臺北高等行政法院判決

110年3月24日辯論終結

原告

國立臺灣大學醫學院附設醫院

代表人

吳明賢（院長）住同上

訴訟代理人

張耕豪 律師

被告

衛生福利部中央健康保險署

代表人

李伯璋（署長）住同上

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：本件原告起訴時，原告之代表人原為陳石池，於訴訟進行中變更為吳明賢，茲據原告現任代表人依法具狀向本院聲明承受訴訟（本院卷㈡第7頁），核無不合，應予准許。

二、事實概要：兩造簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱兩造合約）辦理全民健康保險醫療業務。原告申報之民國108年1至3月門診醫療費用，經被告審查有「重複給藥」或「未俟上次給藥期間屆滿前10日內，始得憑原處方箋再次調劑」之情形（下稱系爭重複給藥情形），於108年6月13日以健保北字第1082207298號函予以核扣相關醫療費用4,037,655點。原告不服，申請複審，經被告重行核定，經被告109年1月9日健保北字第1092200027號函同意補付1,897,861點（1,864,086+33,775=1,897,861）。原告仍不服，就餘額2,139,794點申請審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）於109年5月4日以衛部爭字第1093400624號爭議審定書（下稱爭議審定）駁回。原告不服，就原證5、6及7號共298件案例（下合稱系爭298件案例）所示醫療費用合計新臺幣191,0911元（下稱系爭醫療費用）（本院卷㈠第59-1 09頁、第101-705頁、第109頁），提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：

㈠被告重複用藥係以「季」的方式進行統計分析，餘藥量若大於10日逕予核扣，未考量病人季末跨季就醫之病人情況，枉顧原告醫院醫師檢視藥量，延後病人下次門診時間，以確保未重複開藥之用心。以遭核刪編號280陳文霖為例，醫師於108年2月20日門診日發現病人有餘藥7天，已於當時延後下次回診日期為同年4月24日，回診日個案已無餘藥，並於病歷註記補給天數延後回診；個案同年1月2日至同年4月24日共領112天的藥，並無多藥，但被告以季計算至同年3月31日，逕予核刪14天的藥費，並不合理。病人本來就有可能因家庭、工作因素提前或延後領取處方箋，此屬人之常情，惟原告醫院醫師於回診時會評估餘藥情況，延後病人回診時間，實無重複用藥之情況。105年原告院內類此案件，只要舉證未有重複情況，送被告申復均獲給付。被告為樽節健保資源，避免重複用藥，以大數據來進行比對核刪，惟以「季」為核刪單位，無法考量病人跨季用藥情況，惟原告業已舉證個案於跨季就醫時，其餘藥量均未超過健保規定10日內，並未有浪費健保資源之情況，理應補付相關費用。

㈡按全民健康保險法（下稱健保法）第64條、第63條、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱健保審查辦法）第1條及第19條規定，系爭298件案例之病患並非至其他保險醫事服務機構調劑，並未造成民眾用藥安全之危害，故並無健保法第64條之適用，被告對系爭298件案例醫療費用予以核刪，並無理由。又參被告發布之108年9月9日「門診特定藥品重複用藥費用管理方案」（下稱系爭管理方案）之「緣起」與「重複用藥費用核扣對象」說明，重複用藥核扣之目的係要確保民眾用藥安全，倘形式上似有重複用藥問題，然實際上係有合理原因而無害民眾用藥安全時，應認實質上並不存在重複用藥問題。況依藥事法第37條、藥品優良調劑作業準則第1條、第3條規定，原告醫師於系爭298件案例病人自原告醫院取得處方時，皆已確認無害民眾用藥安全；系爭298件案例病人取得處方箋後，其等可於法令規範期間內向任一藥局申請調劑、取得藥物，原告並無法干涉。系爭298案例病人自行至原告申請調劑、取得藥物所造成重複用藥問題，實不可歸責於原告。就與系爭298件案例相類似其他案件醫療費用之認定，原告「105年第1季」藥費申請之內容，雖存有與系爭298件案例有相類似情形，然經原告提起申復及爭議審議程序後，被告即將原核刪之「105年度第1季重複用藥藥費」全數補付予原告（下稱原告105年第1季藥費申請）。被告在法律未改變下，何以被告就本件爭議之核定結果作成不同之判斷。準此，基於誠信原則，被告對本件系爭298件案例系爭醫療費用予以核刪，實無理由。

