最高行政法院(含改制前行政法院)95年度判字第01153號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 95年度判字第01153號

上訴人

乙○○○○○○○○○○○

被上訴人

中央健康保險局

代表人

甲○○

上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國94年3月24日臺北高等行政法院93年度訴字第623號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

本件上訴人在原審起訴主張：上訴人與被上訴人自民國84年起存有特約關係，詎被上訴人所屬臺北分局以92年2月6日健保北醫字第0922000377號函上訴人，略以：上訴人所申報自91年8月9日起增聘張詩蓉藥師未具有2年以上執業經驗，未便同意登錄，另上訴人自前任藥師李敏如91年8月12日離職，至91年11月25日增聘符合資格藥師高翠華期間，無藥事人員從事調劑工作，依規定應釋出處方箋，故不予給付自91年8月13日起至同年11月24日止期間之藥費及藥事服務費。惟查全民健康保險法對於診所所聘主持藥師，並無須執業滿2年以上始可獨任診所主持藥師之限制，而其子法（即全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法）卻增設限制人民權利之條款，依司法院釋字第394號解釋，顯已逾越母法，此行政命令無效。且上訴人聘任張詩蓉為獨任藥師時，不知上開管理辦法有須執業滿2年以上之限制，縱使上訴人違反，然上訴人於91年8月更換藥師，經向永和市衛生所查悉，該所於核發藥師執照時，皆馬上以電腦連線方式知會被上訴人，且上訴人於同年9月初申報8月份醫療費用時，已開始登錄張詩蓉藥師，被上訴人未有異議且持續正常給付至同年10月份。被上訴人所屬臺北分局於91年9月電話詢問上訴人是否已更換藥師時，顯然已知張詩蓉藥師尚未執業滿2年以上，當時上訴人據實以答，然該分局當時竟未知會上訴人，直至91年11月19日方通知上訴人該藥師資格不符，並要追扣4個月之藥費及藥事服務費，使上訴人損失擴大。退步言，縱上訴人所聘主持藥師之資格不符規定，被上訴人所屬臺北分局亦僅應追扣藥事服務費，詎其連藥費亦一併扣除，其處分之適用法規顯屬不當等情，爰請判決命被上訴人應給付上訴人自91年8月13日至同年11月24日期間之藥費新臺幣（下同）613,718元及藥事服務費144,398元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。

被上訴人則以：有關藥費及藥事服務費之核付，係依所簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第11條及第12條規定。上訴人自91年8月9日起聘用執業未滿2年之藥師張詩蓉，違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第17條及第26條規定，參照雙方簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第1條規定，可知全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法係締約雙方合意之條款，且該辦法為簽訂上開合約之兩造所公推之相關團體代表進行協商後所訂定，並非由被上訴人單獨訂定，依據合約第19條第5款規定，如係可歸責於乙方之事由，被上訴人自得就已核付之醫療費用予以追扣。上訴人之張詩蓉藥師於90年5月2日取得藥師證書，自同年7月20日開始執業，至91年8月9日（執照發照日）受聘於上訴人時，執業尚未滿2年，雖當地衛生主管機關核發張詩蓉藥師執業執照在案，惟仍與健保特約藥師之規定不符，且上訴人自91年8月13日起至同年11月24日期間僅聘用1位藥事人員，與上開規定不符，被上訴人所屬臺北分局無法登錄上訴人之藥事人員，爰不予給付上訴人申報張詩蓉藥師之91年8月13日起至同年11月24日止期間之藥費及藥事服務費，並無不符等語，資為抗辯。

原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以兩造於91年3月29日簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，有效期間自91年3月1日起至93年2月29日止，有該合約附卷可稽，而上訴人於91年8月9日起聘用執業未滿2年之藥師張詩蓉，並遲延向被上訴人報備藥師異動之事實，為兩造所不爭執。按系爭合約第1條第1項約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』

