最高行政法院(含改制前行政法院)96年度裁字第01958號

最　高　行　政　法　院　裁　定

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度裁字第01958號

上訴人

甲○○○○○○○○○

被上訴人

中央健康保險局

代表人

乙○○

上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國95年9月29日臺北高等行政法院94年度簡字第742號判決，提起上訴，本院裁定如下：

主文

理由

一、按對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經本院許可，且該許可以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，行政訴訟法第235條定有明文。所謂具有原則性，係指該事件所涉及之法律問題意義重大，而有加以闡釋之必要而言。例如：對於行政命令是否牴觸法律所為之判斷，或就同類事件所表示之法律見解與其他高等行政法院所表示之見解互相牴觸者。

二、本件上訴人上訴意旨略以：葉來壽患者於民國（下同）91年3月5日因上顎牙齒酸痛就診，經檢查為全口牙周炎與蛀牙，在其同意後，進行全口牙結石清除暨清潔後，並依醫療方法實施蛀牙填補，且將結果記載於上訴人診所之醫療紀錄備忘錄及病歷上。故葉來壽患者的牙位17是先至上訴人診所填補蛀牙後，才被中日牙醫診所拔掉。是以：㈠本案事實：17牙位先於上訴人診所填補，後被中日牙醫診所拔除。㈡本案事實：沒有證據證明17牙位被拔除前並無填補物。㈢葉來壽患者臆測自白不具證據力，不應為判決理由。㈣中日牙醫診所病歷與說明不具證據力，不應為判決理由。㈤匿名檢舉信函乃誣陷，不應為判決理由。㈥訪查後未適用全民健康保險法第42條審查，適用法規錯誤。㈦處理匿名檢舉信函引用行政程序法第171條，不符合社會公益。㈧被上訴人未以誠實信用之方法保護人民正當合理之信賴，嚴重瑕疵。㈨本案未適用嚴格證據法則、無罪推定原則、比例原則。第以，上訴人被檢舉卻無法說明即被扣罰兩倍醫療費用，被上訴人已明顯逾越全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱全民健保合約）「以輔導和宣導為重點，並以促進乙方業務正常」的目的，違反一般行政程序，違反比例原則，並構成行政處分無效之要件。又被上訴人對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使原審法院依該資料或陳述而作成判決者，其信賴不值得保護。被上訴人南區健保局以績效不當連結，處理匿名檢舉信函引用行政程序法第171條不符合社會公益，且稽查時未以誠實信用之方法保護人民正當合理之信賴，又未適用嚴格證據法則、無罪推定原則、比例原則，嚴重瑕疵。依司法院釋字第181號解釋：「應調查證據而未調查，屬判決違背法令。」是原判決有不適用法規、適用不當之當然違背法令。另上訴人利用錄音蒐集證據，在錄音蒐證中未予以任何威脅利誘，全由其（葉來壽患者）自我敘述表白，然，本案卻不見被上訴人的訪視錄音帶或錄影帶，可知健保局受績效連結之不當，一開始便有不製作訪視錄音帶或錄影帶的不當裁量。鈞院應命被上訴人交出其訪視錄音帶或錄影帶，否則即為判決不備理由之違法，爰請求廢棄原判決關於葉來壽部分、廢棄部分撤銷訴願決定及原處分。

