臺灣臺中地方法院103年度保險字第6號

臺灣臺中地方法院民事判決　103年度保險字第6號

原告

蕭芷昕（即蕭人賓之承受訴訟人）

原告

蕭芷聿（即蕭人賓之承受訴訟人）

兼上二人

法定代理人

鄭翠紅（即蕭人賓之承受訴訟人）

上三人共同訴訟代理人

周仲鼎律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

許崑寶

　　　　　　陳客中

上當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國103年9月1日言

詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

甲、程序方面：

㈠按「當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。」，民事訴訟法第24條第1項定有明文。查本件原告係依兩造所簽訂之國泰新住院醫療終身健康保險契約（下稱系爭保險契約）向被告公司請求給付保險金，而於系爭保險契約第25條管轄法院兩造曾合意約定：「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，但要保人之住所在中華民國境外時，則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。」。是依系爭保險契約要保人即本件原告鄭翠紅之戶籍所在地為「臺中市○○區○○○○街00○0號5樓之2」，則本件訴訟由本院為管轄法院，揆諸前開規定，應屬妥適，合先敘明。

㈡次按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止，此觀民事訴訟法第168條之規定自明。查本件原告蕭人賓於民國103年3月5日死亡，其繼承人有配偶鄭翠紅、長女蕭芷昕、次女蕭芷聿等人，業於103年4月11日向本院具狀聲明承受訴訟，依前開說明，自應許其承受並續行訴訟。

乙、實體方面：

壹、兩造主張：

一、原告主張

㈠緣本件被保險人蕭人賓與原告鄭翠紅為夫妻關係，鄭翠紅曾於90年6月25日擔任要保人，以蕭人賓為被保險人，向被告公司投保保單號碼為「0000000000」之保險契約，保險項目「主約：國泰新住院醫療終身健康保險、附約：豁免保險費附約」，約定保險期間自90年6月26日起至終身止，主約住院醫療保險金日額為新臺幣（下同）2,000元，附約保險金額為「主被保人保費」。嗣於96年1月4日蕭人賓因小腦梗塞至彰化基督教醫院南郭院區住院就醫，因病況嚴重自此便須長期住院醫治；又於98年2月10日因慢性呼吸衰竭，入住彰化基督教醫院中華院區呼吸照護病房，嗣於103年3月5日死亡。被保險人蕭人賓既於保險期間發生上開保險事故，自得依系爭保險契約向被告請求給付保險金，茲就請求項目及金額詳述如下。

㈡被保險人蕭人賓住院共計2619日，其中於加護病房共計873日，被告公司迄今尚有保險金10,996,000元未為給付：

⒈自96年1月4日起至103年3月5日止，蕭人賓住院共計2619日，其中於加護病房共計873日：

①查蕭人賓因小腦梗塞於96年1月4日至彰化基督教醫院南郭院區住院就醫，因病況嚴重自此便須長期住院醫治；嗣於98年2月10日因慢性呼吸衰竭，轉入住彰化基督教醫院中華院區呼吸照護病房。故自96年1月4日起至98年2月10日止，共計住院769日；於98年2月10日起至103年3月5日病逝為止，共計住院1850日，故原告共計住院2619日（計算式：769日+1850日=2619日）。

②其中96年1月4日至96年2月27日，共計55日；96年3月9日至96年3月27日，共計19日；96年3月28日至98年2月10日，共計685日；99年12月26日至100年1月13日，共計19日；101年10月25日至101年11月12日，共計19日；101年12 月3日至101年12月10日，共計8日；102年1月15日至102 年1月21日，共計7日；102年2月16日至102年2月22日，共計7日；102年9月19日至102年9月26日，共計8日；102年11月16日至102年11月21日，共計6日；103年1月25日至103年3月5日，共計40日，故原告於住院期間轉至加護病房照顧日數共計873日。

