健康保険法 第63条（療養の給付）

健康保険法63条1項が定める現物給付です。診察、薬剤・治療材料、処置・手術、居宅療養の管理と看護、入院と看護の五つが対象で、患者は現金ではなく医療そのものを受け取ります。

63条1項の給付と2項の対象外療養を混ぜて受けると、原則として全体が自費になるためです。最高裁も平成23年10月25日判決でこの取扱いを適法としています。

63条2項の評価療養、患者申出療養、選定療養に該当する場合です。86条により診察・検査・入院料などの基礎部分に保険が効き、上乗せ部分だけが自己負担になります。

63条2項1号の食事療養として療養の給付からは外れます。ただし85条の入院時食事療養費として、標準負担額を除く部分が保険から支給される仕組みになっています。

63条3項は電子資格確認その他厚生労働省令で定める方法による資格確認を求めています。運用上の代替手段があるため、最新の取扱いを保険者と医療機関にご確認ください。

業務災害・通勤災害は健康保険の療養の給付の対象外で、労働者災害補償保険法13条の療養補償給付に回ります。受付で就業中かを確認されるのはこのためです。

保険給付を受ける権利の消滅時効は2年です（健康保険法193条）。療養費は費用を支払った日の翌日から起算するため、領収書の保管が実務上の生命線になります。

63条3項が対象を限定しています。厚生労働大臣の指定を受けた保険医療機関・保険薬局、保険者が指定した医療機関、健康保険組合が開設する医療機関から自ら選定します。

指定を受けた先進医療なら違う。63条2項3号の評価療養に該当すれば、技術料だけが自費で、診察・検査・投薬・入院料には保険が効く（86条の保険外併用療養費）。指定外の治療を混ぜると全体が自費になる（混合診療禁止、最判平成23.10.25）。業界裏話ヒント：民間医療保険の先進医療特約は、厚生労働大臣が定める先進医療に該当し、かつ実施可能な医療機関で受けた場合しか支払われない。同じ名前の治療でも病院が違えば給付されない

原則として払う必要がない。差額ベッドは63条2項5号の選定療養だが、厚生労働省の通知で、治療上の必要がある場合、病棟管理の都合による場合、同意書に室料の金額が明記され署名がない場合は徴収できないとされている。業界裏話ヒント：すでに支払った後でも返金は求められる。カルテに「大部屋満床のため」と記録が残っていることが多く、その一行が最強の証拠になる

患者申出療養（63条2項4号）である。臨床研究中核病院の開設者の意見書を添えて厚生労働大臣に申し出る（同条4項）。認められれば保険診療と併用でき、認めない場合は理由を付した通知が届く（同条7項）。業界裏話ヒント：審査の目安は前例のない療養で原則6週間、前例があれば原則2週間。まず身近な医療機関から臨床研究中核病院へ相談を上げてもらう経路を早く作った方が、実際の開始日が数週間早まる

全額ではない。療養費（87条）として請求できるが、戻るのは診療報酬点数で計算した保険負担分に限られ、医療機関が自費価格で算定していれば差額は自己負担になる。請求権の時効は2年（193条）。業界裏話ヒント：会計の場で「後日保険証を持参するので保険点数で計算してほしい」と伝えるだけで、多くの医療機関は保険点数ベースの預り金扱いにしてくれる。払った後に頼むより、払う前の一言が効く