三、被上訴人則以：查葉來壽表示略以，上訴人有幫其作過全口洗牙（磨牙齒），弄的滿口都是血，並沒有幫其做任何牙齒充填或治療，因為治療過程及品質都不好，所以都沒有再至上訴人診所就診。而上訴人初診1次病歷記載及申報葉來壽全口洗牙及4顆後牙複合樹脂充填，被上訴人就葉來壽部分僅核定1顆牙齒17牙位有未依處方箋或病歷提供醫療服務，足見被上訴人業已採用嚴格證據認定。第以，訪問首重初供原則，被上訴人所為訪問係在受訪者自由意志下所為陳述記載，如訪問紀錄內容有修改部分，均經受訪人親閱確認無誤後，始簽名，且於每一修改部分及每一回答結束部分均有請受訪人確認無誤後蓋手印，始完成整個訪問紀錄錄，足見被上訴人係在嚴謹情況下所為製作完成訪問紀錄。況且上訴人於92年11月18日說明書上亦表示上訴人檢討的過失如下：葉先生之填補物易脫落，且有部位登載錯誤之缺失。上訴人不服核處，針對葉來壽事後提出切結書以資證明有接受上訴人所陳述的治療處置，至於有做那些治療處置則無進一步說明。爰被上訴人再於92年12月11日訪談葉來壽確認就診情形，其表示上訴人並未告知治療處置項目，被上訴人92年7月18日之訪問紀錄屬實。足見被上訴人業已調查證據，並給予上訴人充分說明後核定，並非上訴人所稱應調查證據而未調查屬判決違背法令。次查，上訴人檢舉信函乃為具名檢舉，依行政程序法第170條第2項規定：「人民之陳情有保密必要者，受理機關處理時，應不予公開。」被上訴人依葉來壽患者2次調查結果及上訴人訪查當時之說明，依雙方簽定之全民健保合約及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約及管理辦法）第33條規定核處扣減2倍醫療費用及追扣醫療費用，並無上訴人所稱判決不適用法規或適用不當，未適用嚴格證據法則、無罪推定原則等，判決不備理由或理由矛盾。上訴人上訴理由並未具體指明及本件訴訟事件所涉及之原則性法律見解，有由本院統一法律上意見或確認其意見必要，本件上訴應不予許可。且其指稱判決不備理由等語，與原判決內容不符，顯無理由等語，資為抗辯。