相關規定辦理。」第19條約定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：．．．5.其他應可歸責於乙方之事由者。」次按，行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第17條、第26條分別規定：「特約醫院及診所如聘有藥事人員提供藥事服務者，其調劑部門之設置標準準用本保險特約藥局之規定；其藥事人員至少應有1人符合本保險特約藥局主持藥師或藥劑生之資格及條件，．．．始得為本保險提供藥事服務。」「申請為特約藥局之資格及條件：．．．2.負責藥師或藥劑生具有下列條件之一者：(1)執業2年以上，且曾接受中央衛生主管機關認可之繼續教育40小時以上。(2)於最近5年內，在教學醫院執業2年以上。」又按，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第2項前段規定，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反該法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。本件被上訴人所屬臺北分局於審核原告申報醫療費用時，發現上訴人申報之藥事人員為張詩蓉，與其原登錄備查之藥師李敏如不同，有異常登錄情形，嗣上訴人於91年11月18日傳真申報自91年8月9日起增聘張詩蓉藥師，經被上訴人所屬臺北分局以92年2月6日健保北醫字第0922000377號函上訴人，略以張詩蓉藥師未具有2年以上執業經驗，未便同意登錄，另上訴人自前任藥師李敏如91年8月12日離職，至91年11月25日增聘符合資格藥師高翠華期間，無藥事人員從事調劑工作，依規定應釋出處方箋，故不予給付自91年8月13日起至同年11月24日止期間之藥費及藥事服務費。卷查上訴人於90年2月1日聘用之李敏如，於91年8月12日離職後，上訴人並未依行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第5條第1項之規定，向被上訴人所屬臺北分局辦理藥事人員異動登記，即於同年8月9日改聘張詩蓉擔任其診所藥師，提供藥事服務工作，且申報張詩蓉於91年9月3日至11月24日期間提供服務之藥費及藥事服務費用，惟因張詩蓉係於90年5月2日取得藥師證書，自90年7月20日開始執業，從其實際執業之90年7月20日起算，迄至91年11月24日止（張詩蓉申報藥費及藥事服務費用之期間），其執業尚未滿2年，被上訴人所屬臺北分局於查得相關事實後，以張詩蓉未具有2年以上執業經驗，不予同意登錄，以及91年8月13日至11月24日期間之藥費及藥事服務費用不予給付，揆諸前揭合約約定及法條規定，尚無不合。又查上訴人於簽訂系爭合約當時，依約須受雙方約定之各該條款及相關法令規定所約束，並據此履行系爭合約之相關權利義務，否則，上訴人如有違約情事發生，被上訴人自得依約處理。全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法既為兩造所約定共遵信守之規定，上訴人自不得以其不知相關規定為由主張其無遵守之義務與責任。況查上訴人於86年及90年間，曾分別因該診所原聘藥師吳孟修、高翠華離職，而新聘藥師高翠華、吳敏如，向被上訴人所屬臺北分局提出「特約醫事服務機構醫事人員異動申請函（表）」，益證上訴人對於特約醫事服務機構之醫事人員如有異動情事，須依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第5條第1項之規定，檢具相關證明向被告報備之規定，並非不知情，惟上訴人自91年8月9日起聘用藥師張詩蓉，僅向當地衛生主管機關報備，並未檢具相關證明向被上訴人報備，此應係可歸責於上訴人之事由，被上訴人自得就已核付之醫療費用予以追扣。又被上訴人所屬臺北分局係以上訴人改聘之藥師張詩蓉執業尚未滿2年，不符健保特約負責藥師之資格，故未予同意登錄，且其申報之藥費及藥事服務費用，不予給付，縱上訴人於91年8月9日改聘張詩蓉時即向被上訴人填報醫事人員異動，該員仍不符資格，是上訴人所訴被上訴人將延宕責任完全歸責於該診所未填報醫事人員異動，實有不公云云，洵無足採。從而，上訴人本於兩造簽訂之系爭公法上契約，請求被上訴人給付上訴人自91年8月13日至同年11月24日期間之藥費613,718元及藥事服務費144,398元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，為無理由，因而將上訴人之訴駁回。

上訴意旨略謂：(1)遍覽全民健康保險法，對診所聘請之藥師並無「須執業2年以上始可獨任診所藥師」之限制，全民健康保險法及其他法律亦未具體明確授權行政機關得訂定該項限制。惟「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第17條第1項、第26條第1項第2款之規定，逾越母法逕行訂定「限制藥師工作權」

