要点健康保険法129条は、日雇特例被保険者が療養の給付を受けるには受診日の前2か月で26日分または前6か月で78日分の保険料納付を要すると定める。給付は開始日から1年、指定疾病は5年。
Q · 日雇いで働いていますが、病院の窓口で保険が使えるかどうかは何で決まるんですか?
前2か月26日分か前6か月78日分の印紙があるかで決まります
健康保険法129条により、日雇特例被保険者が療養の給付を受けられるのは、受診する日の属する月の前2か月間に通算26日分以上、または前6か月間に通算78日分以上の保険料が納付されている場合です。要件を満たすと保険者が受給資格者票に確認を表示し(同条3項)、その票を自分で選んだ保険医療機関・保険薬局に提出して受診します(同条4項)。いったん給付が始まった疾病については、療養の給付開始日から1年(厚生労働大臣が指定する疾病は5年)まで給付が続きます。要件を満たさない期間は、特別療養費(145条)の対象かどうかを確認してください。
建設現場や倉庫で日々雇われて働く人の手元には、会社員の保険証も国民健康保険証も届かないことがある。代わりに窓口へ出すのが受給資格者票という一枚の紙で、その紙が使えるかどうかを決めているのが本条である。鍵は納付日数だ。診てもらう日の属する月の前2か月で通算26日分以上、または前6か月で通算78日分以上の保険料(日雇特例被保険者手帳に貼られる印紙)が納められていること。1日足りなければ、その日の窓口は原則3割ではなく全額自己負担になる。さらに、いったん要件を満たして治療を始めた病気は、給付開始日から1年(厚生労働大臣が指定する疾病は5年)に限り、その病気とそこから発した病気についてだけ給付が続く。あなたが握るべき数字は26と78、そして1年と5年である。手帳に貼られた印紙の枚数が、そのまま医療費の桁を決めている。
健康保険法129条は、日雇特例被保険者に対する療養の給付とその受給要件を定める規定である。受診日ごとに前2か月26日分または前6か月78日分の保険料納付を要件とし、同一疾病についての給付を療養の給付開始日から1年(指定疾病は5年)に限る。手続面では、保険者が確認を表示した受給資格者票の提出を給付の前提とする。
AI 輔助整理,以條文原文為準
日々雇い入れられる者や2か月以内の期間を定めて使用される者などで、健康保険の適用事業所に使用される人です。日雇特例被保険者手帳の交付を受け、印紙により保険料を納めます。
手帳で前2か月26日分または前6か月78日分の納付を証明して保険者に申請すると、確認を表示した受給資格者票が発行されます(本条3項)。窓口は全国健康保険協会・年金事務所です。
受診する日の属する月は含めず、その前2か月に納付された印紙の日数を通算します。月が変わると数える窓もずれるため、同じ治療でも判定が変わる点に注意が必要です。
前2か月で26日分に届かないときの第二の物差しです。前6か月間で通算78日分以上あれば要件を満たします(本条2項1号)。26日側だけを見て諦めないことが重要です。
給付期間が1年ではなく5年になる疾病で、結核性疾病が指定されています(本条2項2号)。長期治療が必要な場合は、該当性を主治医と保険者に必ず確認してください。
日雇特例被保険者は国民健康保険の適用除外です(国民健康保険法6条)。手帳を持ちながら印紙が足りない期間は、特別療養費や福祉窓口での相談が受け皿になります。
本条4項は受給資格者票の提出を給付の前提としています。提出できず全額を払った場合は、療養費(132条)として後から請求できる余地があるため、領収書を必ず保管してください。
選べます。本条4項は、受給資格者票を63条3項1号・2号に掲げるもののうち自己の選定するものに提出すると定めており、保険医療機関・保険薬局の選択権は本人にあります。
日雇特例被保険者は保険証ではなく受給資格者票を医療機関に出します(本条3項、4項)。手帳の印紙が要件に届いていれば保険者が確認して票を発行します。業界裏話ヒント:手帳を受け取ったばかりで印紙が足りない期間は、特別療養費(145条)という別枠があり、特別療養費受給票で受診できます。窓口でこの名前を出せるかどうかで、その日の支払いが3割か全額かに分かれます
要件は加入の有無ではなく、受診する日ごとに判定されます(本条2項)。月が変われば前2か月の窓もずれるため、就労日数が落ちた月の翌月から一気に外れます。業界裏話ヒント:前2か月26日分がだめでも、前6か月78日分という別の物差しが生きています。窓口や事業所で「足りない」と言われたとき、6か月側で数え直したかを確認するだけで、通るケースがあります
印紙の貼付と保険料納付は賃金を支払う事業主の義務であり、労働者側が肩代わりする仕組みではありません。手帳の記載と実際の就労日数が食い違う場合は、賃金明細や出勤記録を揃えて年金事務所に相談してください。業界裏話ヒント:相談前にスマホで手帳の全ページを撮影しておくこと。手帳は事業主が預かる運用になっている現場があり、揉め始めた途端に手元から消えて立証が難しくなります
その疾病については本条2項2号の期間が満了すると給付は続きません。ただし厚生労働大臣が指定する疾病(結核性疾病)なら5年です。また新たに26日分または78日分の要件を満たせば、別の疾病については再び給付を受けられます。業界裏話ヒント:期間満了が見えた段階で、国民健康保険への切替可否、高額療養費、生活保護の医療扶助のどれに接続するかを福祉窓口で先に設計しておくと、無保険の空白月を作らずに済みます
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|---|---|---|
| 使う場面 | 129条:納付要件を満たした日に、現物給付として療養の給付を受ける | — |
| 要件 | 前2か月26日分以上または前6か月78日分以上の保険料納付 | — |
| 窓口に出すもの | 保険者の確認を表示した受給資格者票(本条3項・4項) | — |
| 給付の形と期間 | 現物給付。同一疾病は開始日から1年、指定疾病は5年 | — |
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