⒉被告公司共應給付原告住院醫療保險金10,416,000元、加護病房保險金3,492,000元，二者共計13,908,000元：

①按系爭保險契約第11條住院醫療保險金約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司下列約定之一給付『住院醫療保險金』。一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。二、被保險人同一次住院治療在三十一日以上者，則按下列二目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』：１、前三十日之部分係按前款約定方式計算。２、自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數。被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」。又按同契約第13條加護病房、燒燙傷病房保險金約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院之加護病房或燒燙傷病房接受治療者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以實際住進加護病房或燒燙傷病房的日數，給付『加護病房、燒燙傷病房保險金』。被保險人同一次住院『加護病房、燒燙傷病房保險金』合計給付之實際住進加護病房及燒燙傷病房日數最高以三百六十五日為限。。」

②承前所述，蕭人賓住院共計2619日，其中於加護病房共計873日，則依前揭契約約定，被告公司應給付原告住院醫療保險金10,416,000元（計算式：2000元×30日+4000元×2589日=00000000元）、加護病房保險金3,492,000元（計算式：4000元×873日=0000000元），二者共計13,908,000（計算式：00000000元＋0000000元＝00000000元）。

⒊扣除被告公司業已給付住院保險金1,404,000元、加護病房保險金1,508,000元，二者共計2,912,000元，被告公司仍有保險金10,996,000元未為給付：

①原告等人對於被告公司103年6月19日民事陳報狀所檢附系爭保險契約理賠紀錄明細表所列各項理賠紀錄不加爭執，即對於被告公司合計給付住院保險金366日，共計1,404,000元；合計給付加護病房保險金377日，共計1,508,000元，二者共已給付2,912,000元不加爭執。

②依上，被告公司迄今仍有保險金10,996,000元（計算式：00000000元-0000000元=00000000元）未為給付。

㈢綜上可知，本件因原告已於103年3月5日去世，經計算後被告公司至今應有保險金10,996,000元未給付，然因原告起訴原僅請求被告公司應給付保險金9,255,747元，為免擴張訴訟之不便，原告目前暫時僅向被告公司請求其中保險金9,255,747元。為此懇請鈞院鑒核，賜判如原告聲明所載，以維原告權益，至為感念。並聲明：被告應給付原告9,255,747元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

㈣對於被告抗辯之陳述略以：

⒈被告雖以「本次事故累計之前曾給付之住院日數，已達最高給付天數」為由，拒絕再給付保險金，惟查：

①按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用文字；如有疑義時，以作有利於被保險人解釋為原則。」、「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效…二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。…其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」，保險法第54條第2項、第54條之1第2、4款分別定有明文；且按民法第148條規定：「權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的。行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。」。復按「定型化契約當濫用契約自由原則時為保護多數之經濟弱勢之締約相對人，法律便要求公權利介入私人契約以誠信原則為基礎調整契約內容，此即消費者保護法第12條第1項『定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效』規定之立法本旨。保險契約真正的目的並非全然在履行契約而是在維護由保險公司收取保費所建立危險共同體全體成員生命、財產之安定，因此契約自由在與保險本質發生衝突時，契約自由原則即須退讓，這是保險內容控制原則產生的依據。因此當保險契約條款的內容和一般法律規定有所偏離，且依誠信原則對要保人、被保險人產生不合理的不利時，該保險條款無效。所謂不合理係指保險契約條款偏離法律規定之目的，或該條款因限制某項權利義務將使契約目的不達。內容控制原則是在保險契約並不違反法律強制規定時，仍由國家公權力依誠信原則或利益衡平原則加以干預契約效力。控制的方法可分為立法，行政和司法三方面，消費者保護法和保險法第54條之1即是立法控制。行政控制則是由行政主管機關以公告保單示範條款及各保險公司保單條款應經主管機關核准始得銷售之方式來加以控制。」，臺灣高雄地方法院101年度保險字第4號民事判決意旨可資參照。

