介護保険法 第54条の2（地域密着型介護予防サービス費の支給）

解説

親が要支援2と認定され、ケアマネジャーから「認知症対応型のデイサービスなら通えます」と言われる。その費用の9割を市町村が出す根拠が、ここにある。ただし条件が三つ隠れている。第一に、事業所は都道府県ではなく市町村長が指定したものでなければならない。原則として、住んでいる市町村の中の事業所しか使えないということである。第二に、介護予防支援（介護予防のケアプラン作成）を受けることを事前に市町村へ届け出ていること。届出を飛ばして自己判断で通い始めると、9割分が出ず全額自己負担になりうる。第三に、食費と日常生活費は最初から給付の外である。さらに条文には「百分の九十」と書いてあるが、一定以上の所得があれば2割、現役並み所得なら3割負担になる（介護保険法59条の2）。条文の数字をそのまま信じると、想定より財布が軽くなる。

法的な位置づけ

地域密着型介護予防サービス費とは、介護保険法第54条の2に基づき、居宅要支援被保険者が市町村長の指定を受けた事業者から介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護または介護予防認知症対応型共同生活介護を受けた場合に、市町村が支給する保険給付である。額は厚生労働大臣の基準により算定した費用の百分の九十を原則とする。

こんなときに使う

• 親を自分の家の近くに呼び寄せたら、今のグループホームはどうなる？ 地域密着型は市町村長が指定し、その市町村の被保険者が使う仕組みである。しかも認知症グループホームは住所地特例の対象外なので、他市町村のホームに入ると住民票ごと移り、その市町村の被保険者になる。施設を選ぶ行為が、保険者を選ぶ行為と同じになっている
• ケアプランの届出をせずに通い始めた。翌月の請求は全額自己負担。窓口で説明を受けて初めて、順番が逆だったと気付く
• あなたが介護予防小規模多機能型居宅介護の管理者だとする。請求した費用が国保連から返戻された。本条8項の審査は、大臣が定める算定基準（告示）と、市町村が定める運営・支援方法の基準（115条の14）の両方に照らして行われる。記録とケアプランの不整合ひとつで、事業所の一か月分の資金繰りが飛ぶ
• 市町村の介護保険事業計画の改定案が公表され、意見募集の締切まであと10日。本条4項で市町村は独自の報酬額を定められ、5項でその前に被保険者の意見を反映させる手続が義務づけられている。つまり、あなたの自己負担額に口を出せる公式な窓が、今まさに10日だけ開いている
• 有料老人ホームに入居して住所地特例で前の市町村の被保険者のままの父が、ホームの近くの認知症デイに通いたいと言い出した。本条1項の括弧書きは、この場合に施設所在市町村の長が指定した事業所を使える道を開いている。制度の隙間を埋めるために置かれた一文が、生活圏を取り戻す

取るべき行動

被害を受けた側：9割分が出ないと言われたら、理由を三つに分解する。①その事業所が自分の市町村（住所地特例なら施設所在市町村）の指定か、②介護予防支援を受ける旨の届出が済んでいるか、③37条1項でサービスの種類を指定されていないか。届出漏れなど形式的な理由なら、特例地域密着型介護予防サービス費（54条の3）で救済される余地がある。不支給決定そのものに納得できなければ、介護保険審査会への審査請求を、処分を知った日の翌日から3か月以内に行う。

訴えられた側：事業者として請求を返戻・減額されたら、本条8項の審査が算定基準（告示）と運営・支援方法の基準（115条の14）の両方に照らして行われる点に立ち返る。原因の多くは人員配置、記録、ケアプランとの不整合である。不正請求と認定されれば、返還額に100分の40の加算金が課され（22条3項）、指定取消しという行政処分（役所が事業者に直接下す決定）にも直結する。調査が入る前に自主的に返還し是正した記録が残っているかどうかで、処分の重さは変わる。

時効（請求できる期限）：保険給付を受ける権利は2年で時効消滅する（介護保険法200条1項）。起算点は費用を支払った日の翌日など、給付の種類ごとに定まる。事業者側の請求権も同じく2年。市町村の不支給決定に対する審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法18条1項）。

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法制定（平成9年法律第123号）、平成12年（2000年）4月施行。市町村を保険者とする社会保険方式の介護保険制度が発足
2. 2.平成17年（2005年） 改正：予防給付の見直しと地域密着型サービスの創設（平成18年4月施行）。要支援者向けの地域密着型介護予防サービス費が本条として設けられた