生活保護法 第55条の2（医療保護施設への準用）

解説

条文はたった一行だが、医療保護施設で受ける治療と、その支払いのルールを、街の保険医療機関と同じ基準にそろえている。医療保護施設とは、生活保護法38条が定める「医療を必要とする要保護者（生活に困って保護が必要な人）に医療の給付を行う施設」のことだ。本条は52条と53条をこの施設にも当てはめる。52条により、施設での診療方針と診療報酬（治療の値段表）は国民健康保険の例による。その例によれない場合や、例によるのが適当でない場合は、厚生労働大臣が別に定める。したがって「生活保護の施設だから治療も簡易版」という話にはならない。あなたや家族が受けるのは、保険診療と同じ基準の医療である。一方、53条により都道府県知事は、施設の診療内容と診療報酬の請求をいつでも審査し、支払う額を決められる。患者から見れば医療水準を下支えする基準、施設から見れば請求できる額の上限。その両方が、この一行で同時に決まっている。

法的な位置づけ

生活保護法55条の2は、同法52条（診療方針及び診療報酬）と53条（医療費の審査及び支払）を、38条に定める医療保護施設に準用する規定である。これにより医療保護施設の診療方針と診療報酬は国民健康保険の例によるものとされ、都道府県知事は診療内容と診療報酬の請求を審査し、支払うべき額を決定する権限を持つ。

こんなときに使う

• 路上で倒れた知人が救急搬送され、生活保護の医療扶助で医療保護施設に入院した。「タダの施設だから、ちゃんとした治療は受けられないんじゃないか」と面会に来た友人が心配している。診療は国民健康保険の診療方針に沿って行われる。治療内容に疑問があれば、主治医にこの基準を根拠として説明を求めればよい
• 医療保護施設の事務長として、あなたは県から診療報酬請求の減額決定を受け取った。53条の準用により、知事には審査と支払額決定の権限がある。「保険診療と同じ請求をしただけだ」という反論は、それだけでは通らない。診療録を示して、診療の必要性と算定の根拠を説明できるかが勝負になる
• もし医療扶助そのものが打ち切られたら、どうなる？ 通知が届いた日から数えて、審査請求の期限はおよそ3か月しかない。通知書の末尾にある教示欄をまず読むこと
• 親族が医療保護施設に入院中で、ケースワーカーから後発医薬品（ジェネリック）への切り替えを説明された。医療扶助では、医師が医学的に使用できると判断した場合、原則として後発医薬品を使う仕組みになっている（34条3項）。医学的な理由で先発品が必要なら、主治医の判断が優先される

取るべき行動

被害を受けた側：1. 治療内容に疑問があれば、主治医に診療方針の説明を求める。基準は国民健康保険の診療方針の例である（52条準用） 2. 納得できなければ、担当ケースワーカー（福祉事務所）に相談し、やり取りを記録に残す3. 医療扶助の変更や停止などの決定に不服があれば、通知書の教示欄を確認し、期限内に都道府県知事へ審査請求する（64条）

訴えられた側：1. 施設側として減額決定を受けたら、決定通知の理由を確認する2. 該当する患者の診療録、検査結果、算定根拠を整理し、医学的な必要性を説明できる資料をそろえる3. 再審査の申出や行政不服申立ての可否と期限を、所管の都道府県に確認する4. 同じ種類の査定が続く場合は、施設全体の算定ルールと診療録の書き方を見直す

時効（請求できる期限）：本条に特有の時効はない。医療扶助に関する処分への審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内（行政不服審査法18条）。施設の診療報酬請求権の消滅時効は、公法上の金銭債権として5年（地方自治法236条）とする見解があるが、実務上解釈が分かれている（最新の改正状況をご確認ください）