②查系爭保險契約第11條固載有「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」等語，而此「最高以三百六十五日為限」是否指「同一保單年度最高以三百六十五日為限」語意並不明，然保單效力若持續有效，又要保人自始皆按期支付保險費予保險公司，且系爭保險契約既為一『終身』保險，則理當受到『終身』保障；再者，系爭保險契約之豁免保險費附約至今仍在理賠，然主約卻以「實際住院日數最高以三百六十五日為限」使主約之保險金不再給付，顯然係對被保險人之權利造成損害，與保險契約目的係在維護由保險公司收取保費所建立危險共同體全體成員生命、財產之安定相違，故依契約有利於被保險人解釋原則，故應做「被保險人同一保單年度同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」之解釋。況且行政院金管會所公告之住院醫療費用保險單示範條款第5條住院日額保險金之給付：「被保險人因第四條之約定而住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之每日給付金額給付保險金。被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限。」，亦有加註『同一保單年度』，可見若未加註『同一保單年度』顯然將限制了被保險人之權利，造成保險公司有隨意擴大解釋之可能，對被保險人利益受到嚴重影響，而有失於公平。

③又查原告另於92年5月19日向被告投保保單號碼為「0000000000」之主約：國泰達康101終身壽險、附約：全心住院日額健康保險附約，約定保險期間自92年5月20日起至終身(99歲)止，其中國泰全心住院日額健康保險附約第11條亦載有「被保險人同一次住院『住院日額醫療保險金』給付之實際住院日數，除精神疾病患者外，最高以三百六十五日為限。」。然於96年1月4日發生本件保險事故後，原告多次向被告申請給付保險金直至102年6月21日，被告至今皆有全額給付。是以，同樣載有「最高以三百六十五日為限」條款，同樣當事人、同一疾病，兩張保單被告公司卻有此截然不同之差異解釋，實有不當，顯然被告並無理由拒絕給付。

④另查被告之後推出之同類型保險契約皆已改為「『同一保單年度』最高以三百六十五日為限」（參原證六：『國泰人壽永保安康住院醫療終身健康保險』、『國泰人壽全安心遞延給付終身醫療健康保險附約』保單條款，皆已改為「被保險人『同一保單年度』同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數，最高以三百六十五日為限。」），顯見就系爭保險契約被告之真意亦應指就「同一保單年度」最高以三百六十五日為限，方屬合情合理。否則會產生重視以保險分攤風險而先與被告成立保險契約之保戶提早繳付更多之保險費用，卻受到「三百六十五日」之限制；而較未重視保險分攤風險之後才與被告成立保險契約之保戶，卻可以以同一保單年度重新計算最高日額，顯然不合情理，故被告以「本次事故累計之前曾給付之住院日數，已達最高給付天數」為由，拒絕再給付保險金，顯屬無據。

⒉嗣被告公司認為「系爭保險契約條款解釋上並無疑義，尚無須做有利於被保險人解釋之餘地」，故仍執「本次事故累計之前曾給付之住院日數，已達最高給付天數」為由，拒絕再給付保險金，惟查：

①系爭保險契約條款究竟應否限制在「同ㄧ保單年度」，解釋上確實有所疑義而致語意不明確：

⑴緣96年間金融監督管理委員會訂定「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」並於97年1月1日實施之前，因各家保險公司對於住院醫療健康保險契約之「住院日額保險金之給付」約定不明確且有歧異，故制定了前揭示範條款第5條，並於說明欄中揭示其制定目的：「一、明定住院日額保險金之給付原則。二、第二項明定被保險人同一保單年度同一次住院之最高日數得由保險公司依商品設計需求自行訂定，並配合於費率加上反映。」。觀諸其他各條說明，其用語至多使用「訂定」，未如第5條係採用「明定」用語，由此可知，在示範條款制定前，就「住院日額保險金之給付」應係存有解釋上之爭議，方須加以明確規定以杜絕爭議。

⑵又查系爭保險契約條款「被保險人同一次住院住院醫療保險金給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」，解釋上若無疑義，則何故後來施行之示範條款須特別加上「同一保單年度」以作為「最高日數限制」之計算間隔？再者，雖如上揭示範條款實施配套措施說明第二點：「保險期間超過一年之保險商品：已銷售之有效契約：已簽訂契約仍依各該契約條款約定辦理。」，惟其僅指保險效力仍依各該契約條款約定辦理，並無排除原契約條款有疑義時，故仍應循「契約有利於被保險人解釋」之原則。

