臺灣苗栗地方法院99年度保險字第3號

臺灣苗栗地方法院民事判決　　　　　　　 99年度保險字第3號

原告

邱創賢

原告

特別代理人 邱貴香

訴訟代理人

黃文皇律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

廖瑞鍠律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100 年11月10日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分：

一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限，前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條第1 、2 項分別定有明文。查原告主張其向被告投保達康101 終身壽險主約（以下簡稱「終身壽險主約」），附加全方位傷害保險附約（以下簡稱「傷害保險附約」），其因交通事故導致頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷及器質性腦症候群，其依傷害保險附約向被告申請理賠等語，依該附約第31條約定：「因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院。」（參見本院卷㈠第19頁）。本件要保人即原告之住所地為苗栗縣公館鄉中義村10鄰252 號，故本院對本件有管轄權，合先敘明。

二、按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。本件原告於起訴時原請求：「⑴被告應給付原告新臺幣（下同）1,749,636 元，及其中500,000 元自97年6 月30日起、其中682,500 元自起訴狀繕本送達起15日之翌日起算，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⑵被告應民國97年6 月起至民國107 年5 月止按月給付告原告9,000 元。⑶原告願供擔保請准宣告假執行。」（見本院卷㈠第3 頁）。嗣於100 年5 月2 日具狀變更上開聲明第1 項為：「被告應給付原告1,533,842 元，及其中500,000 元自98年6 月20日起、其中682,500 元自起訴狀繕本送達起15日之翌日起算，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。」（見本院卷㈠第379 頁）。復於100 年10月20日具狀變更上開聲明第1 、2 項為：「被告應給付原告1,442,842 元，及其中400,000 元自98年6 月20日起、其中682,500 元自起訴狀繕本送達起15日之翌日起算，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。」、「被告應自民國99年11月起至民國109 年10月止按月給付原告9,000 元」（見本院卷㈡第10、11頁）。再於本院100 年11月10日言詞辯論時變更上開聲明第1 、2 項為：「被告應給付原告新台幣1,433,842 元（利息請求部分未變更）」、「被告應自民國100 年1月12日起至民國109 年12月12日止按月於每月12日給付原告8,000 元」（見本院卷㈡第25頁）。核原告上開聲明之變更，均係擴張或減縮應受判決事項之聲明，與上揭規定相符，應予准許。

貳、實體部分：

一、原告主張如下：

㈠原告曾於94年2 月23日向被告公司投保上開終身壽險主約及傷害保險附約，保單號碼:0000000000 ，保險期間自94年2月23日起至原告之終身。而原告於97年1 月3 日保險期間內發生意外交通事故，此有苗栗縣警察局苗栗分局制作道路交通事故現場圖一份可稽，原告因上開意外交通事故導致有頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷及器質性腦症候群，原告因上開意外傷害除於97年1 月3 日至苗栗縣苗栗市大千綜合醫院（以下簡稱「大千醫院」）急診住院至同年月20日出院，嗣又於97年7 月24日因上開意外傷害造成之器質性腦症侯群，至大千醫院南勢分院住院治療至100 年2 月1 日出院。

㈡依據行政院金融監督管理委員會（以下稱金管會）95年8 月1 0 日金管保二字第09502069411 號函及95年9 月13日金管保二字第09502524481 號函所示：自95年10月1 日起傷害保險之殘廢程度與保險金給付表由原6 級28項修訂為11級75項。而被告公司於95年9 月29日於其網站公告：不論新契約或有效契約，均適用修訂後之「殘廢程度與保險金給付表」。原告投保之系爭保險附約亦在上開公告適用新表範圍內。本件原告意外交通事故發生日雖為97年1 月3 日，依據上開金管會函示及被告公司公告，被告應按系爭保險附約新規定之殘廢程度與保險金給付表（即國泰人壽全方位傷害保險附約保單條款）之規定條款給付原告保險金，附此敘明。

㈢本件原告因意外交通事故導致受有第三級殘廢，此業經行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（以下簡稱「台中榮民總醫院」）鑑定在案（鈞院卷㈠第312 至319 頁）。但本件被告公司竟然認定原告為第七級殘廢，僅給付原告第七級殘廢保險金400,000 元及97年1 月3 日至同年月20日第一次住院之日額保險金給付。茲將原告得請求被告給付之短少保險金敘明如下：