之條款，有違憲法第23條法律保留原則之意旨。再按藥師法對藥師之消極資格、執照發給及撤銷等權利之限制皆有明文規定，唯無「執業2年以上始得獨任診所藥師」此種針對工作年限、工作場所之限制規定；全民健康保險法亦無此項限制。上述管理辦法竟逾越母法，創設該項限制藥師工作權（工作年限及工作場所）的規定，參照司法院釋字第394號解釋意旨及憲法第172條規定，該管理辦法應為無效。(2)次查，上訴人自91年8月13日至91年11月24日確實聘有藥師張詩蓉且完成調劑工作。被上訴人亦承認張藥師上述期間在上訴人處任職的執業藥師年資，卻又以：因上訴人在該期間無藥事人員從事調劑工作為由，追扣系爭費用，被上訴人之邏輯推論自相矛盾。(3)上訴人醫療行為之合法性殆無疑義，今被上訴人訂定「限制藥師工作權」規定在先，且未依司法院釋字394號解釋文之精神，明訂罰則於後，益增給付內容爭議之複雜性。依被上訴人僅給付上訴人一般門診診察費，乃認定本診所「未聘藥師且未開立處方箋」，此與本診所「聘有藥師且完成調劑給病患服用」之事實完全不符。被上訴人以違反事實（無藥事人員從事調劑工作）之理由作為不給付藥費及藥事服務費之依據，足見其處分過當。(4)依「診察費、藥費及藥事服務費之給付說明」可明瞭，被上訴人給付特約診所費用僅分為「診所聘藥師」、「診所未聘藥師」兩大類。本件上訴人聘請之藥師執業雖未滿2年，但不可否認其乃依藥師法規定取得資格之合法藥師。既有合法藥師依上訴人之處方箋完成調劑工作，上訴人之醫療行為並未侵犯病患權益及違反全民健康保險法、藥師法等任何相關法律，被上訴人即應依上開費用給付說明表中「診所聘有藥師」之類別給付系爭費用。詎被上訴人竟因上述逾越母法之管理辦法中「執業未滿2年之藥師不得獨任診所藥師」的規定，無法找到該當「診所聘執業未滿2年之藥師」的給付類別，遂乾脆否認張藥師的藥師資格，而以「診所未聘藥師」的類別作出不給付系爭費用予上訴人之違反事實的極致嚴厲處罰。追根究底，乃因系爭管理辦法的規定逾越母法，致其他相關規定無法配套融合。(5)參照司法院釋字第584號解釋意旨，從事一定職業應具備之資格或其他要件，應以法律或法律明確授權之命令加以限制。健保法第55條第2項僅授權被上訴人就保險醫事服務機構訂立特約及管理辦法，並未授權被上訴人限制藥師工作權，被上訴人卻以管理辦法創設「執業2年以上之藥師始得獨任診所藥師」，針對工作年限、工作場所限制藥師之工作權，系爭管理辦法顯逾越母法。

(6)被上訴人辯稱「考量用藥安全、保障用藥安全」云云，作為限制藥師職業年限之理由。然考量中大型醫院用藥種類的辨識較診所更複雜困難，且藥師對醫師處方有疑問不易求證，顯然中大型醫院相較於診所，更需要職業2年經驗之藥師，故此一工作年限限制與「保障用藥安全」無關云云。

本院查：司法院釋字第533號解釋略以：「．．．中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。．．．」依此解釋，兩造於91年3月29日簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」自屬行政契約，至為明確。依上開合約第1條第1項約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」兩造於簽訂上開合約時已有將全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令等規定作為契約內容之意思，則兩造於行使合約之權利，或履行合約之義務，即應遵守上開法令之規定，乃屬當然。次查，行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第17條第1項、第26條第1項第2款分別規定：「特約醫院及診所如聘有藥事人員提供藥事服務者，其調劑部門之設置標準準用本保險特約藥局之規定；其藥事人員至少應有1人符合本保險特約藥局主持藥師或藥劑生之資格及條件，．．．始得為本保險提供藥事服務。」「申請為特約藥局之資格及條件：．．．2.負責藥師或藥劑生具有下列條件之一者：(1)執業2年以上，且曾接受中央衛生主管機關認可之繼續教育40小時以上。(2)於最近5年內，在教學醫院執業2年以上。」另依行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第2項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本保險相關法令規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。」上開規定既屬兩造合約內容之一部，則被上訴人依該合約第19條之約定，認有可歸責於上訴人之事由，而就已核付之醫療費用予以追扣，即無不合。又查，行為時之「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」係依全民健康保險法第55條第2項規定訂定，該辦法第26條第1項第2款係就「申請為特約藥局」所訂之資格及條件，旨在保障保險對象之用藥安全，乃對特約醫院及診所聘請負責藥事人員之資格予以規範，僅係限制特約醫院及診所之負責藥事人員應具備一定之資格，未符合資格之藥事人員仍可充任次要之藥事人員，並非剝奪藥事人員之工作權，且該資格及條件係兩造行政契約內容之一部，難謂違背全民健康保險法之立法意旨，或牴觸憲法第23條之規定。原判決以上訴人本於兩造簽訂之行政契約，請求被上訴人給付上訴人自91年8月13日至同年11月24日期間之藥費613,718元及藥事服務費144,398元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，為無理由，因將上訴人之訴駁回，經核於法並無違背。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。

第二庭審判長法 官　廖　政　雄

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異