全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 二 章 健保特殊材料支付點數訂定原則

無同功能類別之特殊材料，經由藥物擬訂會議擬訂時，參考下列因素核算支付點數： 一、新研發品項之功能、效用、效果。 二、功能相近之既有特殊材料支付點數。 三、其他國家之市場及保險支付價格。 四、於保險醫療上之經濟效益分析。 五、預估之全年使用量（自開始販售起算之第一年至第三年）。 六、前述點數生效後，保險人得視實際市場銷售量再評估其支付價格。

建議收載納入本標準之新功能類別特殊材料，其分類如下： 一、創新功能特殊材料：醫療器材許可證之持有廠商須提出與現行最佳同功能或類似功能類別特殊材料之臨床試驗文獻比較證據，顯示臨床功能或療效有明顯改善之突破創新特殊材料；該特殊材料為現有治療之第一個建議收載特殊材料，且無現有最佳特殊材料可供比較者，得以該疾病現行標準治療方法，包括外科手術、支持性療法等，作為療效比較之對象。 二、功能改善特殊材料：與現行最佳同功能或類似功能類別特殊材料比較，顯示具有臨床價值之功能改善之特殊材料。

1. 新功能類別特殊材料支付點數之訂定原則如下： 一、創新功能特殊材料，得自下列方法擇一訂定： （一）公立醫院、醫學中心（含準醫學中心）或兩者合併之採購決標價格之中位數，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。 （二）各層級醫療院所收取自費價格之中位數。 （三）依成本計算。廠商須切結所提送之成本資料無誤，且須經保險人邀集成本會計、財務及醫療專家審議。 （四）國際價格中位數，得除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。 （五）原產國特殊材料價格。 （六）廠商之建議點數低於前五目訂定之點數者，得採該建議點數。 二、功能改善特殊材料，得自下列方法擇一訂定： （一）公立醫院、醫學中心（含準醫學中心）或兩者合併之採購決標價格之中位數、平均價或最低價，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。 （二）各層級醫療院所收取自費價格之中位數、平均價或最低價。 （三）國際價格最低價，得除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。 （四）國際價格比例法。 （五）療程費用比例法。 （六）既有類似功能類別特殊材料之支付點數。 （七）廠商之建議點數低於前六目訂定之點數者，得採該建議點數。 三、依療程費用比例法、既有類似功能類別特殊材料之支付點數核價者，得考慮以下因素，並與本標準已收載之既有類似功能類別特殊材料比較，依下列方式加算： （一）更具臨床有效性，最高加算百分之十五。 （二）對病人或醫療從業人員更具安全性，最高加算百分之十五。 （三）可改善疾病或外傷之治療方法，最高加算百分之十五。 （四）能降低對病人之侵襲性，最高加算百分之十五。 （五）能明顯減少醫療或藥品費用支出，按比例加算，最高加算百分之十五。 （六）利於兒童之使用及操作者，最高加算百分之十五。 （七）用於罕見疾病病人或相較於既有類似功能類別特殊材料，推算使用對象病人人數較少者，最高加算百分之十五。
2. 經藥物擬訂會議同意依前項第一款第一目、第二目、第六目，或第二款第一目、第二目、第七目訂定支付點數後，納入本標準。如廠商對功能分類或支付點數有不同意見者，得自保險人通知日起三十日內提出。
3. 建議收載二項以上同功能類別但不同規格（指體積、面積、長度、數量）之特殊材料品項者，依第一項訂定方法計算常用規格品項之支付點數後，其餘品項得依規格比例換算之，並得按一定比例折算或加成。

前條各層級醫療院所收取自費價格、國際價格比例法及療程費用比例法之執行方式如下： 一、各層級醫療院所收取自費價格：蒐集該新建議品項於各層級醫療院所之收費價格，應至少取得五筆資料。 二、國際價格比例法 （一）蒐集該新建議品項於韓國、日本、美國、澳洲等四國及其他具官方公開網站可供查詢的國家之價格及類似品項之價格，並加上該建議案受理日當季保險人公告之匯率予以換算之。 （二）依新建議品項與類似品項之比值，乘以類似品項之健保支付點數得之。 （三）有多國數值者，取其平均數。 三、療程費用比例法：以使用本標準已收載之類似品項之支付點數計算一個療程或一定期間使用或相同規格量之特殊材料點數，換算新建議品項之支付點數。

1. 保險對象自付差額特殊材料之給付上限，依保險人核定之自付差額特殊材料費用，按臨床實證等級訂定給付比例，但不得超過核定費用之百分之二十及百分之四十。
2. 前項之核定費用，保險人得依同功能類別，並參考下列資料予以核定： 一、公立醫院、醫學中心（含準醫學中心）或兩者合併之採購決標價格之中位數，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。如無中位數者，得採平均值。 二、國內市場販售價格或各層級醫療院所收取自費價格。 三、國際價格。
3. 保險醫事服務機構收取差額之上限，不得超過該類特殊材料核定費用扣除本保險給付上限之差額。但義肢不在此限。
4. 中華民國一百零八年十二月三十一日以前已收載同功能類別之自付差額特殊材料，不適用第一項之規定。

具有同功能類別之特殊材料，依同功能類別品項之最低支付點數核價。

核算支付點數小數點之處理方式如下： 一、支付點數小於一百點者，取小數點後一位，第二位（含）以後，無條件捨去。 二、支付點數大於或等於一百點者，取至整數，小數點以後，無條件捨去。

1. 必要或不可替代之特殊材料，因成本變動相關因素致不敷成本，且屬相同功能類別者，亦無廠商可依現行健保支付點數供應時，該醫療器材許可證之持有廠商得提出該特殊材料調高健保支付點數之建議，由保險人提藥物擬訂會議討論。
2. 前項特殊材料支付點數之訂定原則如下，得擇一訂定： 一、參考廠商進口或製造成本價。 二、參考醫事服務機構購買價，得除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。 三、同功能類別特殊材料有多家廠商可供應，採其中建議價最低者。
3. 前項支付點數之訂定，得考量合理因素加算，最高加算百分之十五。
4. 屬非必要或有替代性之全額給付特殊材料，廠商以高於支付點數供應予本保險特約醫事服務機構，經保險人通知醫療器材許可證持有廠商限期改善，屆期仍未改善者，保險人應將該品項不列入本標準一年。