⑴殘廢保險金部份：原告業經台中榮民總醫院鑑定，其殘廢程度符合系爭傷害保險附約附表一1-1-3 之第三級殘廢，而第三級給付比例百分八十，該殘廢保險金為800,000 元。被告僅於99年1 月14日賠付原告殘廢保險金400,000 元，被告自應再給付殘廢保險金400,000 元。

⑵傷害醫療日額保險金部份：依據附加傷害醫療保險金條款（甲）第2 條約定：被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起180 日內，經登記合格之醫院治療者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之傷害醫療保險金日額乘以實際住院醫療日數給付傷害醫療保險金，但每次意外傷害事故的傷害醫療日額保險金給付日數最高以365 日為限。原告因意外傷害事故受傷，經醫師診斷，必須入住醫院診療，原告並經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療至今已超過365日，其傷害醫療日額保險金自應以最高之365 日計算，扣除被告已經給付原告之上開第一次住院18日醫療日額保險金，被告自應再給付原告347 日住院保險金，乘以傷害醫療保險金日額1,000 元，總計被告應給付原告傷害醫療日額保險金347,000 元。

⑶出院療養部份：依據附加傷害醫療保險金條款（甲）第4 條約定：被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，並於醫院住院後出院療養者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之傷害醫療保險金日額的二分之一乘以實際住院日數，給付出院療養保險金，被保險人於本附約有效期間內遭第三條約定意外傷害事故，並於醫院住院後出院療養者，被告按該附約給付原告「傷害醫療保險金日額」的二分之一乘以實際住院日數，給付「出院療養保險金」。該條款註明為『實際住院日數』，以原告實際住院日數以傷害醫療保險日額的二分之一給付，該條款是以實際住院日數，並無『365 日』之限制，如：該條款住院醫療日額保險金及住院生活補助金限制，所以應以實際住院日數給付原告，有疑義以該條款第一條，以作有利被保險人的解釋為原則，則原告自97年7 月24日起至99年5 月31日起訴之日止共住院674 日，扣除被告已給付18日出院療養金，尚得請求656 日出院療養金，被告應按1000乘以1/2 再乘實際住院日數656 ，被告應給付出院療養金328000元。

⑷住院生活補助金部分：依據附加傷害醫療保險金條款（甲）第5 條約定：被保險人於本附約有效期間內遭受第3 條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，並於醫院住院治療達8 日以上者，本公司按下列約定給付住院生活輔助保險金：一、被保險人同一次傷害事故連續住院治療日數達8 日( 含) 以上、30日以內者，本公司按本附約保險單上所記載被保險人之傷害醫療保險日額的二分之一乘以實際超過7 日以上之住院日數，給付生活住院生活輔助金。二、被保險人同一次傷害事故連續住院治療日數達31日以上者，則按下列二目計算金額總額給付住院生活輔助保險金：⑴前30日之部分係按前款約定方式計算、⑵自第31日起，本公司按本附約保險單上記載該被保險人之傷害醫療保險金日額的二分之一乘以實際超過30日以上住院日數，給付住院生活輔助保險金，每次意外傷害事故的住院生活輔助保險金給付日數最高以365 日為限。依據上開條款，被告應給付原告之住院生活輔助保險金為335,500 元（1,000 元的二分之一乘以23日為11,500元，超過31日後日數有324 日乘以1,000 元為324,000 元，共計335,500 元）。

⑸殘廢每月生活照護保險金部份：依據上開傷害保險附約第16條約定：被保險人於本附約有效期間內遭受第3 條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起180 日以內致成附表一所列第一級至第六級殘廢程度時，本公司於殘廢診斷確定當日起按本附約保險單上所記載被保險人之保險金額的百分之1 為準，依附表一所列比例，逐月給付最高以120 個月為限之每月生活照護保險金，受益人若能證明被保險人殘廢與該意外事故具有相當因果關係者，本公司仍依前項規定給付每月生活照護保險金，不受前項180 日之限制。原告殘廢程度符合系爭保險附約附表一1-1-3 項已如前述，原告殘廢每月生活照護保險金為8,000 元，期間為120 個月，亦即被告應自原告經台中榮民總醫院診斷為殘廢之100 年1 月12日（即該院檢送原告精神鑑定報告書之日）起至109年12 月12 日止按月於每月12日給付原告8,000 元。

