臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第三一一七號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第三一一七號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英總經理

訴訟代理人

乙○○

　　　　　　　　丙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年七月三十一日

勞訴字第○○二一二七七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：緣台北縣木工業職業工會被保險人即原告以罹患脊柱退化性關節炎、腰椎滑脫、腰椎腔狹窄及脊柱側彎成殘，檢據申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以其所患符合勞工保險殘廢給付標準表第五十四項規定之給付標準，乃於民國（下同）九十年十二月三日核定按第九等級發給二八○日殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審議駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告給予第七等級之殘廢給付。

㈡被告聲明：駁回原告之訴。

三、兩造之爭點：被告以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第五十四項規定之給付標準，乃核定按第九等級發給二八○日殘廢給付，是否適法？

㈠原告主張之理由：

⒈本案被告處理不當之處：

⑴按訴願決定及審議審定均一致認被告之特約專科醫師對本案殘廢程度未予認同原告出具殘診醫院所具之殘障程度，遇此情形被告為何不依勞工保險條例例第五十六條之規定：「保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」假如能經此複檢程序，本件爭議當可免除，被告審理程序顯有違失！

⑵被告依據殘廢診斷書所具殘廢程度應核給第七等級，現改核降二等級核付時，為何不另行發函先行告知改降二等級給付之緣由？而審定書中亦未見有被告之批核第九等級給付之辯解，由該審定書所記載：「惟經本會特約專科醫師審查，卷附資料及Ｘ光顯示，陳君為腰椎退化性變化，有些滑脫及退化變化，亦有部份融合，但其活動度並未達殘廢給標準表第五十三項目給付標準。」顯係該會出面代打（圓場），應無疑義（詳見本案監審四五三三號審定書）。另請參閱原告向勞保監理會提出爭議申請書。

⒉勞工保險監理委員會對本案處理之不當與缺失：

⑴誠如原告於九十一年四月十九日向行政院勞工委員會提出訴願書所指陳（原告訴願理由），恕不於此贅書。

⑵勞保監理會亦相同與被告作出最不恰當處理，該會對如是場面，原告於爭議申請書指稱有「黑箱」作業之傾向，該會為不避嫌（衛護保駕）理應亦可運用行政院勞工委員會八十五年七月三十日台（八五）勞保一字第一二八○八六號令修正發布施行勞工保險爭議事項審議辦法第十六條規定：「審議會對於審議事件，認為有複檢被保險人傷病或殘廢程度之必要時，得指定專科醫院或醫師複驗。」該會據此不為，當該會所製作之訴願決定書形同爭議審定書與訴願決定書之合訂本，此種過程？不令人想起對岸一言堂之模式已傳入台灣這塊號稱民主自由的淨土。因本件給付全部審理過程幾乎已全傾向同一種模式，非是原告故意危言聳聽。

⑶對被告引用行政院衛生署八十九年三月十七日衛署醫字第八九○一三一一九號函釋說明三規定中後段：「．．．該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」被告之審查係就診斷書之記載及特約醫師之醫理見解綜合審酌加以核定乙節，其文句顯然作出「過度解讀」「擴張濫用」「無限上綱」，根據該函說明三後段之真正釋意即是謂該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管依權責認定。如本件殘廢給付申請案，被告審理之唯一依據即是考量所載病情是否符合勞保殘廢給付標準表中所訂有之項目，接著核對所載障害程度是符否該項目所規定，然後評定准予或否准之決定，主管機關祇有准予之權責認定，根本無有可增或降給等級之裁量權，不然為何勞保殘廢給付標準表中分門別類訂有：精神神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部臟器（含外生殖器）、軀幹、頭、臉、頸、上肢、下肢等十大身體障害系列與一百六十項目及十五種等之殘廢給付，其寓意即是提供被告之承審者參酌引用。由是細察被告所為之不依據殘廢診書所具殘廢程度核給，擅自降二等級以第九等級核給，實為不當之處分。

⒊按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」「所謂證據，自以積極而洽當，且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明，可以推定事實之真偽。」最高行政法院著有三十九年判字第二號判例及七十一年四月三日七一判字第四六一號判決可資參照。本件原告因罹患脊柱退化性關節炎、腰椎骨脫、腰椎腔狹窄及脊柱側彎而導致腰椎遺有顯著運動障害，且經財團法人國泰醫院、天主教耕莘醫院等診治及治療後乃遺有上述腰椎顯著運動障害，並出具勞工保險殘廢診斷書，具明告之腰椎能動範，前屈三十度，後屈五度，活動範圍五十五度。上項殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表中第五十三項目規定可獲第七等級之給付事證俱在。被告審理本案未依是項規定核付，改以較輕程度標準核給次二等級即第九等級核發，被告是項處分顯然有違失，依據勞工保險條例第五十六條所有複檢之規章，該經辦承審是項業務之公務員遇此情形，理應按照是項規定辦理，當不會有此爭議產生，被告應為而不為顯有失職，猶者本案既經原告提出對項原處分不服後，被告即可及時（於勞保監理會爭議審議階段）建請勞保監理會審議委員會通知原告依據第五十六條複檢規定，前經被告定院接受複驗，本件殘廢給付爭訟即可適時化解。昨與友人談及與被告爭議於行政法院一事，彼即提供渠往日與被告爭訟是項殘廢給付被告倀勢其權勢欺凌該友人，最終另為法院明察，撤銷該項霸道且不合理之原處分，不意，被告仍然未改此項惡習，今附上該行政法院判決正本供參閱之被告否積疾未除。揆之前述，原告有治療醫院出具之殘廢診斷書所具殘障程度，而該殘障程度亦符合勞工保險殘廢給付標準表中第五十三項目所規定要件，反觀被告所主張不予依據是項等級而改核次二等級給予，卻未能提出實際事實與證據，其規避給付之行為，顯然昭然若揭。