⑶況查被告公司曾於97年11月28日發函以「已達最高給付天數」為由，拒絕再為給付；之後卻又於98年6月8日給付2,521元、102年6 月21日給付176,000元，可見被告公司針對系爭保險契約條款之適用亦反覆不一，可見此條款甚有疑義之處。亦即系爭保險契約條款既在解釋上確實有所疑義，仍應循「契約有利於被保險人解釋原則」做解釋。

⒊被告公司稱本件「原告部分之請求權已罹於二年時效而消滅」恐有誤會，蓋查：被告公司係於97年11月28日發函以「關於您本人因呼吸衰竭申請住院保險金，經審慎瞭解後，由於本次事故累計之前曾給付之住院日數，已達最高給付天數…」為由，拒絕再為給付；然之後又於98年6月8日給付2,521元、102年6 月21日給付176,000元。故被告公司最後給付日期係102年6月21日，而原告乃係103年2月12日提起本件訴訟，故本件原告請求權時效應仍未消滅。

⒋嗣查被告公司就本件保險事故，合計給付住院保險金366日；給付加護病房保險金377日，兩者皆已超過365日，可見被告公司亦應認為係以「同一保單年度」最高以365日為限做解釋。被告之後拒不給付，顯有可能是認為因被保險人蕭人賓無法短期出院，遂對於原告等人之請求，故意以已達365日上限拒絕理賠。然保險契約的目的並非全然在履行契約，而是在維護由保險公司收取保費所建立危險共同體全體成員生命、財產之安定，提供合理且可預期保障，本件既係一終身保險契約，保險公司在保險費用收取上之評估，自係以被保險人之性別、年紀做終身風險攤平計算保費。而本件被保險人於過世前，仍需要醫療照顧，但卻毫無意識無法活動，惟仍須繼續繳納保費，卻將無法再受領保險金，此顯然極不合乎常理，如今因為被告公司不願給付保險金，致使原告等人積欠醫院大筆醫療費用，內心甚是無助、憂愁，故被告公司以此限縮解釋做為卸責之詞，顯然已與保險目的相違，對於保戶極其不公平。故系爭保險契約條款仍應做「同一保單年度」最高以365日為限之解釋，經計算後被告公司至今應有保險金10,996,000元未給付，惟原告目前暫時僅向被告公司請求其中保險金9,255,747元，實有理由。

二、被告則略以：

㈠查本件被保險人蕭人賓因小腦梗塞，自96年1月3日起入院治療後即連續住院至身故之日（即103年3月5日），蕭人賓生前即向被告公司請求給付系爭保險契約之住院醫療保險金，然因其住院日數已逾系爭保險契約保單條款約定之365日上限，是被告公司拒絕給付超過365日上限之住院部分。茲將蕭人賓向被告公司投保之相關保險契約臚列於下：

⒈保單號碼：0000000000；投保始期：90年6月26日；要保人：鄭翠紅（即本件原告）；被保險人：蕭人賓（即本件被繼承人）；商品名稱：主約「新住院醫療終身健康保險」（即系爭保險契約，保險繳費期間20年），附約「豁免保險費附約」；保險金額：日額2,000元。

⒉保單號碼：0000000000；投保始期：92年5月20日；要保人：鄭翠紅（即本件原告）；被保險人：蕭人賓（即本件被繼承人）；商品名稱：主約「達康101終身壽險」，附約「全心住院日額健康保險附約」(下稱全心附約，保險期間一年)；保險金額：日額1,000元。

㈡本件原告請求被告公司給付9,255,747元，無非係以系爭保險契約條款第11條約定「最高以365日為限」語意不明，依有疑利於被保險人之解釋，應解釋為「同一保單年度內同一次住院醫療保險金給付之實際住院日數最高以三百六十五天為限」；原告92年間向被告公司投保之住院日額健康保險附約條款亦載「最高以三百六十五天為限」，被告公司至今仍全額給付；被告公司日後推出之同類型保險契約皆已改為「『同一保單年度』最高以三百六十五日為限」等為由，請求被告公司給付住院醫療保險金。惟查：