㈢參爭審會發表之「醫療爭議審議報導28」：「不同科別重複用藥所涉及爭議問題」乙文係認定：「重複用藥（repeat prescription）的定義是指醫師沒有對病人做適當的評估，逕自重複開立病人先前已在使用的某種藥品或數種藥物。」次參系爭管理方案之「緣起」，係認定避免重複用藥之目的其精神非以核扣為目的，而是透過各種保險醫事服務機構的處方或調劑作業，來確保民眾用藥安全。系爭298件案例並無重複用藥之情況，被告主張以健保審查辦法第19條第9款、第17款之規定，作為不予支付系爭298件案例藥費之依據云云，並無理由。本件病人持慢性處方箋進行調劑方式涉及健保法第40條、全民健康保險醫療辦法（下稱健保醫療辦法）第1條、第22條、第23條、第24條、第25條規定及系爭管理方案附件2號：作業邏輯說明之規定。然健保醫療辦法第24條係給予病人持同一慢性病連續處方箋提前申請調劑藥品之法源依據，並未規範保險醫事服務機構於非健保醫療辦法第24條、第25條情形下之調劑，即構成所謂的重複用藥。被告係無任何法令依據之下，以被告自行公布之門診特定藥品重複用藥管理方案所載「重複用藥」標準，作為被告對系爭298件案例不予支付之理由。被告前舉除從未與包含原告在內保險醫療服務機構協商，以謀雙方權利義務之平衡外，亦有違兩造合約第1條所載之「公平、對等、尊重及互信原則」。此外，每年農曆春節前，被告皆會告知保險醫事服務機構可讓持慢性病連續處方箋之病人，可不受健保醫療辦法第24條之限制而提前申請藥品調劑，如此表示被告亦認同雖然病人於此期間手中之餘藥大於10日，並無用藥安全疑慮。準此，被告並無理由認為病人於非春節期間持有大於10日之藥物，即有用藥安全疑慮，而核扣原告藥費。

㈣原告係可於雲端查詢前一家醫療院所所開立藥品資料，然並無法另要求病人至原告醫院看診或調劑時，原告醫師或藥局一定要查詢病人於雲端之用藥資料。系爭298件案例乃病人持原告醫師開立之處方箋至原告藥局申請第2次調劑藥品所生，並無跨到其他院所申請調劑，並無重複用藥問題，故亦與原告醫師否需要查詢他院所雲端用藥資訊無涉。

㈤末查，原告係依照兩造合約第1條、第10條向被告申請給付藥費。本案經原告再次審視個案，刪除較有爭議之個案，考量用藥均有成本。為此，依法請求被告補付共298案例（即系爭298件案例），合計共1,910,911點等語。並聲明：⒈被告應給付原告1,910,911元。⒉訴訟費用由被告負擔。

四、被告則以：

㈠原告與被告簽有兩造合約，辦理全民健康保險醫療業務，依兩造合約第1條第1項約定，原告應遵守健保法、全民健康保險施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、健保醫療辦法、健保審查辦法及其他相關法令規定辦理各項醫療服務業務。另依健保法第40條第2項授權制定之健保醫療辦法第14條第3項、第22條至第25條、依健保法第63條第3項授權制定健保審查辦法第19條第9款、第17款及兩造合約第17條第1項第4款等規定，禁止特約醫事服務機構對保險對象有系爭重複給藥情形，否則可依規定不予支付該部分之費用，被告並制定系爭管理方案據以執行及向醫事服務機構作為宣導之用，系爭管理方案緣起並清楚說明被告自100年起即設定用藥重疊率指標定期提供院所自我管理，另於102年開發以病人為中心之健保雲端藥歷系統供現行醫師處方及藥事人員調劑時能掌握病人完整用藥資訊，是以，被告自費用年月104年7月起分階段實施門診特定藥品重複用藥管理措施，其精神非以核扣為目的，而是透過各保險醫事服務機構的處方或調劑作業，來確保民眾用藥安全。

