健康保険法 第115条の2（高額介護合算療養費）

医療保険の自己負担と介護保険の自己負担を 1 年分合算し、世帯の限度額を超えた分が払い戻される給付です。根拠は健康保険法 115 条の 2 で、申請しなければ支給されません。

計算期間は 8 月 1 日から翌年 7 月 31 日までで、期間終了後の 8 月以降に申請します。権利は 7 月 31 日の翌日から 2 年で時効消滅するため、実質的な締切は 2 年後の 7 月末です。

市区町村の介護保険担当窓口で申請して交付を受けます。これを添えて医療保険者へ高額介護合算療養費を申請するのが基本の順番で、証明書がないと医療保険者側の計算が始まりません。

高額療養費（健康保険法 115 条）は 1 か月単位で医療費だけを対象とします。115 条の 2 は高額療養費で戻る分を差し引いた後の医療費に介護費を足し、1 年単位で判定する二段構えの制度です。

世帯の所得区分と年齢構成で決まり、70 歳以上の一般所得なら年 56 万円が目安とされます。限度額は政令で改定されるため、申請前に加入先の医療保険者で最新額を確認してください。

できません。合算の対象は保険給付の対象となる自己負担額であり、食費・居住費・差額ベッド代・福祉用具購入費など保険外または対象外とされる費用は算入されません。

超過額が一定額以下の場合は支給しないとする基準が政令で設けられています。数百円程度の超過では振り込まれないことがあるため、申請前に概算で超過額を把握しておくと無駄足を防げます。

合算できるのは同一の医療保険の被保険者と被扶養者に限られます。夫が健保、妻が国保、親が後期高齢者医療という三分割世帯では、同居していても三つに割れたまま合算されません。

順番がある。先に市区町村の介護保険窓口で自己負担額証明書を取り、それを添えて医療保険者へ高額介護合算療養費を申請する（健康保険法 115 条の 2）。介護側からは高額医療合算介護サービス費（介護保険法 51 条の 2）が別途支給され、二方向から振り込まれる。業界裏話ヒント：健保組合や協会けんぽは加入者の介護利用データを持っていないため、勧奨通知はまず来ない。国保や後期高齢者医療は市町村が両方のデータを握っているので通知が届くことがある。会社員世帯ほど自分から動く必要がある

全部は足せない。70 歳未満の医療分は、1 か月ごと・1 医療機関ごと・入院と外来を分けて 21,000 円以上になった自己負担のみが合算の対象になる（高額療養費の合算ルールを準用）。70 歳以上は金額の下限なく合算できる。業界裏話ヒント：この 21,000 円の壁のせいで、70 歳未満の世帯は医療費を多く払っていても対象額がわずかになる。逆に家族が 70 歳に到達した年から申請の価値が跳ね上がる。親の 70 歳、75 歳の誕生日は、制度上の分水嶺として記録しておくとよい

原則できない。保険給付を受ける権利は 2 年で時効消滅し（健康保険法 193 条）、起算点は計算期間末日の 7 月 31 日の翌日。2 年前の分が今年で最後になる。業界裏話ヒント：時効の進行は申請書の提出で止まるため、期限直前で自己負担額証明書がまだ手元にない場合、先に申請書だけ出して証明書を後から追完する取扱いを認める保険者がある。ただし実務上、保険者によって扱いが分かれるので、期限が迫っているなら書類を揃える前にまず電話で確認する

原則として計算期間の末日時点で加入している保険者へ申請し、その保険者での自己負担が対象になる。制度をまたいだ場合、前の保険者での負担は原則として合算されず、限度額の調整が行われる場合がある（詳細は保険者に確認。最新の改正状況をご確認ください）。業界裏話ヒント：この分断は転職、退職、75 歳到達による後期高齢者医療への移行で必ず起きる。特に 75 歳の誕生日は本人の意思と関係なく制度が切り替わるため、誕生月が 8 月に近いか 7 月に近いかで、その年に戻る額が構造的に変わる