⑹被告已給付400,000元之遲延利息部份：按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第131 條定有明文，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文。本件原告因上開交通意外事故，原告於98年4 月9 日由大千醫院南勢分院由精神科主治醫師開具殘廢程度之診斷證明書，病名為器質性腦症候群，醫囑為：個案於97年1 月3 日因車禍腦傷後，出現記憶力差，定向感差、易迷路、人格變化、行為退縮、自理差、職業功能社會功能退化，需施以長期精神復健，以維持其日常生活最基本自我照顧能力，並需他人照顧，終身不能從事任何工作，目前仍住院中，建議長期專人監護。而被告於98年6 月4 日受理原告殘廢保險金之理賠申請，未於15日內，即同年月19日以前給付上開殘廢保險金，惟被告遲至99年1 月18日始給付原告400,000 元保險金。自97年6 月20日至99年1 月18日計算，此期間為213 日，故被告應給付此部分之遲延利息為23,342元（計算式：400,000 元X10/100X213/365=23,342元，小數點以下捨棄）。

㈣對被告抗辯所為之陳述：查被告主張原告係酒後發生意外事，故有系爭保險附約第23條第1 項第3 款：『被保險人因飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者，極公司不負給付保險金責任』規定適用云云。但被告主張有利於己之事實，應由被告負舉證責任，況且法律對於汽車、機車（原動力機械）酒駕有禁止之明文規範，但法律並無禁止酒後騎乘腳踏車之規定；至於刑法第185 之3 條：服用毒品、麻醉藥品、酒類或其他相類之物，不能安全駕駛動力交通工具，指的是『動力交通工具』；另參照強制汽車責任保險法所指的『車輛』為行使道路之原動力機械。是系爭傷害保險附約上開除外條款對「車」的定義有疑義，應為利於被保險人之解釋。另外交通部運輸研究所將自行車定義：非行人也非慢車，但也既是行人又是慢車的「速人」概念，把自行車介定為「速度較快的行人」，自行車定義為『速人』並非是『車輛』。原告飲酒騎腳車並無違反道路交通安全規則，另限制飲用酒類酒精濃度超過每公升0.25毫克以上的規定是該規則第114 條1 項2 款為『汽車駕駛人』，該道路交通安全規則是規範『汽車駕駛人』，原告是速度較快之行人，並不符合上開除外責任之理由。再者，原告係騎腳踏車和他人騎腳踏車碰撞後，雙方起身後係因後方駛來由第三人駕駛大客車未注意車前狀況碰撞原告後送醫，由第三人駕駛大客車碰撞送撞原告之事故並無騎腳車行為，此苗栗縣警察局苗栗分局所制道路交通事故現場圖可證。另此事故由第三人大客車所承保之富邦產物保險股份有限公司理賠證明亦可證明。再者被告早已調取原告病歷及車禍事故資料，並審核後於99年1月18日給付系爭附約第7 級殘廢保險金，如果原告系爭意外事故有除外情事，被告豈會賠給付原告保險金，顯見被告所辯無可採信。

㈤並聲明：⑴被告應給付原告1,433,842 元，及其中400,000元自98年6 月20日起、其中682,500 元自起訴狀繕本送達起15日之翌日起算，均至清償日止按年息百分之十計算之利息；⑵被告應自100 年1 月12日起至109 年12月12日止按月於每月12日給付原告8,000 元；⑶原告願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以下列主張答辯：

