介護保険法 第19条（市町村の認定）

解説

親が転んで大腿骨を折った。退院の目処が立ち、ケアマネを探し、デイサービスのパンフレットを集める。ここで多くの家族が見落とすのが、介護保険法19条という関門である。介護サービスは「65歳になったら自動で使える」ものではない。給付を受けようとする被保険者は、要介護者に該当することと、その状態区分（要介護1から5）について、市町村の認定を受けなければならない。予防給付なら要支援認定（要支援1・2）となる。つまり保険料を40歳から払い続けていても、認定という扉を通らない限り、給付は1円も出ない。しかもこの認定は「はい介護が必要ですね」という単純な判定ではなく、どの区分に振り分けられるかで月々使える限度額が数万円から三十数万円まで階段状に変わる。一段の違いが、毎月の自己負担と、受けられるサービスの組み合わせを丸ごと書き換える。あなたが扉の前で何を準備するかが、その後の数年間を決める。

法的な位置づけ

介護保険法19条は、保険給付の前提要件を定める規定であり、介護給付を受けようとする被保険者は要介護者該当性および要介護状態区分について市町村の要介護認定を、予防給付を受けようとする被保険者は要支援者該当性および要支援状態区分について市町村の要支援認定を受けなければならない旨を規定する。

こんなときに使う

• 退院日が二週間後に決まった。ケアマネから「認定がないとサービスは組めません」と言われて初めて、申請すらしていないことに気付く。認定調査と主治医意見書、審査会を経て通知が届くまで原則30日。空白期間をどう埋めるかは、申請日にさかのぼる暫定ケアプランを組めるかにかかっている
• 認定調査の日、普段は着替えもトイレも介助が要る母が、調査員の前でしゃきっと背筋を伸ばし「自分でできます」と答えてしまった。結果は要支援2。家族が同席して普段の様子を伝えていれば違った可能性がある。この一日のふるまいが、今後の区分を決める
• 父が要介護3と認定されたが、家族の実感は「どう見ても4以上」。認定結果に納得がいかない場合、どうなる？ 通知書を受け取った日の翌日から3か月以内に都道府県の介護保険審査会へ審査請求ができる。並行して、状態悪化を理由とする区分変更申請という早い道もある
• 40代のあなたが末期がんと診断された。65歳未満でも、第2号被保険者として特定疾病（16疾病、がん末期を含む）に該当すれば認定を受けられる。「介護保険は高齢者のもの」という思い込みが、使えるはずの給付を取り逃がす
• 認知症の初期症状が出始めた義母。身体は元気に歩き回るため、身体機能中心に見ると軽く出やすい。だが介護の手間は重い。調査項目のうち認知機能・行動障害に関する部分と、特記事項・主治医意見書にどれだけ具体的に書き込まれるかが分かれ目になる

取るべき行動

被害を受けた側：1. まず市町村の介護保険窓口または地域包括支援センターへ申請、本人が動けなければ包括や居宅介護支援事業者に代行を依頼できる（27条1項） 2. 主治医の氏名・医療機関名を正確に伝える、意見書の依頼先になる3. 認定調査の日程は家族が同席できる日で調整、当日までに夜間の様子・失敗の頻度・認知面の具体例を時系列メモにする4. 急ぐ場合はケアマネに暫定ケアプランを相談し、申請日から利用を開始する（想定より軽い区分が出た場合の超過自己負担リスクを事前に確認） 5. 通知到着後、区分に納得できなければ審査請求または区分変更申請を検討

訴えられた側：認定結果が想定より軽く出た、あるいは更新で区分が下がった側の立場に立った場合：1. まず市町村へ認定調査票と主治医意見書の開示請求を行う、どの項目でどう評価されたかを確認しないと反論の的が絞れない2. 調査時の状態と実態のずれが特定できたら、状態悪化を理由とする区分変更申請（29条）が実務上は早い3. 判断そのものを争う場合は都道府県の介護保険審査会へ審査請求（183条）、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内4. 並行してケアマネと、現区分の枠内でのサービス再設計を進める、争っている間も生活は続く

時効（請求できる期限）：申請後、認定は原則として申請日から30日以内に行われる（27条11項、特別の理由があるときは処理見込期間と理由を通知して延期可）。認定の効力は申請日にさかのぼる。認定の有効期間は新規で原則6か月（市町村の判断で3から12か月の範囲で設定可、更新認定は原則12か月でさらに長期の設定が可能な場合がある、最新の改正状況をご確認ください）。認定結果に不服がある場合の審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内（介護保険法183条、行政不服審査法18条）

学説

通説：要介護認定・要支援認定は、被保険者の給付受給資格と給付の範囲を確定する市町村の行政処分であり、介護保険審査会への審査請求（183条）の対象となる。認定は給付請求権を具体化する前提要件と位置付けられる

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法制定（平成9年法律第123号）。要介護認定および要支援認定を保険給付の前提とする本条が設けられ、平成12年（2000年）4月に施行
2. 2.平成17年（2005年） 改正：介護保険制度の見直しにより予防重視型システムへ転換。要支援区分が要支援1・2に再編され、新たな予防給付が創設された（平成18年（2006年）施行）