⒈系爭保險契約條款解釋上並無疑義，尚無須做有利於被保險人解釋之餘地：

①按解釋契約須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年度上字第1118號判例參照）。

②次按系爭保險契約條款第10條及第11條第2項分別約定：「被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過14日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理。」、「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」，係在規範同一次住院之住院醫療保險金給付之上限，文字用語並無疑義，是依前揭最高法院判例意旨，應無須做有利於被保險人解釋之餘地。

③查蕭人賓自96年1月3日急診入院治療後，連續住院至103年3月5日均未出院，並於同日身故，是依系爭保險契約條款第10條之約定，蕭人賓之住院自應視為同一次住院。

④次查蕭人賓之住院既視為同一次住院辦理，依系爭保險契約條款第11條第2項之約定，其住院醫療保險金之給付日數最高即應以365日為限，而被告公司業已依約給付365日之住院醫療保險金，且原告亦不爭執在案。從而，原告復再請求被告公司給付超出兩造約定之365日上限以外之保險金，即難認為有理。

⑤末查由被告公司97年後所銷售同類型保險之契約條款以觀，就住院日數上限，均約定為：「被保險人同一保單年度同一次住院之住院醫療保險金之給付住院日數，最高以三百六十五日為限」（即原證6永保安康住院醫療保險條款第12條第2項、全安心遞延醫療保險條款第11條第2項），而系爭保險契約並無「同一保單年度」之約定，足證系爭保險契約之同一次住院日數上限即為365日，並未因不同保單年度而須重新起算住院日數，至為明確。

⒉系爭保險契約不適用97年1月1日施行之「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」:

①按「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」係於96年間經行政院金融監督管理委員會修訂，並於97年1月1日實施，基於法律不溯及既往原則，應僅對被告公司於97年1月1日後販售之保險商品發生效力，合先敘明。

②次按上揭示範條款第5條第2項規定：「被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限」，惟金管會基於保障被保險人之目的，於96年11月1日以金管保二字第00000000000號函通知各保險公司採行相關之配套措施如下：

⑴保險期間超過一年之保險商品（如系爭保險契約）:已簽訂契約，仍依各該契約條款約定辦理。

⑵保險期間一年以下之保險商品（如全心附約）：由保險公司自由選擇是否適用從新從優。

③查蕭人賓於92年間投保之全心附約條款第5條第1項約定:「本附約的保險期間為ㄧ年。…」；第11條第2項約定:「被保險人同一次住院…最高以三百六十五日為限」。嗣因上揭示範條款於97年1月1日實施，且因全心附約係屬保險期間一年以下之保險商品，被告公司依上開金管會函釋，就全心附約選擇從新從優原則，即就全心附約第11條第2項約定採取「被保險人同一保單年度同一次住院…最高以三百六十五日為限。」之解釋，故自97年1月1日示範條款實施後，原告之全心附約於次一保單年度（每年5月20日），即重新起算同一次住院上限365日。

④惟查系爭保險契約係繳費20年保障終身之商品，並非一年期之短期商品，不論依法律不溯及既往原則或上開金管會函釋，其相關給付仍依各該契約條款約定辦理，並無新示範條款之適用。從而，原告主張系爭保險契約條款第11條第2項應作同一保單年度之解釋，自不足採。

⑤況基於法律不溯及既往原則，縱新示範條款施行，法理上仍不應影響兩造間之私法關係，雖然被告公司願依金管會函釋，提供一年期保險商品之保戶較優之保障，但不得據此逕認保險期間逾一年之系爭保險契約，亦應採相同解釋。

㈢退步言之，縱認原告之主張為有理由，然查被保險人蕭人賓於100年10月22日前之住院醫療保險金請求權，已罹於二年時效而消滅：

⒈按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」，保險法第65條定有明文。

⒉查蕭人賓就100年10月22日前之住院業於100年10月24日向被告公司提出申請，此有理賠申請書及彰化基督教醫院100年10月22日所開立之診斷證明書可稽。

⒊次查被告公司就上開申請，業已給付全心附約之住院醫療保險金予蕭君在案，但並未給付系爭保險契約之住院醫療保險金，此亦為兩造所不爭執。惟原告之被繼承人蕭人賓係於103年2月始向鈞院起訴請求被告公司給付系爭保險契約之住院醫療保險金，是蕭人賓就100年10月22日前之住院醫療保險金，顯已逾前揭保險法規定二年請求權時效而消滅，要無疑義。從而，被告公司亦得援引對抗蕭人賓之繼承人即原告之請求。

