臺灣嘉義地方法院93年度醫字第5號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　　　 93年度醫字第5號

原告

乙○○

原告

號

訴訟代理人

汪玉蓮律師

複代理人

黃木春律師

被告

甲○○

訴訟代理人

何永福律師

複代理人

黃文力律師

複代理人

丙○○

上列當事人間損害賠償事件，於中華民國96年5月8日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）緣原告於民國（下同）83年10月29日前往甲○○婦產科診所生產，由被告負責接生，卻導致直腸括約肌缺損，但被告卻未能據實告知，僅以傷口裂痕發炎無法處理，需於發炎消退後，才能進一步處置，惟於傷口消退數月後，前往門診時，被告卻明確表示該處肌肉已萎縮，無法處理。嗣後於84年7月6日至臺北馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）求診，檢查發現會陰體變薄，肌門括約肌缺損，洩殖腔變形及肌門失禁，需作肛門括約肌手術及會陰體重建，並同時告知該部位因時間延誤，肌肉已縮回，無法回復正常功能，爾後不可自然生產等語。而近來原告感覺排泄後，該部分未能完全收縮，且有越來越嚴重之跡象，再回診臺北馬偕醫院及求診於嘉義基督教醫院、盧亞人醫院等，均已確定因生產造成直腸括約肌受傷，肛門括約肌缺損，大便失禁，需作長期復健及藥物治療。是原告因生產而求診於被告，與被告訂立醫療服務契約，但卻因被告之醫療行為過程有過失，導致原告受有肛門括約肌缺損之損害，按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任；非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。」民法第184條第1項、第193條第1項、第195條第1項分別定有明文。又「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，得請求非財產上之損害。」亦為同法第227條、第227之1條所明定。第按「從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性。」消費者保護法第7條第1項著有明文，且從同法第1條之立法目的以觀，凡提供服務為其業務而加以經營者，因與消費者之安全或衛生有關，均應為企業經營者之法規範圍內，而凡與滿足人類生活有關之行為，均屬消費行為，故從接受醫療服務之病患觀之，醫療行為乃人類基於求生存之生活目的，為滿足人類慾望之行為，而有消費者保護法之適用，爰依前揭侵權行為、債務不履行、消費者保護法等法律關係，訴請被告賠償醫藥費新臺幣（下同）3萬9354元、裝置人工肛門費用15萬元、精神慰撫金100萬元，並聲明：1、被告應給付原告118萬9354元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。2、陳明願供膽保請准以宣告假執行。

（二）就被告抗辯之陳述：查原告於生產時無產程遲滯及使用吸引器產鉗情形，陰道無過短且胎兒亦正常無較大之情況，故並無所謂之難產。而於產後感覺傷口刺痛，便於83年11月4日回診，被告將傷口剪開，說要再縫合，然於同年12月23日回診時，卻說沒辦法再縫合了，肌肉已萎縮，可見被告於同年11月4日將原告傷口剪開後，並未做任何縫合動作，此有嘉義基督教醫院病例所劃原告產道傷口並無縫合可稽。且原告至馬偕醫院求診時，醫師表示原告之產道肌肉層第三層已被剪斷，一般生產只會剪到第一、二層，不可能剪到第三層，故係被告之疏忽將原告產道第三層肌肉層剪斷，且於同年11月4日將原告傷口剪開後，未做任何處置，亦未再作縫合，以致經過數月後肌肉萎縮，無法再縫合，是以被告對原告傷口修補有過失甚明，不容被告辯駁。

