臺灣橋頭地方法院106年度簡字第28號

臺灣橋頭地方法院行政訴訟判決　　　　　 106年度簡字第28號

　　　　　　　　　　　　　民國106年10月3日辯論終結

原告

邱靜宜

被告

勞動部勞工保險局

代表人

石發基

訴訟代理人

黃培澤

　　　　　　何冠儀

　　　　　　黃映慈

上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國106年3月30日勞動法訴字第1050024553號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：原告起訴時，被告之代表人原為羅五湖，惟於本院言詞辯論程序中變更為石發基，石發基亦於民國106年8月14日具狀承受訴訟（參本院卷第31頁），依法應予准許。又本件原告經合法通知，無正當理由而未於最後言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，均先予敘明。

二、事實概要：緣原告為訴外人民鈿有限公司之勞工保險被保險人，原告以其於100年2月23日公出途中發生事故，致腰椎第五節及薦椎第一節神經根病變（下稱系爭傷害），於102年1月4日申請勞保職業傷害失能給付，前經被告審查後，按勞工保險失能給付標準附表第12-28項第8等級，發給540日職業傷害失能給付，計新臺幣（下同）199,800元（平均月投保薪資11,100元，平均日投保薪資370元，370元×540＝199,800元），並以102年3月7日保給核字第102031000590號函核定在案。惟原告前於101年11月1日以同一事故申請勞保職業傷害傷病給付，前經被告於101年12月5日以保給簡字第101021251268號函核定不予給付，原告不服申請審議，經被告之特約專科醫師審查提供之醫理見解，認原告所患之系爭傷害與該事故無關，並經改制前勞工保險監理委員會於102年4月16日以101保監審字第4327號保險爭議審定書（下稱勞保監理會102年4月16日第4327號爭議審定書）審定駁回，經原告不服提起訴願，亦經勞動部於103年10月7日以勞動法訴字第1030022586號訴願決定書決定不受理在案，因原告未於法定期間內提起行政訴訟，該行政處分業已確定。是原告所請失能給付，經被告依據上開勞保監理會102年4月16日第4327號爭議審定書等資料重新審查，認原告之系爭傷害非100年2月23日公出途中發生事故所導致，應按普通傷病辦理。又原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-28項第8等級，給付標準為360日，故原告溢領180日失能給付計66,600元（平均月投保薪資11,100元，平均日投保薪資370元，370元×180＝66,600元），經被告以103年8月20日保職失字第10360271040號函（下稱103年8月20日處分）通知原告應予退還；復於104年4月9日以保職失字第10460118450號函催原告退還溢領之失能給付，惟原告未依限繳納，經被告移送法務部行政執行署高雄分署強制執行。嗣依104年12月30日修正施行之行政程序法第127條第3項規定，被告以105年4月26日保職失字第10560145800號函（下稱原處分）確認返還範圍，並限期命原告返還溢領失能給付在案，原告不服，申請審議，經勞動部於105年9月10日以勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書審定駁回；原告仍不服提起訴願，亦經勞動部於106年3月30日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定書予以訴願駁回。原告猶表不服，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，惟據其起訴狀及之前到庭主張：原告於100年2月23日發生車禍所造成之系爭傷害，經臺灣高雄地方法院（下稱高雄地院）及臺灣高等法院高雄分院（下稱高雄高分院）調取相關病歷資料及函詢醫院為專業答覆及鑑定後，分別以102年度訴字第150號、103年度上字第91號民事判決，確定原告之系爭傷害與本件車禍有關，自屬職業傷害。惟被告在原告提出上開民事判決後，未依職權撤銷103年8月20日錯誤之行政處分，事後仍以原處分函催原告限期繳納6萬6600元，實有錯誤，爰請求撤銷不當之原處分、爭議審議決定及訴願決定等語。原告並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審議決定及原處分。