㈣再退步言之，縱認原告之主張為有理由，被告公司就系爭保險契約所溢付之加護病房保險金48,000元，主張抵銷：

⒈查被告公司於102年6月21日就系爭保險契約，已給付44日之加護病房保險金，共176,000元予蕭人賓，此有被告公司於103年6月19日提出之理賠紀錄明細表可稽，核已溢付系爭保險契約條款約定之365日上限有12日之多，合計48,000元（計算式：4,000元×12日=48,000元）。

⒉就上開溢付之加護病房保險金，蕭人賓有不當得利之情，是應返還上開金額予被告公司，惟因其已死亡，而由原告繼承該筆債務；從而，倘鈞院認被告公司無理由時，則就被告公司應給付之金額中，亦應扣除上開溢付之48,000元。

㈤綜上所述，原告之主張並無理由，敬請鈞院鑒核，賜判決如答辯聲明，以維權益，實感德便。並聲明：原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。若受不利判決，願以現金或中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

貳、本院就兩造之主張、陳述及所提出證據，為爭點整理，其中不爭執事項並為本院採為判決之基礎：

一、兩造不爭執之事項：

㈠承受訴訟人鄭翠紅以原告為被保險人，於90年6月26日向被告公司投保新住院醫療終身健康保險保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約），保險金日額2000元，並附加豁免保險費附約（下稱豁免附約）。

㈡鄭翠紅以原告為被保險人，於92年5月20日起向被告公司投保達康101終身壽險（保單號碼：0000000000），並附加全心住院日額健康保險附約（下稱全心附約），保險日額1000元。

㈢原告因小腦梗塞，自96年1月3日起入院治療，迄103年3月5日仍連續住院中，並於同日身故。

㈣系爭保險契約保單條款第11條及第13條並無「同一保單年度」之約定，被告公司已依系爭保險契約保單條款約定，給付住院醫療保險金及加護病房保險金予原告達365日。

㈤原告自96年1月3日入院治療後，迄103年3月5日止，向被告公司申請全心附約之住院醫療保險金，被告公司均依約給付在案。

㈥系爭保險事故發生後，被告依系爭保險附約（即豁免保險費部分）仍持續理賠原告。

二、兩造爭執之事項：

㈠系爭保險主約第11條住院醫療保險金約定「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」、第13條加護病房、燒燙傷病房保險金約定「被保險人同一次住院『加護病房、燒燙傷病房保險金』合計給付之實際住進加護病房及燒燙傷病房日數最高以三百六十五日為限。」，是否以「同一保單年度」作為「最高日數」計算之間隔？

㈡原告因系爭保險事故，共計住院幾日？其中於加護病房接受治療之日數為何？

㈢原告再請求被告公司給付超出系爭保險契約保單條款約定之365日上限以外之保險金，是否有理由？

㈣原告部分之請求權是否已罹於時效而消滅？

㈤被告公司就先前給付之加護病房保險金48,000元，得否主張抵銷？

參、得心證之理由：

一、本院原告主張之事實，固據其提出戶籍謄本、系爭保單號碼0000000000號保險契約、國泰人壽保險股份有限公司台中行政中心服務科函、住院醫療費用保險單示範條款（日額型）、保單號碼0000000000號保險契約、國泰人壽永保安康住院醫療終身健康保險、國泰人壽全安心遞延給付終身醫療健康保險附約保單條款及診斷書等件附卷為憑，然為被告所否認，並以前揭情詞資為抗辯，復據其提出金融監督管理委員會96年11月1日金管保二字第00000000000號函、理賠記錄明細表、理賠申請書、彰化基督教醫院之診斷證明書及匯出款查詢紀錄等件存卷可稽。是本件兩造首要爭點厥為：系爭保險主約第11條住院醫療保險金約定「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」、第13條加護病房、燒燙傷病房保險金約定「被保險人同一次住院『加護病房、燒燙傷病房保險金』合計給付之實際住進加護病房及燒燙傷病房日數最高以三百六十五日為限。」，是否以「同一保單年度」作為「最高日數」計算之間隔？