㈠系爭傷害保險附約第23條第1 項第3 款規定：「被保險人因飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液酒精成份超過道路交通法令規定標準，致成身故、殘廢、醫療或燒燙傷狀態時，本公司不負給付保險金的責任」，此屬保險人之除外責任。上述條文既約定：被保險人因飲酒後「駕（騎）車」，其吐氣或血液酒精成份超過道路交通法令規定標準，致成身故、殘廢、醫療或燒燙傷狀態時，被告不負給付保險金的責任。對酒後所駕（騎）之車輛並無限制，依道路交通安全規則第6 條規定，腳踏自行車屬慢車之一種，自屬車輛之一種，故上述契約條款所約定「被保險人因飲酒後駕（騎）車」，該車輛自包括腳踏車在內。原告稱「自行車非車輛」，並非可採。又道路交通安全規則第120 條第4 款在97年4 月10日修正前係規定：「慢車駕駛人因飲酒或服用藥物不能對所駕車輛為正常之控制者，不得駕駛或推拉車輛」，道路交通管理處罰條例第73條第4 款規定：「慢車駕駛人在道路上爭先爭道或其他危險之方式駕車，應新台幣三百元以上，六百元以下罰鍰」。基於善良風俗，飲酒過量造成被保險人身故、殘廢等，自不應理賠，故有上述契約條款第23條第1 項第3 款規定之適用。再者，道路交通安全規則第114 條第1 項第2 款雖規定汽車駕駛人有飲用酒類或其他類似物後其吐氣所含酒精濃度超過每公升0.25毫克或血液中酒精濃度超過百分之0.05以上不得駕車。但本件係屬商業保險，契約條款應如何之約定，基於契約自由原則，未必須與道路交通安全規則第114條第1 項第2 款規定完全吻合。系爭傷害保險附約第23條第1 項第3 款所約定之被保險人「飲酒駕（騎）車」之車輛種類，既未限制，並未如道路交通安全規則第11 4條第1 項第2 款規定，限制為「汽車駕駛人」，自不應採限縮解釋謂「騎腳踏車」之被保險人無上述除外條款之適用。

㈡依大千醫院97年1 月3 日急診病歷，「主訴」欄記載，原告係「騎腳踏車與腳踏車對撞頭部擦傷意識模糊」，且急診當時檢測血液中酒精濃渡高達353mg/dL，已超過道路交通法令規定之標準值50mg/dL ，依學者蔡中志研究，原告酒後行為表現已屬「呆滯木僵，可能昏迷」之危險狀況，其卻仍騎腳踏車，自陷危險，因而發生車禍受傷，被告自得依系爭保險契約第23條第1 項第3 款規定，拒絕給付保險金。原告雖稱「原告係騎踏車與他人騎腳踏車碰撞後，雙方起身後係因後方駛來由第3 人駕駛大客車因未注意車前狀況碰撞原告後送醫，由第3 人駕駛大客車碰撞送撞原告之事故並無騎腳踏車行為，此有苗栗縣警察局苗栗分局所制道路交通事故現場圖可證」云云。然查，原告提出之交通事故現場圖並不完整，無法看出車禍究係如何發生？第二當事人為何人？退一步言，縱認如原告所稱，其係騎腳踏車先和他人騎腳踏車碰撞後，雙方起身，原告再遭後方駛來之大客車碰撞而送醫；惟查，原告之血液中酒精濃度高達353mg/dL，係學者蔡中志研究，當時原告行為已屬「呆滯木僵，可能昏迷」，屬迷醉，其騎腳踏車已相當危險，易生車禍，其因而先與他人騎腳踏車碰撞倒地，起身後，再遭後方駛來一大客車碰撞，如果原告不飲酒過量騎腳踏車，自不會發生先與他人之腳踏車碰撞倒地，起身再遭後方之大客車碰撞之連串事故。易言之，原告飲酒過量而騎腳踏車與其遭大客車碰撞，仍有相當因果關係存在，被告自仍得主張符合契約條款之除外責任而拒賠。

㈢原告之身體狀況穩定，並無急迫之危險，目前住在精神科慢性病房，此亦為台中榮民總醫院鑑定報告認定之事實，依原告起訴狀所載，其自97年7 月24日起至99年5 月28日起訴日，已住院長達674 日，其是否有長期住院之必要性，殊值懷疑。又縱認目前原告之認知功能退化，判斷力受損，病識感不佳等情形未改善，有復健治療及藥物診療之必要，然是否可用門診治療方式為之，無庸住院，上述台中榮民總醫院之鑑定報告對此未曾提及。尤其長期住院缺乏外界刺激，對精神病患更趨不利，此應再向台中榮民總醫院補充函查，原告之精神狀況，是否可用門診方式治療，及告住院期間有無接受「非住院，否則無法施行」之治療之必要。

㈣退一步言，如鈞院認原告之身體狀況屬第三級殘廢，且無上開除外情形之適用及有住院之必要，原告可以請求之金額為：

⑴殘廢保險金40萬元。

⑵醫療日額保險金347,000元。

⑶出院療養金應依契約條款約定，應有出院之事實，且每次日數應與醫療日額保險金一樣有以最高365 日為限，扣除被告已給付之18日，原告僅得請求173,500 元。

⑷住院生活補助金為335,500元。

⑸殘廢每月生活保險金部分，因原告係第三級殘廢，應以每月8,000 元為準，給付120 個月為限。

⑹被告已給付40萬元之遲延利息部分，原告於98年6 月4 日始申請給付，縱認被告遲延給付日期起算點係98年6 月20日，算至99年1 月14日，被告遲延給付日數為209 日，遲延利息為22,904元。