四、被告則以：按原告對被告所核定之失能等級及給付方式並無異議，僅對其系爭傷害之類別，經被告認定為普通傷病有所爭議。而被告103年8月20日所為之處分，原告並未於60日內申請審議，則該行政處分業已確定，而具形式確定力，不能再以通常之救濟途徑加以撤銷或變更。被告於105年4月26日以原處分所為之核定，僅係為踐行104年12月30日修正施行之行政程序法第127條新增之第3項規定，所為確認返還範圍，並限期返還之行政處分。是以，原告所患之系爭傷害應按普通疾病辦理之處分，其效力仍持續存在且具形式確定力。次查，本件係屬公法事件，不受民事法院判決之拘束，且有關職業傷病之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，被告據原告之勞工保險失能診斷書及相關病歷資料等詳加審查，並參酌被告及勞動部之特約專科醫師醫理見解亦載明：「100年2月23日所患為腰骨盆部挫傷，尾骨主要為挫傷，有半脫位病況，至100年6月9日亦已復原，腰傷及右坐骨神經痛與100年2月23日車禍無明確關連。」、「事故後近2個月始提及下背症狀，且近期惡化，100/6 /24與101/5/3 MRI未有椎間盤突出之表現，依病程時序與MRI報告，神經根病變（L5S1）與2/23事故無關。」、「100年2月23日入院保守治療，100年2月27日出院，不需手術，當時並無明確薦椎或尾骶骨折；經核磁共振檢查，並無骨骶骨折或神經壓迫情形，最後一次就醫100年12月23日，當時僅自覺疼痛，無麻木，行走正常；其後101年5月22日義大就醫之第五腰椎第一薦椎神經根病變與原工傷無關。」等語。綜上，足徵被告認定原告所患系爭傷害與100年2月23日之事故無關，係屬普通傷病，是原告自應退還溢領失能給付180日計66,600元，原處分、爭議審定及訴願決定均無違誤等語，資為抗辯。被告並聲明求為判決駁回原告之訴。

五、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並有原告102年1月4日勞工保險失能給付申請書（參原處分卷第1頁）、義大醫院102年1月2日出具之勞工保險失能診斷書（參原處分卷第3-4頁）、被告102年3月7日保給核字第102031000590號函（參原處分卷第5-6頁）、被告之特約專科醫師之審查意見（參原處分卷第7-10頁）、勞保監理會102年4月16日第4327號爭議審定書（參原處分卷第11-14頁）、勞動部103年10月7日訴願決定書（參原處分卷第15-18頁）、原告101年11月1日勞工保險傷病給付申請書（參原處分卷第19-22頁）、被告103年8月20日處分（參原處分卷第23-26頁）、被告104年4月9日以保職失字第10460118450號函（參原處分卷第27-28頁）、原處分（參原處分卷第29-30頁）、爭議審定決定書（參原處分卷第31-34頁）、訴願決定（參原處分卷第35-39頁）及爭議審定卷及訴願卷宗分別附卷可稽，洵堪認定。本件兩造之爭點厥為：被告以原告之系爭傷害非屬職業傷病，改依普通傷病認定，並以原處分請求原告應退還溢領之失能給付180日計66,600元，是否適法？

六、本院之判斷：

（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1 項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條之1 第1 項規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」第55條第1 項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」次按勞工保險失能給付標準第5條第1項第8款規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：‧‧‧八、第8等級為360日。」另依勞工保險失能給付標準附表第12- 28項規定：「一下肢三大關節中，有二大關節遺存顯著運動失能者。」為第8 等級。

（二）又「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為行為時勞工保險條例第28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件原告於104年5月29日工作中，其手指不慎被鋼卷壓傷，其所受傷勢及合理醫療期間之判斷，事涉醫學專業領域之判斷，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。而被告就被保險人所受傷勢，委請專科醫師提供意見，其涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5.行政機關之判斷，是否出於與事件無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查。亦即關於職業傷害給付之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於憲政上司法權與行政權分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。

