障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 第65条（指定の辞退）

解説

通い慣れた精神科クリニックが自立支援医療をやめても、診察そのものは続けられる。変わるのは会計の金額だ。自立支援医療の窓口負担は原則1割で、所得に応じた月額上限もある。ところが病院が「指定自立支援医療機関」の指定を辞退すると、その病院での支払いは通常の健康保険の負担（多くの人は3割）に戻る。本条は、病院側が一か月以上前に予告すれば、この指定を自分から返上できると定めている。ここで押さえておきたい落とし穴がある。予告の相手は都道府県知事など指定をした自治体であり、患者に一人ずつ知らせることは法律上求められていない。辞退は公示される（本法69条）が、官報や自治体の公報を毎日読む患者はいない。受給者証に書かれた医療機関名がその日から意味を失うのに、気付くのは会計の窓口という例も起こりうる。逆にいえば、一か月という予告期間は、あなたが次の医療機関を探し、市区町村の窓口で受給者証の医療機関変更を済ませるための猶予でもある。噂を聞いたその週に動けるかどうかで、翌月の医療費が変わる。

法的な位置づけ

障害者総合支援法65条は、指定自立支援医療機関の指定の辞退を定める規定である。指定自立支援医療機関は、一月以上の予告期間を設けることを条件として、自らの意思で指定を返上できる。行政庁が処分として行う指定の取消し（同法68条）や、更新をしないことによる失効（同法60条）とは区別される、医療機関側からの任意の退出手続である。

こんなときに使う

• 通院先の受付に「来月末で自立支援医療の取扱いを終了します」という小さな張り紙が出た。残り三十日ほどで、転院先を探し、主治医に紹介状を頼み、市区町村の窓口で受給者証の変更申請まで済ませなければならない
• もし辞退に気付かないまま翌月も通院を続けたら、どうなる？ 窓口で3割負担を請求される。後からこの負担を自立支援医療の分に戻せる保証はなく、差額はあなたの持ち出しになる可能性が高い
• あなたはクリニックの事務長。医師の退職で精神通院医療の体制が維持できなくなった。辞退の申出は一か月以上前が必要だ。自治体への届出と同じ日に患者へ案内を出さないと、窓口でトラブルが連日起きる
• 自治体の実地指導で不備を指摘され、院長が「面倒だから指定を返そう」と言い出した。辞退は自由だが、指導中の案件そのものが消えるわけではない

取るべき行動

被害を受けた側：1. 病院に辞退の効力が生じる日を正確に聞く2. 主治医に紹介状と診断書の作成を依頼し、自立支援医療を取り扱う転院先を探す（自治体が指定医療機関の一覧を公表していることが多い） 3. 受給者証を持って市区町村の窓口へ行き、医療機関の変更を申請する（本法56条の支給認定の変更） 4. 変更前に3割負担を請求された場合は領収書を保管し、窓口に扱いを相談する

訴えられた側：1. 辞退を申し出る日が効力発生日の一か月以上前か確認する2. 辞退の申出書を指定をした都道府県知事（または指定都市・中核市の市長）へ提出する3. 同じ時期に通院患者へ、終了日・転院先の候補・受給者証の変更手続きを文書で案内する4. 指導や監査の途中であれば、辞退前の請求分への対応方針を先に整理しておく

時効（請求できる期限）：辞退を申し出てから効力が生じるまでに一か月以上の予告期間が必要（本条）。患者側に法定の期限はないが、受給者証の医療機関変更は辞退の効力発生日までに済ませるのが実務上の目安。なお指定には6年の有効期間があり、更新しなければ効力を失う（本法60条）

改正の年表

1. 1.平成17年（2005年） 新設：障害者自立支援法の制定により自立支援医療制度が創設され、指定自立支援医療機関の辞退規定が置かれた。健康保険法79条の保険医療機関の辞退と同じく一月以上の予告期間を要件とする
2. 2.平成24年（2012年） 改正：法律の題名が「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に改められた（平成25年施行）。本条の文言変更の有無は要確認