介護保険法 第54条の3（特例地域密着型介護予防サービス費の支給）

解説

介護保険の世界では、「指定を受けた事業者から受けたサービス」だけが給付の対象になる。この原則を知らないまま、要支援認定の申請を出した直後に親を小規模多機能型の泊まりに預けた人は、後で全額自己負担の請求書を見て青ざめることになる。第54条の3は、その硬直したルールに三つの抜け道を用意した条文である。あなたが使えるのは、(1) 認定の効力が生じる前に緊急でサービスを受けた場合、(2) 離島など厚生労働大臣が定める基準に該当する地域で、指定外のサービスしか受けられなかった場合、(3) その他政令で定める場合。いずれも市町村が「必要があると認めるとき」に、費用の9割相当額を基準に市町村が定めた額が償還払いされる。重要なのは、これが自動給付ではないという点だ。原則としてあなたが申請し、市町村が必要性を認定して初めて出る。黙っていれば、誰も教えてくれないまま10割負担で終わる。

法的な位置づけ

特例地域密着型介護予防サービス費とは、介護保険法54条の3に基づき、要支援認定の効力発生前の緊急利用、指定サービスの確保が著しく困難な離島等での指定外サービス利用、その他政令で定める場合に、市町村が必要と認めたとき居宅要支援被保険者に支給される保険給付をいう。指定事業者要件の例外として位置づけられる。

こんなときに使う

• 母が転倒して骨折し、要支援認定の申請書を出した翌週、退院したがひとりにできない。やむを得ず近所の小規模多機能型の事業所に泊まりで預けた。認定結果が届いたのは3週間後。この「申請から認定までの空白期間」に受けたサービスこそ、本条1項1号の緊急その他やむを得ない理由の典型である。市町村の窓口で「認定前だから対象外です」と言われても、そこで引き下がらない
• 離島に暮らす父。地域密着型介護予防サービスの指定を受けた事業所が島に一つもない。市町村が独自に委託した非指定の通所施設を使っているが、全額自己負担だと思い込んでいた。本条1項2号は、まさにこの状況のために置かれている。厚生労働大臣が定める基準に該当する地域かどうかを、市町村の介護保険担当課に確認する
• 事業者の側に立ってみる。認定前の利用者に緊急でサービスを提供した。後日、市町村長から報告や帳簿書類の提出を命じられ、職員が事業所に立ち入って検査する。本条3項はその権限の根拠である。指定を受けていない事業者であっても、特例給付の対象になった瞬間に行政の検査対象になる
• 申請から認定まであと何日? 認定の効力は申請日に遡るが、その間に受けたサービスの費用をどう処理するかは別問題だ。領収書とサービス提供記録を捨ててしまえば、遡って請求する手段が消える。空白期間中に受けたサービスの記録は、認定結果が届くまで一枚残らず保管する

取るべき行動

被害を受けた側：1. 認定前または指定外のサービスを受けた記録（領収書、サービス提供票、契約書、利用日ごとの記録）を一式そろえる2. 市町村の介護保険担当課に、介護保険法第54条の3に基づく特例地域密着型介護予防サービス費の支給を検討してほしいと明示して相談する3. 緊急その他やむを得ない理由を、時系列のメモで説明できる状態にする（入院日、退院日、申請日、サービス利用日の並び） 4. 市町村が支給しないと判断した場合、それは行政処分（役所があなたに直接下す具体的な決定）であるため、審査請求（介護保険審査会）の対象になりうる。通知書の教示欄を必ず読む

訴えられた側：1. 事業者として市町村長から報告命令や立入検査を受けた場合、本条3項の権限に基づくものであり、正当な理由なく拒めば不利益を受ける可能性がある2. 帳簿書類は請求の根拠となるサービス提供記録と突き合わせられる。提供実績のない請求がないか、事前に自主点検する3. 検査での質問は当該職員が行う（同条4項が第24条第3項を準用）。回答の範囲は特例給付の支給に関して必要な事項に限られる4. 算定額の解釈に争いがある場合、厚生労働大臣が定める基準と市町村が定めた額のどちらを根拠にした指摘なのかを、その場で確認して記録する

時効（請求できる期限）：特例給付の請求権については、介護保険法上の保険給付を受ける権利は2年で時効消滅する（介護保険法第200条第1項）。起算点は費用を支払った日の翌日が基本となる。市町村の不支給決定に対する審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法第18条）。いずれも最新の改正状況をご確認ください

改正の年表

1. 1.平成17年（2005年） 新設：介護保険法等の一部を改正する法律により、予防重視型システムへの転換と地域密着型サービスの創設に伴い、要支援者向けの特例地域密着型介護予防サービス費として新設（2006年4月施行）