宜蘭簡易庭103年度宜保險字第1號

臺灣宜蘭地方法院民事判決　　　　　　103年度宜保險字第1號

原告

林雲妹

被告

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

陳致葳

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年12月24日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：本件原告起訴時原請求應受判決之事項未明，經本院行使闡明權後，認本件之訴訟標的價額應為新臺幣（下同）53萬元，非屬民事訴訟法第427條第1項及第2項之簡易訴訟程序，且兩造未合意繼續以簡易程序審理，故經本院將本事件改依通常程序繼續審理。

貳、實體方面：

一、原告主張：原告於民國91年2月26日向被告投保新長安終身壽險附加住院醫療日額（甲型）保險附約（下稱系爭住院醫療附約），並簽立保險契約書，被告就原告於95年至101年間之住院期間皆依系爭住院醫療附約給付保險金，惟被告就原告於101年12月至102年2月間因重鬱症住院治療期間拒絕依系爭住院醫療附約給付保險金，其所持理由係以日間住院治療不符系爭住院醫療附約條款第3條第5項所約定住院：「指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」之定義，原告遂於102年5月31日向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）申請調處，請求被告給付保險金，並於102年6月19日調處成立，做成102年評字第968號調處書。又金融消費評議中心調處筆錄記載「一、相對人願給付申請人102,000元。另爾後就精神科疾病住院（含日間病房）治療，不問住院醫療內容，自102年2月26日起，每保單年度給付上限為100天。二、申請人其他請求同意捨棄。」等語（見卷第9頁，下稱系爭調解筆錄），被告就原告嗣後申請之住院醫療保險金，竟以「1.前評議中心調處，經雙方和議（應為合意）『住院醫療（甲型）附約，同一保單年度最高給付住院100天。』2.102/02/26-103/02/26保單年度間前已給付精神疾病90天在案，本次申請給付10天住院保險金，已達約定限額。」為由，僅給付20,000元，並拒絕原告其他之請求（見卷第39頁）。系爭調處成立之內容實係由原告之女兒即訴外人林豔怡為代理人出席，原告並未到場，又調處成立之結果並未通知原告，被告已違反強制規定，再者，林豔怡到場調處時受到脅迫、恐嚇，前開調處內容增加保單約定所無給付上限100天的限制，於法不合，求為判決：金融消費評議中心102年6月19日102年評字第968號調處筆錄關於「爾後就精神科疾病住院（含日間病房）治療，不問住院醫療內容，自102年2月26日起，每保單年度給付上限為100天。」部分，應予撤銷。

二、被告則以：原告主張林豔怡於金融消費評議中心102年6月19日調處成立時受到脅迫、恐嚇，並主張系爭調處筆錄關於「爾後就精神科疾病住院（含日間病房）治療，不問住院醫療內容，自102年2月26日起，每保單年度給付上限為100天。」部分，應予撤銷云云。經查，按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條前段定有明文。被告否認之，原告就上開主張之事實自應負舉證之責，惟原告並未舉證以實其說，已不可採。又證人林豔怡於本院103年12月24日言詞辯論期日證稱：「在調處時調解委員告訴我們說一般像我們日間病房的精神病理賠是有爭議的，調解委員說可能會拖很長的時間...如願意簽100天，錢可以馬上下來，如果沒有簽，被告可以追回以前理賠給我母親的錢...」等語（見卷第149頁），調解委員僅係將可能發生的情形告知原告之代理人即林豔怡，由其自行決定是否同意被告之條件，並無脅迫或恐嚇情事。從而，原告上開主張，洵屬無據等語，資為抗辯。並聲明：請求駁回原告之訴。

三、得心證之理由：

（一）本件原告主張其於91年2月26日向被告投保系爭住院醫療附約，並簽立保險契約書，被告就原告於95年至101年間之住院期間皆依系爭住院醫療附約給付保險金，被告就原告於101年12月至102年2月間因重鬱症住院治療期間拒絕依系爭住院醫療附約給付保險金，理由係以日間住院治療不符系爭住院醫療附約條款第3條第5項所約定住院：「指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」之定義，原告於102年5月31日向金融消費評議中心申請調處請求被告給付保險金，嗣於102年6月19日調處成立，做成102年評字第968號調處書，調處成立之內容為：「一、相對人願給付申請人102,000元。另爾後就精神科疾病住院（含日間病房）治療，不問住院醫療內容，自102年2月26日起，每保單年度給付上限為100天。二、申請人其他請求同意捨棄。」等語，被告即依前開調處成立之內容通知原告「1.前評議中心調處，經雙方和議（應為合意）『住院醫療（甲型）附約，同一保單年度最高給付住院100天。』2.102/02/26-103/02/26保單年度間前已給付精神疾病90天在案，本次申請給付10天住院保險金，已達約定限額。」，並給付20,000元，亦拒絕原告其他之請求之事實，業據提出金融消費評議中心調處筆錄、保險契約書及條款、國立陽明大學附設醫院病歷摘要暨診斷證明書、理賠審核通知書為證，並經本院調取金融消費評議中心102年評字第968號卷佐憑，被告並不爭執，堪信原告主張為真。

