護理人員法 第 25 條（護理人員執行業務之紀錄及保存期限）
- 1.護理人員執行業務時，應製作紀錄。
- 2.前項紀錄應由該護理人員執業之機構依醫療法第七十條辦理。
白話與解析 AI 輔助整理，以原文為準
重點摘要護理人員法第25條規定，護理人員執行業務時應製作紀錄，並由執業機構依醫療法第70條保存，是法定義務。
Q · 護理紀錄是一定要寫的嗎？不寫會怎樣？
依護理人員法第25條第一項，護理人員執行業務時「應」製作紀錄，這是法定義務不是個人選擇。第二項把這份紀錄綁進醫療法第70條的病歷保存體系，由執業機構負責保管。沒做紀錄在醫療爭議中常被推定為「沒有執行」，舉證責任會倒向護理人員自己。
白話解讀
你以為護理紀錄只是交班用的流水帳，下班前隨手補一補就好？其實它是你在法律上最強的護身符，同時也可能是最致命的把柄。當病人出事、家屬提告、檢察官調卷，第一份被攤在桌上逐字檢視的文件，往往不是醫師的醫囑，而是你寫的護理紀錄。你寫了「14:00 通知值班醫師病人血壓下降，醫師指示繼續觀察」，責任的指針就會往醫師那邊移；你漏寫了這一行，壓力就全壓在你身上，因為紀錄上看起來「什麼都沒做」。第25條把這件事從「好習慣」升級成「法定義務」，而且第二項直接把紀錄綁進醫療法第70條的保存體系，意思是這份紀錄不是你個人的筆記，是機構必須保管多年、隨時可能被調閱的正式醫療文件。
法律定性
護理人員法第25條為護理執業的紀錄製作義務規範：第一項課予護理人員執行業務時製作紀錄的法定義務，第二項將該紀錄準用醫療法第70條的病歷保存制度，使護理紀錄成為機構須長期保管、得被調閱的正式醫療文件，而非個人筆記。
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Q1護理紀錄寫錯字可以直接塗掉重寫嗎？▾
不行。正確做法是在錯誤處劃單線、保留原字可辨認，再於旁邊更正並簽名註記時間。整個塗黑或用立可白蓋掉，會被質疑在隱藏什麼。實務上，一份有正常修正痕跡的紀錄，可信度反而高於一份乾淨到不自然的紀錄。
Q2病人指名要看護理紀錄，可以拒絕嗎？▾
原則上不行。護理紀錄是病歷的一部分，病人本人或經同意者依醫療法有權申請複製，不是科室能決定的。與其擔心被看，不如把每份紀錄都當成會被當事人看到的標準來寫，反而最安全、最經得起檢視。
Q3漏寫護理紀錄會有什麼後果？▾
在醫療訴訟的舉證邏輯裡，沒有記載常被推定為沒有執行。做了一百件事只記九十件，漏掉的十件在法律上可能等於根本沒做，責任壓力會倒向護理人員自己。
Q4護理紀錄是什麼？▾
護理人員執行業務時依法製作的正式紀錄，記載護理評估與措施，屬病歷一部分，由機構依醫療法第70條保存。
Q5護理人員法第25條規定什麼？▾
第一項課予護理人員執業製作紀錄的法定義務，第二項規定由執業機構依醫療法第70條辦理保存。
Q6護理紀錄要保存多久？▾
準用醫療法第70條，病歷一般至少保存7年，未成年者保存至其成年後7年。
Q7護理紀錄和醫師病歷差在哪？▾
護理紀錄由護理人員製作、記載護理評估與措施；醫師病歷記載醫囑與診斷。兩者各自獨立但同屬病歷整體。
Q8護理紀錄寫錯字怎麼更正？▾
在錯誤處劃單線保留原字可辨認，旁邊更正並簽名註記時間，禁止塗黑或用立可白蓋掉。
Q9病人怎麼申請複製護理紀錄？▾
依醫療法向醫療機構提出申請，機構不得無故拒絕，可能酌收複製工本費。
Q10漏寫護理紀錄被告了怎麼辦？▾
調出當班原始紀錄確認完整與時間連貫，絕不可事後竄改加註，整理當時通報對象與醫囑回應，必要時透過機構或公會尋求法律協助。
Q11護理紀錄要記哪些內容才能保護自己？▾
病情變化的時間、護理評估與措施、幾點通知哪位醫師、醫師如何回應，這些是釐清責任歸屬的關鍵句。
Q12即時記錄 vs 事後補登 法律效力差在哪？▾
即時紀錄被視為當下客觀記載，證明力高；事後補登易被質疑回憶補記或竄改，份量明顯較低。
容易搞混的概念 AI 輔助整理
| item | instant_record | late_record |
|---|---|---|
| 製作時點 | 病情變化當下記錄 | 下班前或隔日補登 |
| 法庭證明力 | 高，被視為即時客觀紀錄 | 低，易被質疑事後補記或竄改 |
| 舉證風險 | 能還原當下決策過程 | 空白時段被推定未執行 |
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