四、原判決以：原審應審究者乃原處分扣減保險對象葉來壽及劉宇崇部分〔2人原各申報醫療費用為新臺幣（下同）600元〕2倍醫療費用及追扣費用，是否正確及是否依法有據等問題。關於葉來壽部分：㈠、本件經被上訴人所屬南區分局承辦人員於92年7月18日訪談葉來壽陳述略稱：「（問：請問您是否曾至建翔牙醫診所就診過？如有可否說明。）答：本人於91年5月份以前曾至建翔牙醫診所就診過1次，也是初診。至建翔牙醫診所初診時，牙醫師幫本人洗牙（磨齒）弄的滿口都是血，並沒有幫我做任何牙齒充填或治療，因為治療過程及品質都不好，所以本人都沒有再至建翔牙醫診所就診過，所以建翔牙醫診所僅就診過1次。（問：請問您右上方牙齒14、15、16、17是否由建翔牙醫診所治療填充過？）答：確定沒有由建翔牙醫診所治療過。本人的牙齒大部分都是在安平路中日牙醫診所就診，且本人於建翔牙醫診所初診洗牙後，因牙齒仍然會痛，所以當日又再至中日牙醫診所就診。」等語；嗣上訴人申請複核後，被上訴人所屬南區分局承辦人員再次於92年12月11日訪查葉來壽陳述略稱：「（問：建翔牙醫診所王建仁醫師是否於最近拜訪你，提出91年3月5日就診時之說明？）答：有，王醫師有來拜訪我，僅說明91年3月5日確實接受該診所處置，本人確定有就簽名於下。（問：王醫師是否陳述91年3月5日所提供的治療處置項目，有否告知？）答：沒有，另貴局92年7月18日訪問紀錄屬實。」等語（以上參見葉來壽於92年7月18日及92年12月11日之實地訪視紀錄表及業務訪查訪問紀錄），則由上揭葉來壽2次陳述均一再指稱上訴人於91年3月5日為其處置時，確僅有洗牙1次，未作任何牙齒充填或治療等語，參以本件上訴人被查悉上情緣由乃因被上訴人所屬南區分局於91年5月6日收受檢舉函略稱「我父親葉來壽在91年3月5日到臺南市○○○○○街690號建翔牙科找王醫師拔牙（2顆），但該醫師在獲知病患有高血壓後就找藉口不拔，而且連治療擦藥都沒做後，請我父親到別家拔，該醫師連口內狀況都不看一下，竟為避免麻煩，將病患請出，這樣也算了，還蓋1格健保，我不知他（醫生）要申請什麼費用」等語，有該檢舉函1紙附原處分卷可參，上訴人雖否認有上述情事，然稽之被上訴人所屬南區分局派員2度訪查保險對象葉來壽確指稱上訴人確有未作任何牙齒充填或治療等情，且葉來壽於91年3月5日至上訴人處看診後，確有再另行前往中日牙醫診所作拔牙處置，且經醫師於病歷上記載：剛到建翔牙科要求拔牙，但王建仁醫師因患者高血壓未幫其拔牙，但已蓋Ｃ4同為3月5日等語，此為兩造所不爭，復有中日牙醫診所病歷表附卷可參，亦有中日牙醫診所醫師陳冠中函復原審略稱「上揭病歷影本由本人所寫，會如此記載，是因患者同日重覆就診，故註明原因。」等語，有該醫師函復1紙附原審卷可參，由以上證據可知，保險對象葉來壽於被上訴人南區分局上揭陳述應為真實，並無特予虛構不實，故陷上訴人於不利之情，可堪採信。至上訴人嗣後提出葉來壽之切結書、說明書及錄音帶及譯文等，均係事後所提出之資料，已與葉來壽上揭陳述明顯不符，且經原審2次傳訊該證人到庭，均拒不到庭作證，查該書證核與上揭事實明顯不符，應係事後因礙於人情，維護上訴人之詞。參以該證人在完全自由意識下之首次及再次供詞，因係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，應較為可信，故其事後出具之切結書等核與其前所自陳相互矛盾，難以自圓其說，應係事後維護上訴人之詞，不足為上訴人有利之認定。㈡、次查上訴人固於原審審理時，提出由中日聯合牙醫診所陳冠中醫師所出具載有「葉來壽拔牙前，似有充填物」之函件1紙為證，惟經原審以書函向陳冠中醫師查詢結果，據該醫師回函略稱：「上揭記載係本人所寫，意思是指『葉來壽拔除前可能有填充物也可能沒有填充物』。因時間久遠，記憶極可能與其他患者混淆，不能明確證明有或沒有填充物，本人也當面向王醫師解釋過該句話意。此部份病歷並無記載。」等語，有陳冠中醫師回函1份附原審卷可按，因此上訴人所提上揭證據，既與陳冠中醫師之函復意旨不符，亦不足為其有利之認定。㈢、再查被上訴人除依葉來壽上揭2次訪問時，均明確表示上訴人初診時幫其洗牙並沒有幫其做任何牙齒填補或治療，已如前述，況葉來壽於92年7月18日經醫師訪視結果亦認，葉來壽91年3月5日有洗牙之治療，14、15、16有頰側填補，17已經拔除．．．等情，有醫師訪視結果附卷可參，苟上訴人確於葉來壽病患初診時乙次有同時為其洗牙及填補4顆牙齒（牙位為14B頰側、15B頰側、16B頰側、17），衡情如此繁複之處置，應頗為費時，該被處置之病患理應印象深刻，焉有可能記憶錯誤或不知之理，且由該病患當天馬上至另家牙醫診所就診拔除其牙位17之情觀之，益證被上訴人此部分之核定應屬有據。㈣、另參酌上訴人於提出全民健康保險爭議審議申請書時，其事實及理由內記載略以「原審接受葉來壽之核定，並已著手加強改善」等語，有該申請書1紙附審議卷可參，益證被上訴人就有關認定上訴人未確實提供病患葉來壽牙位17填充部分之事實應無違誤，故此部分依上揭規定予以核定扣減醫療費用1,200元及追扣醫療費用600元部分，乃屬有據。㈤、至上訴人陳稱被上訴人違反「行政院暨所屬各機關處理人民陳情案件處理要點」規定，對本案人民陳情案件被上訴人應不予處理云云。惟按行政程序法第171條規定略以，受理機關認為人民之陳情有理由者，應採取適當之措施。被上訴人為國營事業機構，依權責應為國家人民謀求福祉，為避免醫療浪費及不當申報醫療費用，依詳加調查相關證據後，始為不利上訴人之處分，並無不當，附此敘明。綜上所述，原處分就有關核定保險對象葉來壽部分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，上訴人仍執前詞及個人主觀之見解，請求撤銷此部分訴願決定及原處分，為無理由，乃判決駁回上訴人在原審關於葉來壽部分之訴。