（二）按金融消費者申請評議後，爭議處理機構得試行調處；當事人任一方不同意調處或經調處不成立者，爭議處理機構應續行評議。調處成立者應作成調處書；調處書之作成、送達、核可及效力，準用第28條及第30條規定。金融消費者保護法第23條第2項、第5項分別定有明文。次按金融消費者得於評議成立之日起90日之不變期間內，申請爭議處理機構將評議書送請法院核可。爭議處理機構應於受理前述申請之日起5日內，將評議書及卷證送請爭議處理機構事務所所在地之管轄地方法院核可（第1項）。除有第3項情形外，法院對於前項之評議書應予核可。法院核可後，應將經核可之評議書併同評議事件卷證發還爭議處理機構，並將經核可之評議書以正本送達當事人及其代理人（第2項）。法院因評議書內容牴觸法令、違背公共秩序或善良風俗或有其他不能強制執行之原因而未予核可者，法院應將其理由通知爭議處理機構及當事人（第3項）。評議書依第二項規定經法院核可者，與民事確定判決有同一之效力，當事人就該事件不得再行起訴或依本法申訴、申請評議（第4項）。評議書經法院核可後，依法有無效或得撤銷之原因者，當事人得向管轄地方法院提起宣告評議無效或撤銷評議之訴（第5項）。前項情形，準用民事訴訟法第500條至第502條及第506條、強制執行法第18條第2項規定（第6項），金融消費者保護法第30條亦有明文。

（三）原告次主張金融消費評議中心102年6月19日102年評字第968號做成之系爭調處成立內容關於「爾後就精神科疾病住院（含日間病房）治療，不問住院醫療內容，自102年2月26日起，每保單年度給付上限為100天。」部分，有「原告並未到場」、「調處成立之結果並未通知原告」、「林豔怡到場調處時受到脅迫、恐嚇」、「違反強制規定」等非法情事，爰主張其意思表示應予撤銷。被告否認之，並以前詞為辯，本院之判斷如下：１原告於102年5月31日向金融消費評議中心就被告拒絕給付原告於101年12月至102年2月間之住院醫療給付保險金之爭議事件申請評議，經金融消費評議中心以102年評字第968號受理在案，嗣於102年6月19日調處成立並做成調處書，然原告並未依金融消費者保護法第23條第5項準用同法第30條第1項之規定向金融消費評議中心申請將上開調處書送請法院核可，是上開調處書並無與確定判決之一效力，亦非訴訟上之和解，僅為當事人間之和解契約效力。從而，縱使有無效或得撤銷之原因，當事人仍無何依同法第30條第5項之規定向法院訴請宣告評議無效或撤銷評議之訴。惟仍屬原告之意思表示，並與被告成立契約關係，非不得依民法之規定請求宣告和解契約無效或撤銷和解契約。２次查，本件之調處，原告乃委任其女林豔怡代理乙節，為原告所自承，並有委任書可稽，林豔怡因此代理原告出席金融評議中心102年6月19日之調處，觀諸原告出具之委任書係陳明「為委任人與（空白）間金融消費爭議事件申請評議，委任人茲委任受任人為代理人，就本事件有為一切行為之權並有捨棄、認諾、撤回及和解之權。」（見同前卷第4頁），則林豔怡自有和解之權限，和解之效力不因本人到場與否而生影響，原告主張其未到場，故不生效力云云，實有誤會。且調處成立後即生契約效力，原告是否實際再受告知，亦應不致影響其效力，原告此部分之主張，亦難認可取。３又關於「爾後就精神科疾病住院（含日間病房）治療，不問住院醫療內容，自102年2月26日起，每保單年度給付上限為100天。」部分，乃兩造就其等間之保險契約如何加以修改所為之協議，該等100天之限制，即係將原保險契約加上給付上限約定條款，但原告亦同意就日間住院部分給予給付，兩造各自退讓立場所成立之契約內容，亦核無違反何強制或禁止規定，原告主張該條款係屬不法乙節，難認有稽。４證人林豔怡於本院審理時證稱：「在調處時調解委員告訴我們說一般像我們日間病房的精神病理賠是有爭議的，調解委員說可能會拖很長的時間...如願意簽100天，錢可以馬上下來，如果沒有簽，被告可以追回以前理賠給我母親的錢...」等語（見卷第149頁），則以上開內容以觀，難認有何脅迫或恐嚇可言，職是，原告主張林豔怡到場調處時受到脅迫、恐嚇始同意增加保單約定所無給付上限100天的限制乙節，尚乏證據加以證明，不足為據。

四、綜上所述，原告訴請撤銷金融消費評議中心102年6月19日102年評字第968號調處成立內容關於「爾後就精神科疾病住院（含日間病房）治療，不問住院醫療內容，自102年2月26日起，每保單年度給付上限為100天。」部分，為無理由，應予駁回。

五、本件判決之結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法暨原告請求調查證據之部分，經審酌均於判決結果無影響，毋庸一一贅述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

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