㈡重複用藥日數計算，係以當次領藥時，病人歸戶之餘藥日數計算，並非以「季」進行統計分析。依系爭管理方案三、方案內容之㈤費用核扣原則規定：「⒈重複用藥日數計算：依同一病人不同處方之同成分同劑型、處方（調劑）日期、就醫序號歸戶排序，逐筆判斷處方（調劑）時病人歸戶之餘藥日數，若病人仍有餘藥，但符合提前領藥規範，不計入重複用藥；不符合者，列入重複用藥日數計算。」。至於原告所稱之「季」，係執行之作業區間，此觀方案之「四、作業方式：㈠按季執行…」內容可以證明。以原告所提案例編號1之「田丹」為例，其在108年1月16日領藥時餘藥達「13」日，雖然同一季之108年3月19日回診領藥時餘藥「7」日已小於10日，但被告仍予以核扣，即可證明被告並非以「季」進行統計分析及追扣。而原告所提之系爭298件案例，均違反健保醫療辦法第24條之規定（包括原告所舉例之編號280陳文霖），此觀原告所提之個案歷次用藥說明甚明，且其亦未敘明及舉證符合健保醫療辦法第25條提前領藥之規定，故被告依健保醫療辦法第24條、健保審查辦法第19條第9款、第17款及兩造合約第17條第1項第4款等規定，核扣該部分之醫療費用，確屬適法有據。

㈢病人如有特殊情形，依法自可提前領藥，不會列人重複用藥之計算，此除健保醫療辦法第25條有明文規定外，系爭管理方案也載明不列入重複用藥計算之條件，包括「符合提前領藥規範」、「考量病人因病再次就醫，若餘藥日數小於等於10日則不計入重複用藥」、「特殊狀況申報虛擬醫令案件」、「醫師查詢雲端藥歷時，病人先前領資料未上傳，或病人前一次領藥資料上傳日期與醫師查詢雲端藥歷落差≦4天）」及「春節連續假期或特殊因素者」等情形。然原告醫院申報系爭298件案例醫療費用時，並未併同申報特定因素之虛擬醫令代碼，且申請復審及審議時，均未提供健保醫療辦法第25條所規定之病人切結文件。另原告陳述編號280陳文霖時，表示「醫師於2019/2/20門診日發現病人有餘藥7日，已於當時延後下次回診日期為2019/4/24」，顯見原告醫院於病人就醫時已可於被告建製之雲端藥歷查詢系統查到病人之餘藥日數，但21天後之108年3月13日即讓該病人再領藥28日，致餘藥達「14」日，其明顯違反健保醫療辦法第24條之規定，絕非所謂「延後下次回診日期」可以彌補。

㈣另查原告所舉之原告105年第1季藥費申請與本件無關，且屬輔導期而從寬給付。何況原告亦自承其已經「舉證未有重複情形」，而本件由原證6即清楚可見系爭298件案例違反健保醫療辦法第24條第2項之規定等語。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉訴訟費用由原告負擔。

五、本院之判斷：

㈠相關法條：

⒈健保醫療辦法第14條第3項規定：「…保險對象領藥後，應善盡保管責任，遵從醫囑用藥；因藥品遺失或毀損，再就醫之醫療費用，由保險對象自行負擔。」、第22條規定：「本保險處方用藥之用量規定如下：一、處方用藥，每次以不超過7日份用量為原則。二、符合第14條第2項慢性病範圍之保險對象，除腹膜透析使用之透析液，按病情需要，得一次給予31日以下之用藥量外，其餘按病情需要，得一次給予30日以下之用藥量。三、慢性病連續處方箋，每次調劑之用藥量，依前款規定，總用藥量至多90日。」、第23條規定：「（第1項）保險醫事服務機構交付處方後，保險對象應於下列期間內向保險醫事服務機構預約排程或接受醫療服務，逾期後，保險醫事服務機構不得受理排程或提供醫療服務：…三、慢性病連續處方箋：末次調劑之用藥末日。四、其他門診處方及藥品處方箋：自開立之日起算3日。…。」。第24條規定：「（第1項）同一慢性病連續處方箋，應分次調劑。（第2項）保險對象持慢性病連續處方箋調劑者，須俟上次給藥期間屆滿前10日內，始得憑原處方箋再次調劑。」。