㈤並聲明：⑴原告之訴駁回；⑵如受不利判決，願提供國泰世華商業銀行可轉讓定期存單或台灣銀行支票或等值現金供擔保後，請准宣告免為假執行。

三、本件為行集中審理，協同兩造協議並簡化爭點整理，兩造不爭執及爭執事項如下（見本院卷㈠第370 至372 頁100 年5月5 日準備程序筆錄及卷㈡第24、25頁100 年11月10日言詞辯論筆錄）：

㈠兩造不爭執事項：

⑴94年2 月23日原告向被告投保上開終身壽險主約（保險期間自94年2 月23日起至終身止）及傷害保險附約（保險期間1 年，於主契約有效期間內，於保險期間內屆滿日前，要保人及保險人雙方無反對之意思表示者，本附約視為續保。保險的始期以原附約屆滿日的翌日為準），保單號碼：0000000000。系爭保險主約及附約內容如原證一、原證七所示。另上開傷害保險附約之保險金額為100 萬元，傷害醫療保險金為按日給付1,000 元。

⑵原告於97年1 月3 日上開保險主約暨附約之保險期間內，發生意外交通事故，致原告受有頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷等傷害，並於97年1 月3 日在大千醫院急診住院治療，於97年1 月20日自行出院。

⑶97年7 月24日因原告持續有情緒不穩、認知功能障礙等症狀，由原告家屬送至大千醫院精神科慢性病房住院治療，經醫師診斷為器質性腦症侯群，並持續住院治療至100 年2 月1 日出院。

⑷原告係於97年6 月4 日以上開意外事故為由，向被告申請保險金給付，被告則於99年1 月18日始賠付原告殘廢保險金400,000 元及住院醫療、出院療養各給付18日共保險金27,000元。

㈡兩造爭執事項：

⑴被告抗辯本件有系爭保險契約附約第23條第1 項第3 款之除外責任適用，是否有理？

⑵原告因發生意外交通事故，致受有頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷、器質性大腦徵候群等傷害，其傷害是否達系爭保約附表一「殘廢程度與保險金給付表」1-1-2 項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」屬第二級殘廢？如否，則原告病情屬於何等殘級？原告受有上開傷害，有無長期住院治療必要？

⑶被告抗辯原告迄今仍在醫院治療而尚未出院，故不得請求出院療養金，縱得請領，亦應以最高365 日為限，是否可採？

⑷原告主張被告應給付40萬元殘廢保險金之遲延利息23,342元，是否有據？

四、得心證之理由：

㈠被告抗辯本件有傷害保險附約第23條第1 項第3 款之除外責任適用，是否有理？

⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用文字；如有疑義時，以作有利於被保險人解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。本件傷害保險附約第23條第1 項第3 款，並未就「駕（騎）車」中「車」之定義為特別之約定。惟按保險制度具有團體性質，由多數經濟個體於加入同種類之保險後，形成共同準備財產，發生團體性的共屬關係，而將同種類之危險予以綜合平均化，使危險得以分散，故關於何等危險足堪分散於保險群體承擔，應有合理之限制，保險契約既為最大誠信契約，自不容許契約當事人一方故意陷自己於危險之中而使保險事故發生。而上開除外條款訂定之目的則在於限制被保險人或受益人因酒後駕（騎）車之行為致保險事故發生而獲取不當之利益，及保障保險人僅需於事前經其評估並願承受之風險範圍內，負擔可能給付保險金之利益。而飲酒行為本身，雖不具反社會性，惟酒醉後駕駛原動機動力（無論係以汽油或電力為動力）之車輛，因其行車時速，低者2 、30公里，高者上百公里，自然具有高度危險性，實已等同於被保險人之自殺、自殘行為，如被保險人飲酒後駕駛此等原動機動力車輛，其吐氣或血液所含酒精成分，高過道路交通法令規定標準，應足以推定被保險人有故意或重大過失，將自己置於極易致傷或死亡之高危險環境中，若就此情形仍由保險人負擔給付保險金之義務，不但易使被保險人或受益人獲取不當利益，且已逾保險人所願承擔之合理風險。惟就被保險人酒後所駕（騎）之車輛並非動力車輛，而係腳踏車等以人力為動力之車輛，因其所驅動方式不同，速度不快，所引致之危險與駕駛機車、汽車等原動機動力交通工具相較，實難以相提並論，故難認酒後騎腳踏車係將自己置於高危險環境，且應未逾保險人所應承擔之合理風險。故而系爭除外條款中所指之「車」，應限縮於原動機動力交通工具之車輛，而不包含人力腳踏車，此亦符合保險法第54條第2 項之規定，有利於被保險人之解釋。