五、本院查：㈠、按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其2倍之醫療費用：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。．．．」行為時全民健保特約及管理辦法第33條第1項第1款定有明文。另依全民健保合約第19條第5款規定，特約醫事服務機構申請之醫療費用有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經健保局查核發現已核付者，應予追扣。全民健保合約第22條規定，特約醫事服務機構有全民健保特約及管理辦法第33條規定之情事者，健保局應予以扣減醫療費用。本件上訴人與被上訴人間訂有全民健保合約；經被上訴人所屬南區分局於92年7月18日至12月11日派員訪查上訴人診所及葉姓等11位保險對象，發現該診所未對葉姓保險對象（葉來壽）做牙位17之充填，卻記載該牙齒充填，申報醫療費用600元；未對黃姓及劉姓保險對象做全口洗牙，卻記載全口洗牙，並申報醫療費用各600元等違規情事，被上訴人乃以該診所違反行為時全民健保特約及管理辦法第33條第1項第1款及全民健保合約（特約醫院、診所適用）第19條及第22條規定，以92年11月7日健保南字第0922001225號函，處予上訴人扣減2倍醫療費用3,600元及追扣醫療費用1,800元，合計5,400元。上訴人不服，申請複核，經被上訴人所屬南區分局重新訪查確認葉來壽及劉宇崇保險對象部分，原核定並無不合；黃姓保險對象部分則同意撤銷原核定，被上訴人乃以92年12月29日健保南字第0920041035號函核予上訴人診所扣減2倍醫療費用2,400元及追扣醫療費用1,200元，合計3,600元。上訴人仍不服，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會93年5月20日健爭審字第0930002889號審定書駁回。上訴人提起訴願，經遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。原審審理結果以：原處分就有關核定保險對象葉來壽部分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，上訴人請求撤銷訴願決定及原處分，為無理由，應予駁回；至有關原處分核定保險對象劉宇崇部分，證據不足，尚有瑕疵，故就此部分遽予扣罰乃有違誤，審議審定及訴願決定就此部分予以維持，亦有違誤，應就此部分予以撤銷。又被上訴人原處分就扣罰劉宇崇部分既有違誤，予以扣罰2倍醫療費用1,200元及扣減該部分醫療費用600元，合計1,800元部分即有違誤，上訴人就此部分請求被上訴人應給付1,800元及自起訴狀繕本送達翌日起即94年9月16日起至清償日止，按年息5%計算之法定遲延利息即屬有據，應予准許。至其餘請求部分，並無所據，應予駁回。㈡、上訴人意旨略以：「㈠本案事實：17牙位先於上訴人診所填補，後被中日牙醫診所拔除。

㈡本案事實：沒有證據證明17牙位被拔除前並無填補物。㈢葉來壽患者臆測自白不具證據力，不應為判決理由。㈣中日牙醫診所病歷與說明不具證據力，不應為判決理由。㈤匿名檢舉信函乃誣陷，不應為判決理由。㈥訪查後未適用全民健康保險法第42條審查，適用法規錯誤。㈦處理匿名檢舉信函引用行政程序法第171條，不符合社會公益。㈧被上訴人未以誠實信用之方法保護人民正當合理之信賴，嚴重瑕疵。㈨本案未適用嚴格證據法則、無罪推定原則、比例原則。㈩本案卻不見被上訴人的訪視錄音帶或錄影帶，可知被上訴人受績效連結之不當，一開始便有不製作訪視錄音帶或錄影帶的不當裁量。」無非係對原判決事實認定所不採之理由再行爭執，或其個人主觀之法律見解，原判決已就其取捨證據認定事實之理由，論述甚詳，與證據法則或經驗法則尚無違，上訴人仍就此加以爭執，並無法律原則重要性情事，是以上訴人提起本件上訴，不合首揭規定，不應許可，其上訴難謂合法，應予駁回。

六、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

第三庭審判長法 官　劉　鑫　楨

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異