1項前段、第203條分別有明文規定。綜上所述，原告依保險契約之法律關係，訴請被告應給付原告135,000元，及自104年11月10日書狀繕本送達被告之翌日即104年12月31日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許，逾上開範圍之請求，即屬無據，應予駁回。

六、本件判決基礎已臻明確，其餘攻防方法及訴訟資料，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，不另一一論述。

七、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，爰依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項規定，依職權宣告被告預供擔保，得免為假執行。

八、本件訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

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