健康保険法 第86条（保険外併用療養費）

健康保険法 86 条に基づき、評価療養・患者申出療養・選定療養を受けたときに、保険診療に相当する部分について支給される給付です。上乗せ部分だけが自己負担になります。

評価療養は将来の保険収載を評価するための療養（先進医療・治験）、選定療養は快適さや利便性など患者の選好による療養（差額ベッド等）で、保険収載を予定しません。

患者が臨床研究中核病院等を通じて国に申し出る仕組みで、平成 28 年 4 月に施行されました。未承認の医療技術を保険診療と併用できる第三の類型です。担当医への相談が入口になります。

刑事罰の対象という意味の違法ではありませんが、86 条の三類型に当たらない併用は保険給付の対象外となり、保険診療部分も含め全額自己負担になります。保険医療機関には指導・監査のリスクがあります。

選定療養として、初診料とは別に特別の料金が上乗せされます。医科初診で 7,000 円以上（税別）が下限とされ、保険給付の対象外で高額療養費にも算入されません。

厚生労働大臣の告示（平成 18 年厚生労働省告示第 495 号）に列挙されています。個別の治療が該当するかは、医療機関の医事課または地方厚生局へ照会するのが確実です。

含まれます。86 条 2 項は、療養に食事療養が含まれるときは食事療養標準負担額を控除した額を合算し、生活療養が含まれるときも同様に合算すると定めています。

保険給付を受ける権利は 2 年で時効消滅します（健康保険法 193 条）。起算点は当該療養に要した費用を支払った日の翌日とされています。

断れる場合があります。特別の料金を徴収できるのは、患者本人が特別療養環境室を選定し同意書に署名した場合に限られます（86 条の選定療養、保険医療機関及び保険医療養担当規則）。厚生労働省の通知は、治療上の必要による場合、病棟管理上の都合で実質的に患者の選択によらない場合、同意書による確認をしていない場合の三類型で徴収を禁じています。業界裏話ヒント：感染症対策や術後管理で個室に入れられたケースはこの「治療上の必要」に当たる。すでに払っていても、この三類型を挙げて申し入れると返還に応じる病院は実際にある

なりません。先進医療は評価療養に当たるので、診察・検査・投薬・入院といった通常の保険診療部分は保険外併用療養費として給付され、負担は原則 3 割のままです（86 条 2 項 1 号）。全額自己負担になるのは先進医療の技術料部分だけです。業界裏話ヒント：先進医療は技術ごとに実施医療機関が個別に承認されている。同じ治療でも施設が承認を受けていなければ評価療養にならず、治療全体が自費になる。治療先を決める前に厚生労働省の先進医療実施医療機関一覧で施設名を確認する

そこが最大の誤解です。高額療養費（健康保険法 115 条）の対象は保険診療の一部負担金であって、86 条の上乗せ部分、つまり先進医療の技術料、差額ベッド代、選定療養の特別の料金は計算にまったく入りません。上限があるのは保険が効く部分だけです。業界裏話ヒント：医療費の見積もりが破綻するのはほぼこの一点。入院前に「高額療養費の対象になる金額はいくらで、対象外はいくらか」と二つに分けて聞けば、医事課は数字を出せる

本当です。2024 年 10 月から、後発医薬品がある長期収載品を患者の希望で選ぶ場合、先発品と後発品の価格差の 4 分の 1 相当額が選定療養として全額自己負担になります。医療上の必要があって医師が先発品を指定した場合や、後発品の在庫がない場合は対象外です。業界裏話ヒント：医師が処方箋に「医療上必要」と記載すれば選定療養にはならない。過去にアレルギーや効果不十分を経験しているなら、診察の場で具体的に伝えて記載してもらう。（最新の改正状況をご確認ください）