日雇特例被保険者に係る一部負担金等の額（前条の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）並びに介護保険法第五十一条第一項に規定する介護サービス利用者負担額（同項の高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）及び同法第六十一条第一項に規定する介護予防サービス利用者負担額（同項の高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給を受けた日雇特例被保険者に対し、高額介護合算療養費を支給する。
要点健康保険法147条の2は、日雇特例被保険者の医療の自己負担と介護保険の利用者負担の合計が著しく高額なとき、高額介護合算療養費を支給すると定める。支給には自ら請求が必要である。
Q · 医療費も介護費も上限まで払っているのに家計が楽にならないのは、どうすればいいですか？
医療と介護の自己負担の合計が上限を超えた分が戻ります
健康保険法147条の2により、日雇特例被保険者とその被扶養者が8月1日から翌年7月31日までに支払った医療の自己負担と、介護保険の利用者負担の合計が著しく高額な場合、超過分が高額介護合算療養費として支給されます。高額療養費や高額介護サービス費で戻る分は先に差し引かれます。保険者は介護側の負担額を把握していないため自動支給はなく、市区町村で自己負担額証明書を取得したうえで、基準日の翌日から2年以内に請求する必要があります（同法193条）。
医療の自己負担には上限がある。介護の自己負担にも上限がある。それなのに、両方を使っている家の家計だけは一向に楽にならない。窓口が別で、上限も別々に立っているからだ。147条の2は、その制度の段差を埋めるために置かれた。日雇特例被保険者（日々雇い入れられる人や2か月以内の期間を定めて使われる人など、一般の被保険者にならない働き方をし、手帳に健康保険印紙を貼って保険料を納める人）とその被扶養者が、1年間に払った医療の自己負担と、介護保険法51条1項・61条1項の利用者負担を足し合わせ、合計が著しく高額なら超過分が戻ってくる。肝心な点は二つある。高額療養費や高額介護サービス費で戻る分を先に差し引いた「正味の持ち出し」だけを足すこと。そして、この給付は放っておけば1円も動かない。介護側の自己負担額証明書を市区町村で取り、保険者へ自分で請求して、そこでようやく計算が始まる。
健康保険法147条の2に定める高額介護合算療養費は、日雇特例被保険者に係る一部負担金等の額と、介護保険法上の介護サービス利用者負担額および介護予防サービス利用者負担額とを、それぞれ高額療養費・高額介護サービス費等の支給額を控除したうえで合算し、その合計額が著しく高額である場合に超過分を支給する保険給付である。
AI 輔助整理，以條文原文為準
1年間に支払った医療の自己負担と介護保険の利用者負担を合算し、著しく高額なとき超過分を払い戻す給付です。日雇特例被保険者については健康保険法147条の2が根拠となります。
支給を受ける権利は基準日（7月31日）の翌日から2年で時効消滅します（健康保険法193条）。自己負担額証明書の交付にも数週間かかるため、8月に入ったらすぐ動くのが安全です。
介護保険の保険者である市区町村の介護保険担当窓口に請求します。発行まで2〜3週間かかることがあり、これが揃わないと健康保険側の計算が始まりません。
請求先は基準日時点で加入している保険者になります。8月1日に国民健康保険へ移った場合でも、7月31日に日雇特例被保険者なら健康保険側が窓口です。所得区分も基準日基準で決まります。
高額療養費は月単位で医療費のみを対象とします。高額介護合算療養費は年単位で、高額療養費で戻った分を差し引いた後の医療自己負担に介護の利用者負担を足して判定します。
日々雇い入れられる人や2か月以内の期間を定めて使用される人など、一般の被保険者にならない働き方をし、日雇特例被保険者手帳に健康保険印紙を貼って保険料を納める人を指します。
合算の単位は同一の医療保険に属する被保険者と被扶養者です。別居でも被扶養者なら対象になり得ますが、同居でも加入保険が違えば合算されません。
まず決定通知の理由欄で、受給資格・合算対象額の範囲・超過額のどこが否定されたかを切り分けます。争う場合は社会保険審査官への審査請求という手続があります（期間は最新の運用をご確認ください）。
所得区分ごとに年間の自己負担限度額が定められ、それを超えた分が戻る仕組みである。超過額が僅少な場合は支給されない扱いもある（金額基準は最新の改正状況をご確認ください）。業界裏話ヒント：支給額は医療分と介護分に按分され、健康保険側と市区町村側の二か所から別々に振り込まれる。片方の入金を見て「これで全部だ」と思い込み、もう片方が来ていないことに気付かないまま終わる人が実際にいる
受けられる。ただし日雇特例被保険者手帳への印紙保険料の納付日数が受給資格の前提になり、要件を満たさない期間は特別療養費（同法145条、現行効力を要確認）の世界に入る。業界裏話ヒント：事業主が印紙を貼らないまま働かせているケースは現実に存在する。給付の段になって初めて発覚するが、そこで諦めず年金事務所へ申し出れば、納付義務の問題として処理される道がある。手帳は自分で確認する癖をつけたほうがいい
来ないと考えてよい。健康保険の保険者は介護側の自己負担額を持っておらず、市区町村も医療側の額を持っていない。だから誰も合計額を知らないまま時が過ぎる。業界裏話ヒント：ケアマネジャーは介護保険の給付には詳しいが、医療保険側の合算申請まで面倒を見る立場にはない。担当者が黙っているのは意地悪ではなく管轄外だからで、こちらから話を振らない限り話題にすら上がらない
入院時の食費・居住費、差額ベッド代、保険外診療や先進医療の自己負担、福祉用具購入費、住宅改修費などは対象外になる。保険給付の対象となった自己負担が基本の単位である。業界裏話ヒント：領収書を全部保管する行為は精神的には効くが、実務で効くのは保険者側が持つレセプトと介護保険者が出す自己負担額証明書のほうだ。金額を1円単位で自分で積み上げられなくても申請は通る。書類が完璧に揃うまで待って時効を迎える、これが最も多い取りこぼし方である
| dimension | thisArticle | alternatives |
|---|---|---|
| 算定の単位と期間 | 健保147条の2：8月1日〜翌年7月31日の年単位、医療＋介護を合算 | — |
| 対象者 | 日雇特例被保険者およびその被扶養者（印紙保険料の納付が前提） | — |
| 控除される先行給付 | 高額療養費・高額介護サービス費・高額介護予防サービス費を控除した正味額で判定 | — |
| 支給の起動条件 | 被保険者による請求が必須（自己負担額証明書の添付が必要） | — |
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