二、被告則以：原告主張於83年10月29日，因生產而在被告所開設之診所，由被告負責處理接生，但卻因生產手術或術後醫療處置不當，導致原告受有大腸直腸括約肌之傷害云云，惟在生產過程中，為利於生產，依標準生產醫療作業程序，實施正常會陰切開手術，然被告只剪到第一層，並無剪太深之情形，而胎兒經過產道時，原告發生「四度裂傷」（即生產性傷害），發生原因可能為原告本身會陰太短或產程太快、或胎兒頭部過大難產等因素造成，並非被告之行為所導致，且被告立即就「四度裂傷」作正確之縫合治療，是被告於接生行為及術後處置，並無不當之處，此有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見書可證。嗣後原告即回家休養，並於同年12月23日回診，被告診治發現原告之會陰傷口紅腫，有廔管現象，因當時病情正處於急性發炎期，依醫療處理過程，只能先觀察三個月，三個月內有50％的機會能自行癒合，是原告遂於84年2月15日再來回診，被告發現廔管並未癒合，即建議原告前往嘉義基督教醫院治療，該院主治醫師診斷為「生產性裂傷」，且為「二度感染」，而所謂二度感染係指傷口縫合後，事後又發生感染，其原因係產道裂傷深及及肛門、直腸，而肛門及直腸因細菌繁多，故有一定感染比率，是原告因二度感染造成縫合之傷口再度裂開，才會在馬偕醫院作會陰重建手術，並非被告之處理不當所造成，是原告因生產傷害造成肛門括約肌撕裂傷，進而導致大便失禁等問題，實非被告之醫療行為所導致，況且，被告就術後之修補縫合處置並無不當，則原告之訴，顯無理由等語資為抗辯，爰聲明：1、原告之訴駁回。2、如受不利益判決，陳明願供擔保請准以宣告免為假執行。

三、本件兩造不爭執事項：

（一）原告於83年10月29日前往被告婦產科診所生產，由被告負責接生，經陰道自然產下一名女嬰。

（二）原告於生產時有產道四度裂傷至直腸黏膜處。

（三）原告於84年7月6日至馬偕醫院就診，理學檢查結果為；會陰體變薄、肛門括約肌缺損、洩殖腔變形及肛門失禁，原告並於同年7月10日至該院接受肛門括約肌及會陰體重建手術。

（四）原告於91年9月19日至嘉義盧亞人醫院就診，因大便失禁而由該院出具勞工保險殘廢診斷書。

五、本件原告主張因被告之疏忽將原告產道第三層肌肉層剪斷，且於83年11月4日將原告傷口剪開後，未做任何處置，亦未再作縫合，以致經過數月後肌肉萎縮，無法再縫合，是以被告對原告傷口修補有過失，且其過失與原告所受之傷害有因果關係，被告自應依民法第184條第1項、第193條第1項、第195條第1項侵權行為法則、同法第227條、第227之1條關於債務不履行（不完全給付）及消費者保護法第7條之規定賠償原告，然此為被告所否認，並以前詞置辯，是本件所應審究者厥為：

（一）醫療行為是否有消費者保護法之適用？

（二）本件醫療過程中，被告有無過失？

（三）被告之醫療給付有無可歸責事由致不完全給付？

六、醫療行為是否有消費者保護法之適用？

（一）按消費者保護法第7條雖規定：「從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者應確保其提供之商品或服務，無安全或衛生上之危險。商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法。企業經營者違反前二項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任。」惟消費者保護法及其施行細則就所規範之服務意義為何，並無明確定義，故就何謂消費性服務為一般性之定義，有其困難，自更無從僅以文義解釋判斷醫療行為有無消費者保護法之適用，而應分別各個法律行為之性質，而為合目的性之解釋。