（三）經查，原告為訴外人民鈿有限公司之勞工保險被保險人，以其於100年2月23日公出途中發生事故，致發生系爭傷害為由，於102年1月4日申請勞保職業傷害失能給付，前經被告依據義大醫院102年1月2日出具之勞工保險失能診斷書審查，按勞工保險失能給付標準附表第12-28項第8等級，發給540日職業傷害失能給付計199,800元（原告平均月投保薪資為11,100元，平均日投保薪資為370元，370元×540＝199,800元），並以102年3月7日保給核字第102031000590號函核定在案等情，為兩造所不爭執，並有原告102年1月4日勞工保險失能給付申請書（參原處分卷第1頁）、義大醫院102年1月2日出具之勞工保險失能診斷書（參原處分卷第3-4頁）、被告102年3月7日保給核字第102031000590號函（參原處分卷第5-6頁）等件附卷足稽，堪信為真實。惟查，原告另於101年11月1日以同一事故申請勞保職業傷害傷病給付，前經被告於101年12月5日以保給簡字第000000000000號函核定不予給付，原告不服申請審議後，經被告依據原告之相關病歷資料詳加審查，並參酌被告及勞動部之特約專科醫師醫理見解分別載明：「100年2月23日所患為腰骨盆部挫傷，尾骨主要為挫傷，有半脫位病況，至100年6月9日亦已復原，腰傷及右坐骨神經痛與100年2月23日車禍無明確關連。」、「事故後近2個月始提及下背症狀，且近期惡化，100/6 /24與101/5/ 3 MRI未有椎間盤突出之表現，依病程時序與MRI報告，神經根病變（L5S1）與2/23事故無關。」、「100年2月23日入院保守治療，100年2月27日出院，不需手術，當時並無明確薦椎或尾骶骨折；經核磁共振檢查，並無骨骶骨折或神經壓迫情形，最後一次就醫100年12月23日，當時僅自覺疼痛，無麻木，行走正常；其後101年5月22日義大就醫之第五腰椎第一薦椎神經根病變與原工傷無關。」等語（參原處分卷第7-10頁）。故被告認定原告所患之系爭傷害與100年2月23日之事故無關，係屬普通傷病，並經勞保監理會102年4月16日第4327號爭議審定書審定駁回（參原處分卷第11- 14頁之爭議審定書）。原告仍不服，經提起訴願，亦經勞動部於103年10月7日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定書決定不受理在案（參原處分卷第15- 18頁之勞動部訴願決定書）。因原告未於法定期間內提起行政訴訟，該行政處分業已確定。而本院認勞動部上開特約專科醫師對「職業傷病審查」之認定，涉及高度專業性及經驗性之判斷，且其專業判斷亦無涉及上揭所述之違法情形，並已符合行政機關職權調查證據之義務，故本院認應承認被告依特約專科醫師之專業醫理意見，就此等事項之決定有「判斷餘地」。而原告所患之系爭傷害，既經被告及勞動部至少四位特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，認定原告所患系爭傷害，應至100年6月9日即已復原，故原告之腰傷及右坐骨神經痛與100年2月23日之車禍無明確關連，且原告係於交通事故後2個月始提及其下背症狀，且有近期惡化之現象，故依病程時序與MRI報告，原告之神經根病變與100年2月23日之事故應屬無關。則被告據上開醫理見解，於101年12月5日作成保給簡字第000000000000號處分，核定不予給付，原告不服申請審議及提出訴願後，亦遞經勞保監理會102年4月16日第4327號爭議審定書審定駁回，及勞動部103年10月7日以勞動法訴字第1030022586號訴願決定書決定不受理後，原告並未提起行政訴訟，則上開被告101年12月5日不予核定原告職業傷病之處分，已告確定。從而，被告認定原告所患之系爭傷害，既非100年2月23日公出途中發生事故所導致，即應按普通傷病辦理。又原告失能程度為符合勞工保險失能給付標準附表第12-28項第8等級，給付標準360日，惟被告前於102年3月7日以保給核字第102031000590號函，核定原告之系爭傷害，應按勞工保險失能給付標準附表第12-28項第8等級，發給540日職業傷害失能給付199,800元，故原告顯有溢領180日失能給付計66,600元【原告平均月投保薪資11,100元，平均日投保薪資370元，370元×（540日-360日）＝66,600元】。嗣經被告以103年8月20日處分向原告追繳溢領之失能給付；復於104年4月9日以保職失字第10460118450號函催原告退還溢領失能給付，惟原告均未依法申請審議或提起行政救濟，上開行政處分均已告確定。復因被告亦未依限繳納溢領之失能給付，經被告移送法務部行政執行署高雄分署強制執行等情，亦有被告相關函文在卷可資參憑（參原處分卷第23-26頁、第27-28頁），並為原告於本院審理中不爭執（參本院卷第30頁），足徵被告上開103年8月20日向原告追繳溢領失能給付之處分，亦已告確定。

