最高行政法院(含改制前行政法院)105年度裁字第620號

最　高　行　政　法　院　裁　定

105年度裁字第620號

上訴人

王雅君即全民健保藥局

訴訟代理人

許銘春 律師

訴訟代理人

黃叙叡 律師

訴訟代理人

王怡雯 律師

被上訴人

衛生福利部中央健康保險署

代表人

黃三桂

訴訟代理人

林家祺 律師

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國105年1月21日臺北高等行政法院104年度訴字第1632號判決，提起上訴，本院裁定如下：

主文

理由

一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法，應予駁回。

二、本案事實概要：

㈠被上訴人執行藥事人員掛牌查核專案，於民國103年9月9日派員查訪上訴人負責藥事人員王雅君及登錄執業藥事人員蔡川福，發現蔡川福於101年9月至103年9月（下稱系爭期間），未實際在上訴人處所執業調劑，上訴人卻仍以其名義，向被上訴人申報藥事服務費計1,564,812點，依點值換算新臺幣（下同）為1,461,668元，被上訴人爰依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第40條、第43條、第47條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條、第20條等規定，分別作成以下之行政作為。

⑴於103年11月13日作成健保查字第1030044255號函（下稱被上訴人103年11月13日函），對上訴人等作成以下之規制決定（不在本案爭訟範圍）。

①上訴人自104年2月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約。

②上訴人之王雅君負責藥師、負有行為責任之蔡川福，於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。

⑵於103年12月8日作成健保高字第1036077675號函（下稱被上訴人103年12月8日函），追扣上訴人以蔡川福名義向被上訴人虛報之藥事服務費1,564,812點。

㈡上訴人不服被上訴人前開103年12月8日函，申請複核，經被上訴人以104年1月23日健保高字第1046082049號函維持原「追扣上訴人虛報藥事服務費1,564,812點（對應溢領金額為1,461,668元）」之核定。上訴人仍不服，申請爭議審議，經衛生福利部以104年4月20日衛部爭字第1043401393號爭議審定書駁回。上訴人不服，乃向臺北高等行政法院提起金錢給付訴訟，主張上訴人虛報藥事服務費僅有786,496點，對應之溢領金額為734,654元，而被上訴人前開103年12月8日函所追扣之上訴人虛報藥事服務費1,564,812點，追扣之金額則高達1,461,668元，且透過抵銷權之行使，已取得該筆追扣之金額。為此基於公法上不當得利之法律關係，請求被上訴人返還溢扣之727,014元之本金（1,461,668-734,654=727,014），及自起訴狀繕本送達翌日起之法定遲延利息。

㈢經臺北高等行政法院104年度訴字第1632號判決（下稱原判決）駁回，上訴人仍表不服，提起本件上訴。

三、上訴意旨略以：

㈠上訴人主張系爭期間如皆由王雅君藥師1人申報，仍應可申報80人次以內藥事服務費全額，81~100人次遞減，100人次以上藥事服務費為0，是上訴人實際溢領之藥事服務費，應以王雅君本人應有之合理調劑量為依據，以重新計算後之比對結果作為虛報溢領藥事服務費追扣之認定，方為合理。

㈡上訴人委由醫療申報軟體（耀聖科技股份有限公司，下稱耀聖公司）之軟體工程師，以區間內（王雅君、蔡川福）之每月原始申報檔，及用王雅君1人合理調劑量為基礎，每月重新轉檔後之申報額比對下所得之申報差額，經計算後蔡川福藥師實際溢領金額應為786,496點即734,654元。

㈢詎原判決僅以「同理原告（即上訴人）自行提出之設算方式，亦非本於真實之申報資料為之，核自無據亦不足採」寥寥34字，遽認上訴人所提之設算方式不可採，根本未調查該設算方式如何不可採，或傳訊耀聖公司之軟體工程師說明該設算方式是否合理，足徵被上訴人判斷上訴人違法事實所憑之證據，有取樣不當或所引數據有運算上顯然疏失，並為被上訴人據為判斷之基礎，依本院93年度判字第1588號判決意旨及本院99年度判字第1325號判決意旨，被上訴人103年12月8日函顯有適用法規不當之違法，原判決未予探究即據以援用，徒以上訴人未提出明確證據，逕認上訴人主張不可採，顯過於速斷，有判決不備理由之違法。

㈣又原判決認被上訴人103年11月13日函已告確定，故發生構成要件效力，不得再與爭執等語，惟上訴人雖就被上訴人103年11月13日函記載「其自101年9月起至103年9月期間，實際未到貴藥局執行藥品調劑業務，惟貴藥局卻於上開期間，以其名義合計向本署虛報藥事服務費1,564,812點，詳如附表。」雖不爭執，然「上訴人於系爭期間，以蔡川福名義合計向被上訴人虛報藥事服務費1,564,812點」與「被上訴人追扣上訴人藥事服務費1,564,812點（1,461,668元）」本屬二事，非可混為一談，蓋依行為時全民健康保險法第72條規定，被上訴人就上訴人因不正當行為所領取之醫療費用是否扣除及扣除多寡均享有裁量權，非謂上訴人因不正當行為領取之醫療費用均須扣除。故「被上訴人追扣上訴人藥事服務費1,564,812點（1,461,668元）」一事對上訴人並無構成要件效力，上訴人仍得對此爭執，原判決就此顯有誤解。

㈤另公法上不當得利之返還，其適用範圍不以行政程序法第127條規定及司法院大法官釋字第515號解釋者為限，於其他公法事件，亦有其適用必要，始能達依法行政及公平正義之要求，有本院100年度判字第241號判決參照。被上訴人自應審酌全民健康保險法第72條規定之立法目的，應以行為人實際所獲之利益為準，即被上訴人實際得追扣之金額應為734,654元，詎被上訴人以蔡川福牌照申請之藥費加計藥事服務費而扣除上訴人1,461,668元，所溢扣之727,014元（計算式：1,461,668元-734,654元=727,014元）自應成立公法上不當得利。

四、經查原判決已就「為何本案中上訴人前開追扣之藥事服務費點數，要以上訴人實際使用蔡川福名義申報之藥事服務費數點為準」之認事用法理由詳為說明（原判決書第11頁至第14頁），前開各項上訴理由雖謂該判決違背法令，惟核其上訴理由，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，並就原審已為之法律論斷者，泛言未論斷，或就原審所為論斷，泛言其論斷違法，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。

五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

最高行政法院第二庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異