（二）次按，消費者保護法第1條第1項規定「為保護消費者權益，促進國民消費生活安全，提昇國民消費生活品質，特制定本法。」，此為消費者保護法就該法之立法目的所為之明文規定，是為法律條文之解釋時，即應以此明定之立法目的為其解釋之範圍。在消費者保護法中之商品無過失責任制度，由於消費者無論如何提高注意度，也無法有效防止損害之發生，是藉由無過失責任制度之適用，迫使製造商擔負較重之責任，換言之，製造商在出售危險商品時，會將其所可能賠償之成本計入售價之中，亦即將使產品危險的訊息導入產品價格之內，帶有分擔危險之觀念在內。但就醫療行為，其醫療過程充滿危險性，治療結果充滿不確定性，醫師係以專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療，若將無過失責任適用於醫療行為，醫師為降低危險行為量，將可能專以副作用之多寡與輕重，作為其選擇醫療方式之惟一或最重要之因素；但為治癒病患起見，有時醫師仍得選擇危險性較高之手術，今設若對醫療行為課以無過失責任，醫師為降低危險行為量，將傾向選擇較不具危險之藥物控制，而捨棄對某些病患較為適宜之手術，此一情形自不能達成消費者保護法第1條第1項之立法目的甚明。另相較於種類及特性可能無限之消費商品，現代醫療行為就特定疾病之可能治療方式，其實相當有限，若藥物控制方式所存在之危險性，經評估仍然高於醫師所能承受者，而醫師無從選擇其他醫療方式時；或改用較不適宜但危險較小之醫療行為可能被認為有過失時，醫師將不免選擇降低危險行為量至其所能承受之程度，換言之，基於自保之正常心理，醫師將選擇性的對某些病患以各種手段不予治療且此選擇勢將先行排除社會上之弱者，而此類病患又恰為最須醫療保護者。此種選擇病患傾向之出現，即為「防禦性醫療」中最重要的類型，同樣不能達成消費者保護法第1條第1項所明定之立法目的。而醫師採取「防禦性醫療措施」，一般醫師為免於訴訟之煩，寧可採取任何消極的、安全的醫療措施，以爭取「百分之百」之安全，更盡其所能，採取防禦性醫療，以避免一時疏忽，因未使用全部可能之醫療方法，藉以免除無過失責任。醫療手段之採取，不再係為救治病人之生命及健康，而在於保護醫療人員安全，過渡採取醫療措施，將剝奪其他真正需要醫療服務病人之治療機會，延誤救治之時機，增加無謂醫療資源之浪費，誠非病患與社會之福。依此所述，醫療行為適用消費者保護法無過失責任制度，反而不能達成消費者保護法第1條所明定之立法目的。是應以目的性限縮解釋之方式，將醫療行為排除於消費者保護法適用之範圍之列。是本院認將醫療行為適用於消費者保護法，反而違背該法明定之立法目的，是縱使文義解釋之最可能外延包括醫療行為在內，亦應用目的性限縮方式加以排除。況醫療法第82條第2項既明定醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，就醫事行為之損害賠償責任，非採無過失責任，與消費者保護法規範之無過失責任體系相悖，足證醫療行為應排除在消費者保護法之適用。從而，醫療行為即無消費者保護法之適用（臺灣高等法院91年度上字第215號判決、最高法院96年度台上字第450號判決參照），原告主張依消費者保護法第7條，被告應負無過失責任云云，即非有據。

七、本件醫療過程中，被告有無過失？

（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文；又主張法律關係存在之當事人，需就該法律關係發生所需具備之特別要件，負舉證之責任。而因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段亦定有明文。就侵權行為言，被害人應就行為人因故意或過失，不法侵害其權利之事實負舉證責任，此與債務不履行以由債務人證明免責事由者，有所不同。即民法第184條第1項前段規定侵權行為以故意或過失致不法侵害他人之權利為要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失之行為致權利受侵害負舉證責任。