⑵再者，我國現行法規中，針對酒後駕（騎）車訂有罰則者為刑法第185 條之3 及道路交通管理處罰條例第35條及第86條，均限縮在以動力交通工具為限，故而一般民眾對於酒後駕（騎）車通常之認知應係指酒後駕（騎）原動機動力交通工具，故而系爭除外條款中所指之「車」應僅僅指具有「原動機動力」之車輛，而不包括人力腳踏車，應係較符合當事人締約之真意。因此本件中雖原告於騎人力腳踏車肇事後當晚18時42分於大千醫院所測得之血液酒精濃度高達353mg/dl（見本院卷㈠第236 頁），換算呼氣濃度約達每公升1.765 毫克（換算為吹氣值：353 ÷200 ＝1.765 ），已遠超過道路交通法令即道路交通安全規則第114 條第2 項規定之酒精吐氣濃度0.25毫克標準值，仍不能認為原告此行為已符合系爭保險契約附約第23條第1 項第3 款之規定，被告不能因此而免其給付義務。是被告之抗辯為無理由，原告仍得請求被告給付保險金。另原告之行為縱然已違反道路交通安全規則第120 條第4 款之規定，惟此並非系爭除外條款所約定之內容，已如前述。故被告仍不得據以主張免除給付義務，附此敘明。

㈡原告因發生意外交通事故，致受有上開傷害，其傷害是否達上開傷害保險附約附表一「殘廢程度與保險金給付表」1-1-2 項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」屬第二級殘廢？如否，則原告病情屬於何等殘級？原告受有上開傷害，有無長期住院治療必要？

⑴原告主張其於97年1 月3 日上開傷害保險附約之保險期間內，發生意外交通事故，致受有如上所述等傷害，其於起訴時之情況為「1.情感：焦慮、冷漠。2.行為：退縮行為。3.職業功能、社交功能退化，需施以長期精神復健，以維持其日常生活最基本自我照顧能力，並需他人照護者，終身不能從事任何工作。」等情，業據原告提出大千醫院南勢分院98年4 月9 日診斷證明書及殘廢診斷書附卷可憑（見本院卷第24至26頁），並經本院向大千醫院調取原告之病歷影本在卷可參。嗣於本院審理中，亦將上述資料送至臺中榮民總醫院並請原告重新接受鑑定，其鑑定結果為「綜合以上精神鑑定資料結果分析，邱員因受到車禍腦部出血影響，導致認知功能退化，對事情之理解能力、判斷能力及表達能力，較正常人有顯著下降，達中度智能不足程度。依邱員之病情判斷，目前其簡單生活尚可自理，但因認知功能退化、判斷力受損、病識感不佳等情形，對其工作能力影響甚鉅。目前評估應符合『中樞神經系統機能宜存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者』，並符合神經障害等級中描述『有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力尚存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者』，為殘障程度分級中第三級殘廢（符合1-1-3 ）。殘等原因為器質性大腦徵候群導致」，此有該院100 年1 月12日中榮醫企字第1000000590號函檢附之精神鑑定報告書各1 份附卷可憑（見本院卷㈠第312 至319 頁）。

⑵依卷附系爭傷害保險附約殘廢程度與保險金給附表第1 項神經障害項目註1 之解釋：1-1 （2 ）「因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者：適用第2 級。」，1-1 （3 ）「為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3 級。」（見本院卷㈠第35頁）。本件原告經台中榮民總醫院鑑定結果已如前述，原告身體四肢狀況尚稱健全，所受傷害主要為神經障害，部分日常生活確應可自理，堪認應係符合符合兩造系爭保險契約之神經障害第三級殘廢程度，原告所主張第二級殘廢云云，殊非可採。又台中榮民總醫院復指陳「邱員因車禍意識不清，於97年1 月3 日至大千醫院就醫，當時主要診斷為……但在病情尚未穩定下於97年1 月20日自行離開醫院，為違反醫療建議而自行離院，並非院方安排邱員病情穩定出院」、「邱員之身體狀況穩定，但目前精神狀況因認知功能退化、判斷力受損、病識感不佳等情形未改善，有延長於精神科慢性病房住院，給予持續精神復健治療及藥物治療之必要。」故原告病情應無好轉之跡象而得出院，堪認原告有長期住院治療之必要，而非僅以門診治療即可。