二、按解釋契約須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年度上字第1118號判例參照）。經查本件被保險人蕭人賓生前向被告公司投保之保險契約計有：㈠保單號碼：0000000000；投保始期：90年6月26日；要保人：鄭翠紅（即本件原告）；被保險人：蕭人賓（即本件被繼承人）；商品名稱：主約「新住院醫療終身健康保險」（即系爭保險契約，保險繳費期間20年），附約「豁免保險費附約」；保險金額：日額2,000元。㈡保單號碼：0000000000；投保始期：92年5月20日；要保人：鄭翠紅（即本件原告）；被保險人：蕭人賓（即本件被繼承人）；商品名稱：主約「達康101終身壽險」，附約「全心住院日額健康保險附約」(下稱全心附約，保險期間一年)；保險金額：日額1,000元。揆之其中系爭保險契約條款第10條住院次數的計算約定：「被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過14日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理。」、同契約第11條住院醫療保險金約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司下列約定之一給付『住院醫療保險金』。一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。二、被保險人同一次住院治療在三十一日以上者，則按下列二目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』：１、前三十日之部分係按前款約定方式計算。２、自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數。被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」、同契約第13條加護病房、燒燙傷病房保險金約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院之加護病房或燒燙傷病房接受治療者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以實際住進加護病房或燒燙傷病房的日數，給付『加護病房、燒燙傷病房保險金』。被保險人同一次住院『加護病房、燒燙傷病房保險金』合計給付之實際住進加護病房及燒燙傷病房日數最高以三百六十五日為限。」等語，依首揭最高法院17年度上字第1118號判例意旨憑以解釋上開契約條款，足認上開契約條款第11條所謂：「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」及第13條所謂：「被保險人同一次住院『加護病房、燒燙傷病房保險金』合計給付之實際住進加護病房及燒燙傷病房日數最高以三百六十五日為限。」，其契約文字明確表示係在規範同一次住院之住院醫療保險金給付之上限，解釋上實難認當事人於締約當時有以「同一保單年度」作為「最高日數」計算間隔之真意存在，是以上開契約文字用語並無疑義，自無原告所云應做有利於被保險人解釋之餘地，原告此部分之主張，應不可採。