⒉健保審查辦法第19條第9款、第17款規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：九、用藥種類與病情不符或有重複。…十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」。

⒊兩造合約第17條第1項第4款約定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：…四、其他應可歸責於乙方之事由者。」。

⒋又被告依健保法第63條第3項規定之授權，訂定健保審查辦法，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。其中健保審查辦法第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：…九、用藥種類與病情不符或有重複。…十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」，又「甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則（下稱健保法施行細則）、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保管理辦法）、全民健康保險醫療辦法、『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』、全民健康保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。…」分別為兩造合約第1條第1項及第5條前段所明定。是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開健保審查辦法為據。

㈡又參諸司法院釋字第533號解釋理由書：「按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質…。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質…」之意旨，可知健保法有關醫療給付之規範，若係由保險人（即被告）與特約醫院（即原告）所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約（即兩造合約），並透過特約醫院對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為前揭司法院釋字第533號解釋所稱之行政契約關係。茲所謂全民健康保險特約醫事服務機構合約者，締約雙方固應同受契約內容及行政程序法之規範，然觀諸行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」保險人與特約醫院間之權利義務，行政程序法未規定者，仍有準用民法相關規定之可能與必要。基此，上開全民健康保險特約醫事服務機構合約（即兩造合約）第17條第1項規定醫療費用之追扣，而類此合約內容，固使合約當事人一方之被告享有優勢之地位，然此係為貫徹促進國民健康、增進公共利益之行政目的所必要，參酌前揭司法院解釋意旨，自為法之所許。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造合約特別於第1條明定須依照健保法、健保法施行細則、健保管理辦法、健保醫療辦法、健保審查辦法辦理之緣由。

㈢經查，兩造合約第17條第1項第4款約定：「乙方（即原告）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被告）查核發現已核付者，應予追扣：…四、其他應可歸責於乙方之事由者。」等情，有兩造合約1份在卷可稽（原處分卷第15-27頁）。綜以上揭法條內容之規定及說明，則原告不得有系爭重複給藥情形或違反相關法令，否則被告自可依兩造合約、上揭法條內容及說明不予支付該部分之費用。又系爭298件案例確實有違反兩造合約、上揭法條內容及說明，而有系爭重複給藥情形存在等情，並有系爭298件案例明細清冊、個案歷次用藥說明等件足徵（本院卷㈠第59-109頁、第111-705頁），是被告就系爭重複用藥之醫療費用予以追扣，於法並無違誤。

㈣原告固主張：被告以「季」的方式進行統計分析，餘藥量若大於10日逕予核扣，未考量病人季末跨季就醫之情況，枉顧原告醫院醫師檢視藥量，延後病人下次門診時間，以確保未重複開藥之用心。系爭298案例病人自行至原告申請調劑、取得藥物所造成重複用藥問題，不可歸責於原告。且與原告105年第1季藥費申請之情形不同，違反誠信原則云云。惟查：

⒈重複用藥日數計算，係以當次領藥時，病人歸戶之餘藥日數計算，並非以「季」進行統計分析等情。有系爭管理方案三、方案內容之㈤費用核扣原則規定：「⒈重複用藥日數計算：依同一病人不同處方之同成分同劑型、處方(調劑)日期、就醫序號歸戶排序，逐筆判斷處方(調劑)時病人歸戶之餘藥日數，若病人仍有餘藥，但符合提前領藥規範，不計入重複用藥；不符合者，列入重複用藥日數計算。」等件在卷足稽（原處分卷第65-66頁）。

