臺灣宜蘭地方法院97年度保險小上字第1號

臺灣宜蘭地方法院民事裁定　　　　　 97年度保險小上字第1號

上訴人

乙○○

被上訴人

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國97年2月14日本院宜蘭簡易庭97年度宜保險小字第2號第一審判決提起上訴，本院裁定如下：

主文

理由

一、本件上訴理由略為：原審依據中央健康保險局96年12月10日健保審字第0960034689號函，認定上訴人依醫師指示接受大腸息肉切除手術無住院之必要，故被上訴人就此部分無給付保險金之必要，然該函文僅係中央健康保險局事後對於仁愛醫院提報之醫療費用審查後所為是否准予住院醫療費用之行政處分，其審查未能切實反應上訴人是否有住院之必要，而依照兩造簽定之保險契約，上訴人僅需依照醫師診斷，必須住院，且正式辦理住院手續在醫院接收治療而持有醫院診斷證明書，即可向被上訴人請領保險金，故住院必要性之判斷，應權屬於上訴人求診之醫師，原審卻以中央健康保險局上述函文作為依據，顯然增加法律所無之限制，故原審就上訴人針對大腸息肉切除手術住院醫療日額保險金請求不予准許，顯屬違背法令等語。

二、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第436條之24第2項定有明文。所謂判決違背法令係指判決不適用法規或適用不當者而言。且依同法第436 條之25規定，上訴狀應記載上訴理由，並表明原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對小額訴訟第一審判決之違背法令有具體之指摘，其上訴難認為合法。查本件上訴人對於適用小額程序之第一審裁判提起上訴，指摘原審判決構成違背法令，無非係以原審以中央健康保險局96年12月10日健保審字第0960034689號函文，為其有無住院必要性之認定依據，乃係增加法律所無之限制，為其論據。然當事人提起上訴，如依民事訴訟法第436條之32準用同法第468條規定，以小額程序判決有不適用法規或適用法規不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容；如依同法第436條之32準用同法第469條第1款至第5款所列情形之一為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於各該條款之事實。又上訴狀或理由書倘未依此項方法表明，或其所表明者，顯與上開法條規定之情形不相合時，即難認為已對小額程序第一審判決之違背法令有具體之指摘，而查本件上訴人前開上訴理由，並未依上述方法表明原審判決有何不適用法規或適用法規不當，亦未接諸原審判決有何構成民事訴訟法第469 條第1款至第5款各條款之事實，尚難僅以其上述理由有載及「「原審為此判斷，顯有認事用法違背法令之錯誤」，即謂對適用小額程序之原審判決構成違背法令已有具體之指摘。況就上訴人指摘原審判決增加法律所無之限制而違背法令乙節，原審判決亦已詳為說明：系爭保險契約所約定保依前開說明，系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從系爭保險契約約定條款之「住院」一詞之定義中有「必須入住醫院診療」、「確定必須入住醫院診療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與上述醫療保險附約之條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷等語。故上訴人是否具有住院之必要性，乃原審就本件是否構成系爭保險契約約定之保險事故所為之解釋，並非增加法律所無之限制，而中央健康保險局之函文，僅為原審形成心證之參考證據資料而已，是上訴人前開指摘，亦係就原審判決關於事實認定、證據評價所為之爭執，未屬具體指摘原審判決有何不適用法規或適用法規不當之情事，亦未具體指摘原審判決有何違背法令之處。是參照最高法院71年度台上字第314 號判例之意旨，應認本件上訴為不合法。

三、綜上所述，上訴人提起本件上訴，均係爭執事實認定及證據評價之問題，並非具體指摘原審判決有何違背法令之處，其上訴顯不合法，應予駁回。

四、依民事訴訟法第436條之32第2項、第444條第1項前段、第95條、第78條，裁定如主文。

臺灣宜蘭地方法院民事庭

正本與原本無異本裁定不抗告