三、又原告雖復主張被保險人蕭人賓生前另於92年5月19日向被告投保保單號碼為「0000000000」之主約：國泰達康101終身壽險、附約：全心住院日額健康保險附約，約定保險期間自92年5月20日起至終身(99歲)止，其中國泰全心住院日額健康保險附約第11條亦載有「被保險人同一次住院『住院日額醫療保險金』給付之實際住院日數，除精神疾病患者外，最高以三百六十五日為限。」，然於96年1月4日發生本件保險事故後，原告多次向被告申請給付保險金直至102年6月21日，被告至今皆有全額給付，是以，同樣載有「最高以三百六十五日為限」條款，同樣當事人、同一疾病，兩張保單被告公司卻有此截然不同之差異解釋，實有不當，顯然被告並無理由拒絕給付；另查被告之後推出之同類型保險契約皆已改為「『同一保單年度』最高以三百六十五日為限」（參原證六：『國泰人壽永保安康住院醫療終身健康保險』、『國泰人壽全安心遞延給付終身醫療健康保險附約』保單條款，皆已改為「被保險人『同一保單年度』同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數，最高以三百六十五日為限。」），顯見就系爭保險契約被告之真意亦應指就「同一保單年度」最高以三百六十五日為限，方屬合情合理云云。惟觀諸被告提出之卷附金融監督管理委員會96年11月1日金管保二字第00000000000號函暨所附「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」等內容所載，可知上開示範條款第5條第2項固修訂為：「被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限」，然依上開函文就「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」實施配套措施說明第5條已明確諭示系爭示範條款實施日期建議於97年1月1日，準此，上開「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」既係於96年間始經行政院金融監督管理委員會修訂，並建議於97年1月1日實施，基於法律不溯及既往原則，上開示範條款第5條第2項「被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限」之修訂文，應僅對被告公司於97年1月1日後販售之保險商品發生效力。況依上開函文就「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」實施配套措施說明第2、3條亦分別諭示：⑴保險期間超過一年之保險商品（如系爭保險契約）:已簽訂契約，仍依各該契約條款約定辦理。⑵保險期間一年以下之保險商品（如全心附約）：由保險公司自由選擇是否適用從新從優。顯見金管會縱基於保障被保險人之目的，亦僅就保險期間一年以下之保險商品諭示可由保險公司自由選擇是否適用從新從優，至於保險期間超過一年之保險商品（如系爭保險契約），其已簽訂契約者，仍依各該契約條款約定辦理。故而，系爭保險契約條款第11條所謂：「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」及第13條所謂：「被保險人同一次住院『加護病房、燒燙傷病房保險金』合計給付之實際住進加護病房及燒燙傷病房日數最高以三百六十五日為限。」，均無上開示範條款第5條第2項「被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限」修訂文之適用。至原告所云蕭人賓於92年間所投保之全心附約，其條款第5條第1項明文約定:「本附約的保險期間為ㄧ年。…」，亦即屬保險期間一年以下之保險商品，則被告就上開全心附約選擇從新從優原則，即就全心附約第11條第2項約定採取「被保險人同一保單年度同一次住院…最高以三百六十五日為限。」之解釋，應符合上開金管會函釋意旨，至若系爭保險契約係繳費20年保障終身之商品，並非一年期之短期商品，不論依法律不溯及既往原則或上開金管會函釋，其相關給付仍依各該契約條款約定辦理，被告援此就系爭保險契約部分，不適用上開示範條款第5條第2項「被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限」之修訂文，亦不違上開金管會函釋意旨，則原告猶執前詞主張，洵無可採。又審之原告所提出之卷附原證六『國泰人壽永保安康住院醫療終身健康保險』、『國泰人壽全安心遞延給付終身醫療健康保險附約』保單條款，其備查日期分別為101年9月5日、101年10月24日及97年5月13日，均在上開示範條款第5條第2項「被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限」修訂文實施之後，則被告於上開新保險契約條款改為「被保險人『同一保單年度』同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數，最高以三百六十五日為限。」，應係適用新法之結果，詎原告竟援此主張：系爭保險契約被告之真意亦應指就「同一保單年度」最高以三百六十五日為限，方屬合情合理云云，亦無足採。

四、綜據前述，系爭保險主約第11條住院醫療保險金約定「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」、第13條加護病房、燒燙傷病房保險金約定「被保險人同一次住院『加護病房、燒燙傷病房保險金』合計給付之實際住進加護病房及燒燙傷病房日數最高以三百六十五日為限。」，既不應以「同一保單年度」作為「最高日數」計算之間隔，準此，被保險人蕭人賓自96年1月3日急診入院治療後，連續住院至103年3月5日均未出院，並於同日身故，是依系爭保險契約條款第10條之約定，蕭人賓之住院自應視為同一次住院。又蕭人賓之住院既視為同一次住院辦理，依系爭保險契約條款第11條、第13條之約定，其住院醫療保險金及加護病房、燒燙傷病房保險金之給付日數最高各應以365日為限，而參諸前開兩造不爭執之事項第㈣項內容，顯示原告就「被告公司已依系爭保險契約保單條款約定，給付住院醫療保險金及加護病房保險金予原告達365日」乙節亦不爭執在案。從而，原告復再請求被告公司給付超出兩造約定之365日上限以外之保險金，即均屬無據。從而，原告依系爭保險契約，憑以訴請被告應給付原告9,255,747元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，即為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不再一一論列，併予敘明。

肆、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。