⒉按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依與被告訂定兩造合約請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任。亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任（最高行政法院100年度判字第1265號判決意旨參照）。查，被告於102年開發以病人為中心之健保雲端藥歷系統供現行醫師處方及藥事人員調劑時能掌握病人完整用藥資訊等情，有健保醫療資訊雲端查詢系統跨院重複開立醫囑主動提示功能API簡報1份在卷可佐（本院卷㈠第747-751頁），故原告依上開系統即可避免系爭重複給藥情形發生，應可認定。另依健保醫療辦法第25條規定：「保險對象持有效期間內之慢性病連續處方箋，有下列情形之一者，得出具切結文件，一次領取該處方箋之總用藥量：一、預定出國或返回離島地區。二、遠洋漁船船員出海作業或國際航線船舶船員出海服務。三、罕見疾病病人。

四、經保險人認定確有一次領取該處方箋總用藥量必要之特殊病人。」，故倘病人有提前領藥需求，於特殊個案之情形，依法亦得一次領取處方箋之總用藥量，以兼顧作業彈性，並利於周延保障病人權益。惟原告就系爭重複給藥情形均未敘明並舉證有何符合上開健保醫療辦法第25條之規定，於法即難為有利原告之認定。

⒊此外，於系爭重複給藥情形之事後以「延後下次回診日期」之方式使回診日病患已無餘藥之情形，既無從達成避免重複用藥之目的，自不影響已發生系爭重複給藥情形確係違反健保醫療辦法第24條之事實。又原告主張105年第1季藥費申請之事實，與本件系爭重複給藥情形乃關於原告108年1至3月門診醫療費用之申請無涉，況原告本件申請乃適用108年1月22日版本之系爭管理方案（原處分卷第63-76頁），此外，原告105年第1季藥費申請乃因當時所適用之管理方案係在104年12月29日始發文通知，故當時尚屬輔導期，因此，只要原告說明適當理由，即從寬補付等情，業據被告說明在卷（本院卷㈡第182-183頁），並有被告104年12月29日健保審字第1040036895號函在卷可證（本院卷㈡第209頁），並無違反誠信原則之問題。從而，原告上開主張，均無可採。

㈤原告另主張原告醫師於系爭298件案例病人自原告醫院取得處方時，皆已確認無害民眾用藥安全。被告無法令依據以被告自行公布之系爭管理方案所載「重複用藥」標準，作為被告對系爭298件案例不予支付之理由，有違兩造合約第1條所載之公平、對等、尊重及互信原則云云。查，兩造合約特別於第1條明定須依照健保法、健保法施行細則、健保管理辦法、健保醫療辦法、健保審查辦法辦理（原處分卷第16頁）。又健保醫療辦法第24條規定：「（第1項）同一慢性病連續處方箋，應分次調劑。（第2項）保險對象持慢性病連續處方箋調劑者，須俟上次給藥期間屆滿前10日內，始得憑原處方箋再次調劑。」，原告違反該規定，已如前述。綜以系爭管理方案之內容（原處分卷第63-76頁），均與兩造合約及上開法條之規範無違。又於系爭重複給藥情形，實際上易導致病人用藥安全之可能。此外，原告所提出關於重複用藥之網頁及文書（本院卷㈡第107-117頁），乃關於不同科別重複用藥所涉及之爭議問題，與本件屬同一慢性病連續處方箋調劑之情形不同。是原告主張，亦無所據。

六、綜上所述，原告上開主張各節，均非可採。本件原告申報系爭醫療費用，因有上開不符規定之情事，經被告依兩造合約及上開規定予以追扣，洵無違誤。從而，原告依兩造合約請求被告應給付如訴之聲明所示之系爭醫療費用，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，至原告聲請本院調查證據即證人徐紹勛，待證事實為醫師確認無害民眾用藥安全部分，與系爭重複給藥情形乃違反兩造合約及上開規定等情並無關連，且於系爭重複給藥情形，實際上病人是否用藥過量導致用藥安全之可能，亦非門診醫師所能判斷，均業如前述。又原告105年第1季藥費申請與本件系爭重複給藥情形並無關連，未能為有利原告之認定，前已述及。故本院認原告請求調查證據即證人徐紹勛、原證8、9號所示案例內容之聲請，均核無必要；又兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第七庭