㈢被告抗辯原告迄今仍在醫院治療而尚未出院，故不得請求出院療養金，縱得請領，亦應以最高365 日為限，是否可採？按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。查依照兩造簽訂之附加傷害醫療險保險金條款（甲）第4 條約定：被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，並於醫院住院後出院療養者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之「傷害醫療保險金日額」的二分之一乘以實際住院日數，給付「出院療養保險金」。本條約定既係已明確記載「並於醫院住院後出院療養者」，自應以被保險人已實際出院後，始得請求保險人給付該項保險金。查原告於97年7 月24日住院至100 年2 月1 日出院，合計住院923 日等情，業據其於100 年11月10日言詞辯論時提出大千醫院診斷證明書1 紙在卷可稽，並為被告所不爭執（本院卷㈡第25、26頁）。原告既於100 年2 月1 日出院，其自得依上開約定請求被告給付出院療養保險金。又上開約定既已載明「出院療養保險金係以被保險人之傷害醫療保險金日額的二分之一乘以實際住院日數」，並未如同該條款第2 條、第3 條及第5 條所約定之保險金，均載明「每次意外事故給付最高以365 日為限」。是被告主張原告此項保險金給付最高以365 日為限，與兩造間上開明文約定不符，尚不足採。又原告此次住院為923 日，亦如上述，則原告於言詞辯論時減縮，僅請求其中之656 日之出院療養保險金（原請求「674日」，減縮「18日」）328,000 元（計算式：1,000 元÷2×656 ＝328,000 元），為有理由，應予准許。

㈣原告主張被告應給付40萬元殘廢保險金之遲延利息23,342元，是否有據？按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分」保險法第34條定有明文。又本件傷害保險附約第10條第2 項亦約定：本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，因可歸責於本公司之事由致未於前述期限內為給付者，應按年利1 分加計利息給付。查原告主張其於98年6 月4 日備妥文件向被告提出上述殘廢保險金理賠之申請，此為被告所不爭執，有被告公司理賠申請書在卷可稽（見本院卷㈠第354 頁），被告則遲至99年1 月18日使給付保險理賠金額400,000 元，亦有被告公司理賠給付明細可參（見本院卷㈠第123 頁）。上開事實且為兩造所不爭執（見不爭執事項第4 點），則原告依本件傷害保險附約約定（或保險法第34條規定），請求被告就已給付之殘廢保險金400,000 元，自被告收受申請書後起算15日之翌日即98年6 月20日起至清償日即99年1 月18日止，按週年利率百分之10計算之利息，自屬有據，應予准許。被告已給付保險金額400,000 元，遲延日數為213 日，應給付之遲延利息則為23 ,342 元（計算式：400,000 元X10 ％X213/365≒23,342元，小數點以下捨棄）。

五、本件原告得請求之保險金及遲延利息計算如下：

㈠殘廢保險金部分：本件保險附約保險金額共100 萬元，依系爭保險附約殘障程度與保險給付表（見本院卷第33頁），原告之殘障等級為神經障害第1-1-3 項次，殘廢等級為3 ，業如前述。則被告公司應給付之保險金額比例為80％，即80萬元（計算式：100萬元X8/10 ＝80萬元），扣除被告於99年1 月18日給付之40萬元，被告應再給付原告40萬元。

㈡傷害醫療日額保險金部分：經查原告住院期間分別為97年1 月3 日至至97年1 月20日，及97年7 月24日迄今（截至起訴日99年5 月31日止共677 日），合計共695 日，依系爭附加傷害醫療保險金條款（甲）第2 條第1 項之約定，給付日數最高以365 日為限，每日以1,000 元計算，原告住院期間已超過最高日數之限制，自應以365 日計算，合計共365,000 元（計算式：1,000 元X365＝365,000 元），扣除被告已給付18日之18,000元，被告應再給付原告347,000 元（計算式：365,000 元-18,000 元＝347,000 元）。