（二）本件原告主張因被告之疏忽將原告產道第三層肌肉層剪斷，且於83年11月4日將原告傷口剪開後，未做任何處置，亦未再作縫合，以致經過數月後肌肉萎縮，無法再縫合，是以被告對原告傷口修補有過失，被告自應就其過失對原告負損害賠償責任，然此為被告所否認，經查：本件經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其第1次鑑定意見認為：「（一）研究結果顯示35％的初產婦及44％的經產婦有括約肌損傷情形。排便失禁90％發生在中年女性，多數患者都有曾因生產致會陰受傷的病。從病人整個病程來看，造成病人大便失禁最可能的原因是生產傷害造成肛門括約肌的撕裂傷所致。根據Williams報告5.07％（1,040/20,500）的經陰道生產者有3至4度裂傷。其中9.71％（101/1040）有第3至4度裂傷者在初次縫合後傷口會裂開。66.34％（67/101）初次縫合後會傷口裂開者需要再次手術修復。即使確定和修補了第三度及第四度會陰裂傷，仍有30-40％的婦女有長期的排便失禁。生產性傷害所造成的大便失禁，通常會在生產傷害後幾年隨著骨盆肌肉及其支配的神經功能的退化而逐漸加重。雖然目前對於大便失禁有許多外科修補方法，然其成功率約只有50-60％。生產傷害造成數年後發生大便失禁有其一定的發生率。甲○○醫師83年10月29日手術及術後處置，並無不當。（二）由目前提供之病人資料，無法認定其大便失禁的嚴重程度與有無裝置人工肛門之必要；裝置人工肛門是為此類大便失禁患者最後的選擇，端賴病人本身生活品質及大便失禁的嚴重程度而定。裝置人工肛門所需醫療費用健保給付規範皆有陳列。」、第2次鑑定意見為：「（一）有參考嘉義基督教醫院病歷記載，84年3月3日記載生產裂傷及二度感染四個月。輕微失禁。肛診：肛門張力略鬆、會陰裂傷，追蹤。84年3月31日記載肛門張力改善，追蹤。（二）1.如鑑定報告所載5.07％（1,040/20,500）的陰道生產者都有可能有第3至第4度裂傷。所有的經陰道自然生產者都有可能會有產道四度裂傷。會產生4度裂傷與胎兒體重大小無絕對的關係。2.依據文獻報告造成四度裂傷的危險因素包括初產婦、生產產程遲滯、生產時使用真空吸引器或產鉗、亞裔產婦、產婦陰道與肛門距離較短或胎兒較大（Combs 1990）。廔管的發生有諸多因素：產婦的體質、健康情形、免疫能力，產婦在術後自我的照顧好壞與否，及醫師對傷口的修補等等有關。（三）鑑定報告所載“甲○○醫師83年10月29日手術及術後處置，並無不當”其中所指的“手術”包含對病人會陰及直腸黏膜裂傷所做之縫合術通稱為“手術”。」，有行政院衛生署95年2月10日衛署醫字第0950201357號函所附該署醫事審議委員會第0000000號鑑定書及行政院衛生署95年8月23日衛署醫字第0950210906號函所附該署醫事審議委員會第0000000號鑑定書可憑。故造成產婦會陰第四度裂傷及廔管之因素有多種，而生產傷害所造成之會陰裂傷，縱經修補，大便失禁亦有其一定之發生率，前開鑑定報告既依據原告前後至被告診所、嘉義基督教醫院及馬偕醫院之病歷資料，認定被告對原告會陰及直腸黏膜裂傷所做之縫合術及術後處置並無不當，本件原告亦無法舉證被告對其傷口之修補究有何過失，是被告抗辯其於原告生產之際所施行之醫療行為及術後處置並無過失，應可採信，原告主張其所受上述傷害，係因被告過失醫療行為所致，應無可採。

八、被告之醫療給付有無可歸責事由致不完全給付？再按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利，民法第227條定有明文；又債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任，同法第227條之1亦有明文。所謂「不完全給付」，係指債務人已為給付，因可歸責於債務人之事由，致未依債務本旨而為給付之情形。是本件原告得否依此主張不完全給付之損害賠償，須視被告有無可歸責之事由判斷。查本件被告就原告之接生過程及術後處置，已盡診療應注意之義務，並無何疏失，已如前述，而原告自然生產後之會陰裂傷、廔管及大便失禁現象，於醫學文獻記載上均非單一之偶發事件，生產性傷害所造成之大便失禁發生率更高達30-40％，是原告雖於產後發生大便失禁之症狀，以目前之醫療技術，尚未可完全防範，本件原告對於被告之行為如何可能造成原告於術後排便失禁之結果，亦未提出實證資料供本院佐參，被告並無可歸責之事由甚明，原告依民法第227條、第227條之1規定，主張被告有可歸責事由而須負賠償責任，顯於法不合。

九、綜上所述，造成自然生產後會陰裂傷、廔管及大便失禁現象之因素甚多，原告復無法舉證被告就其會陰傷口修補有何疏失及傷口之修補與原告之症狀間有何因果關係，實難認被告於原告生產及產後之醫療行為係屬侵權行為或有可歸責之事由，是原告主張其所受傷害係被告過失行為所致，且其有可歸責事由，被告應就其所受傷害負侵權行為損害賠償責任及債務不履行之不完全給付賠償責任，應無可採。又醫療行為適用於消費者保護法，違背該法明定之立法目的，應以目的性限縮方式加以排除，醫療法第82條第2項亦明定醫事行為之損害賠償責任，非採無過失責任，與消費者保護法規範之無過失責任體系相悖，足證醫療行為應排除在消費者保護法之適用，原告主張被告應依消費者保護法第7條第1項規定，對原告負賠償責任，亦無可採。從而，原告依侵權行為、債務不履行之法律關係及依消費者保護法第7條之規定，請求被告賠償如聲明所示金額之損害，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，應併予駁回。

十、本件事證已臻明確，兩造其餘主張或陳述，經審酌後於本判決結果，已不生影響，爰不一一論述，附此說明。

十一、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

民事第一庭法　官　陳俞婷