（四）按行政程序法第110條第3項前段規定：「行政處分未經撤銷、廢止，或未因其他事由而失效者，其效力繼續存在。」，可知行政處分於生效後，如未於法律救濟期間內提起救濟，或放棄行政救濟，或因行政爭訟程序終結而告確定者，即生形式之存續力，產生規制作用，形成一定之法律關係，或創設權利或課予義務，並使其效力繼續存在（最高法院99年度台上字第1202號民事判決意旨參照）。另「行政處分具有構成要件效力，即有效之行政處分，處分機關以外之國家機關，包括法院，除非是有權撤銷機關，應尊重該行政處分，並以之為行為之基礎，因而一有效行政處分（前行政處分）之存在及內容，成為作成他行政處分之前提要件時，前行政處分作成後，他行政處分應以前行政處分為其構成要件作為決定之基礎，該他行政處分成為行政訴訟之訴訟對象時，由於前行政處分並非訴訟對象，該他行政處分之受訴行政法院，並不能審查前行政處分之合法性，前行政處分之合法性應由以前行政處分為程序對象或訴訟對象之訴願機關或行政法院審查之。」臺中高等行政法院101年度訴字第274號判決亦可資參照。經查，被告前開101年12月5日保給簡字第000000000000號函不予核定被告職業傷病之處分，及被告上開103年8月20日向原告追繳溢領失能給付之處分，既均已確定而具有「構成要件效力」，則參照行政程序法第110條第3項之規定，行政處分於生效後，即產生規制效果。易言之，有效之行政處分效力，除拘束原處分機關、相對人、利害關係人外，基於法治國權力分立原則之要求，亦具有拘束其他機關、法院或第三人之效果。故非屬行政爭訟對象之行政處分，在未經有權機關依法撤銷或廢止之前，應受到有效之推定，其他機關及法院在處理其他案件時，必須予以尊重，以之為既成事實，納為自身行政作為或判決之基礎構成要件事實。固然，行政法院有權對行政處分適法性審查，惟此亦僅限於作為審查對象之行政處分，倘於本件撤銷訴訟審查程序中，其先決問題涉及另一行政處分是否有不合法應予撤銷時，因該行政處分未經法定予以撤銷，行政法院仍不能逕行否定其效力（臺北高等行政法院99年度訴字第1595號判決意旨參照）。從而，原告所患之系爭傷害，既經被告認定非屬100年2月23日公出途中發生事故所導致，即應按普通傷病辦理，且被告上開認定非屬職業傷病及追繳溢領之失能給付等行政處分，既均已確定，即應受到有效之推定，本院仍不能逕行否定其效力。

（五）末按行政程序法第127條規定：「（第1項）授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。其行政處分經確認無效者，亦同。（第2項）前項返還範圍準用民法有關不當得利之規定。（第3項）行政機關依前二項規定請求返還時，應以書面行政處分確認返還範圍，並限期命受益人返還之。（第4項）前項行政處分未確定前，不得移送行政執行。」經查，被告上開103年8月20日向原告追繳溢領失能給付之處分，雖已告確定，惟被告又依據104年12月30日修正施行之行政程序法第127條第3項規定，於105年4月26日以原處分確認返還範圍，並限期命原告返還溢領失能給付。因原告不服，申請審議及提出訴願，遞經勞動部爭議審定駁回及訴願決定駁回在案，均無不合。從而，原告主張：原告於100年2月23日發生車禍所造成之系爭傷害，經高雄地院及高雄高分院調取相關病歷資料及函詢醫院為專業答覆及鑑定後，分別作成102年度訴字第150號、103年度上字第91號民事判決，確定原告之系爭傷害與本件車禍有關，自屬職業傷害。惟被告在原告提出上開民事判決後，仍未依職權撤銷103年8月20日錯誤之行政處分，事後仍以原處分函催原告限期繳納6萬6600元，實有錯誤云云，洵屬無據，均不足採信。

七、綜上所述，本件被告作成之原處分，並無違法，原爭議審定及訴願決定均遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

八、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決之結果並無影響，爰不逐一論列，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段、第104條、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。