㈢出院療養保險金部分：原告自97年7 月24日住院，至100 年2 月1 日業出院，合計住院923 日，故得請求出院療養保險金，而原告僅請求其中646 日部分之出院療養保險金328,000 元，應予准許，已如前述。

㈣住院生活補助保險金部分：經查原告住院期間分別為97年1 月3 日至至97年1 月20日，及97年7 月24日至起訴日99年5 月31日止共677 日，合計共695 日，依系爭附加傷害醫療保險金條款（甲）第5 條之約定，最高以365 日計算，給付日數最高以365 日為限，原告住院期間已超過最高日數之限制，自應以365 日計算。依該條第1 項第2 款之約定，前30日應以實際超過7 日以上之住院日數乘以傷害醫療保險金日額之2 分之1 計算，即為11,500元。第31日起至第365 日止共有335 日，以保險金日額1,000 元計算，則為335,000 元，合計共為346,500 元，原告僅請求335,500 元，自應准許。

㈤殘廢每月生活照護保險金部分：本件保險附約保險金額共100 萬元，依系爭保險附約殘障程度與保險給付表（見本院卷第33頁），原告之殘障等級為神經障害第1-1-3 項次，殘廢等級為3 ，業如前述。而依系爭保險附約第16條之約定，被告公司應於殘廢診斷確定當日起，按保險金的百分之1 為準（即100 萬元X1/100＝1 萬元），按殘廢等級比例按月給付最高以120 個月為限之每月生活照護保險金。惟本件原告起訴時雖依大千醫院鑑定之第2 級殘廢向被告公司申請理賠，惟被告公司對此有所爭議，故於訴訟中改送台中榮民總醫院再為鑑定，台中榮民總醫院之鑑定報告亦為本院所採，故而應以台中榮民總醫院之鑑定核發之日為殘廢等級診斷確定日即100 年1 月12日（見本院卷㈠第312 頁台中榮民總醫院函）。原告之殘廢等級為第3 級，被告公司應按80％之比例即8,000 元，按月給付原告生活照護保險金。從而，原告請求被告自100 年1 月12日起至109年12月12日止，按月於每月12日給付原告8,000 元，亦應准許。

㈥被告已給付40萬元殘廢保險金之遲延利息部分：如爭執事項第㈣點所述，被告應給付原告之遲延利息則為23,342元。從而，原告請求上開遲延利息，為有理由，應予准許。

㈦綜上所述，原告得向被告請求，除自100 年1 月12日起至109 年12月12日止，合計120 個月，按月於每月12日給付殘廢每月生活照護保險金8,000 元外，另可請求殘廢保險金400,000 元、傷害醫療日額保險金347,000 元、出院療養保險金328,0 00元、住院生活補助保險金335,500 元及已給付40萬元殘廢保險金之遲延利息23,342元，合計為1,433,842 元。又上開殘廢保險金400,000 元，原告於98年6 月4 日即向被告申請理賠，惟被告迄未給付，依上開傷害保險附約第10條約定，被告自請求日後15日之翌日起負遲延責任，應按年利率百分之10給付遲延利息；又上開傷害醫療日額保險金347,000 元及住院生活補助保險金335,500 元，合計682,500 元之給付請求，原告業以起訴狀繕本送達為催告之意思表示，而本件起訴狀繕本係於99年6 月7 日送達被告，有本院送達證書在卷可稽。依上開約定，被告應於同年月22日以前給付上開保險金68 2,500元，惟被告並未給付。從而，原告就此部分之請求得自99年6 月23日起請求被告給付按年利率百分之10計算之遲延利息。

六、綜上，原告依據系爭傷害保險附約約定請求被告給付1,433,842 元，及其中400,000 元自98年6 月20日起、其中682,500 元自99年6 月23日起，均至清償日止，按年利率百分之10計算之利息；暨自100 年1 月12日起至109 年12月12日止，按月於每月12日給付8,000 元，為有理由，應予准許。又兩造均陳明願供擔保，請求准為假執行或免為假執行之宣告，爰分別酌定相當之擔保金額，併宣告之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述與舉證，經審酌與本院前開判斷不生影響，爰不再予逐一論述，附此敘明。

八、本件訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

民事庭法 官 潘進順