㈡被告主張之理由：

⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十三條定有明文。另依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給四四○日之殘廢給付。同表第五十四項「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給二八○日之殘廢給付。同表第五十五項「脊柱遺存畸形者」為第十二殘廢等級，按該等級發給一○○日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」。同表附註四規定：「脊柱運動障害：（一）「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。

（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」

⒉本案原告以罹患脊柱退化性關節炎、腰椎滑脫、腰椎腔狹窄及脊柱側彎成殘，檢據申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以其所患符合勞工保險殘廢給付標準表第五十四項規定之給付標準，乃於九十年十二月三日核定按第九等級發給二八○日殘廢給付。揆諸首揭規定並無不合，原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。

⒊原告雖訴稱，依財團法人天主教耕莘醫院出具之殘廢診斷書，其已符合第五十三項第七等級之殘廢給付標準，又被告未指定醫院或醫師複檢，審核程序顯有不當等語云云。惟查被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此由勞工保險局組織條例第十一條第二項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，及勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則前述條文賦予被告審核之權限即形同具文。又前述「調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢」，僅於必要時為之，非審核時之必要程序。本案原告申請勞工保險給付時檢附之財團法人天主教耕莘醫院九十年九月十日出具之殘廢診斷書記載：「病人罹患第三第四腰椎滑脫、第四第五腰椎及第一薦椎腔狹窄症、脊椎關節炎及脊柱側彎，曾於八十九年二月十五日至國泰醫院診治未見療效，九十年二月二十六日前來本院診治，經予Ｘ光檢查後，即於本院接受治療迄今，現痛楚已舒解，但因脊椎退化性關節炎、腰椎滑脫及腰椎脛狹窄、脊柱側彎等引起之腰椎活動受限制，迄無改善。殘廢部位為腰椎，九十年九月十日治療終止或治療一年以上審定為永久不能復原。」經被告將相關資料送請專科醫師審查意見略以：「甲○○君腰椎退化性病變，有些滑脫及部分融合現象，其活動受到影響。可符合第五十四項第九等級之規定。」被告乃據專科醫師意見而核定依第九等級給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會送專科醫師略以：「依卷附資料及Ｘ光片審定，應予以維持原議，因Ｘ光片之所見，正如原專科醫師審核意見，為腰椎退化性變化，有些滑脫及退化變化，亦有部分融合，其活動度並未達殘廢給付標準表第五十三項第七等級之給付標準，故應予以維持原議，原審核為合理恰當。」據此，被告之核定，業經徵詢特約專業醫師就醫學上觀點簽註審查意見，是被告揆諸首揭規定所為處分，並無違法或不當。

理由

一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給四四○日之殘廢給付。同表第五十四項「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給二八○日之殘廢給付。同表第五十五項「脊柱遺存畸形者」為第十二殘廢等級，按該等級發給一○○日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」。同表附註四規定：「脊柱運動障害：（一）「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」

二、本件原告係台北縣木工業職業工會被保險人，於九十年十月八日，檢據財團法人天主教耕莘醫院同年九月十日出具之殘廢診斷書，以其罹患脊柱退化性關節炎、腰椎滑脫、腰椎腔狹窄及脊柱側彎成殘為由，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以其所患符合勞工保險殘廢給付標準表第五十四項規定之給付標準，乃於九十年十二月三日核定按第九等級發給二八○日殘廢給付。原告不服，認應依給付標準表第五十三項第七等級給付，申請審議，遭審議駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）核定通知書、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。

三、按被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此由勞工保險局組織條例第十一條第二項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，及勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，易言之，被保險人之病症是否達殘廢程度及其殘廢程度符合給付標準表第幾項，乃被告基於勞保主管機關之審核職權。原告主張被告審理之唯一依據即是考量所載病情是否符合勞保殘廢給付標準表中所訂有之項目，接著核對所載障害程度是符否該項目所規定，然後評定准予或否准之決定，主管機關祇有准予之權責認定，根本無有可增或降給等級之裁量權一節，要屬無據。查原告申請殘廢給付時，檢據之財團法人天主教耕莘醫院九十年九月十日出具之殘廢診斷書記載略以：病人罹患第三第四腰椎滑脫、第四第五腰椎及第一薦椎腔狹窄症、脊椎關節炎及脊柱側彎，曾於八十九年二月十五日至國泰醫院診治未見療效，九十年二月二十六日前來本院診治，經予Ｘ光檢查後，即於本院接受治療迄今，現痛楚已舒解，但因脊椎退化性關節炎、腰椎滑脫及腰椎脛狹窄、脊柱側彎等引起之腰椎活動受限制，迄無改善。殘廢部位為腰椎，九十年九月十日治療終止或治療一年以上審定為永久不能復原等情。被告受理後，將原告相關就診資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「甲○○先生腰椎退化性病變，有些滑脫及部分融合現象，其活動受到影響，可符合第五十四項第九等級之規定。」有該審查意見附卷可憑，被告綜合審核，認定原告病症殘廢程度符合給付標準表第五十四項第九等級，核付二八○日殘廢給付，於法有據。

四、原告主張其因罹患脊柱退化性關節炎、腰椎骨脫、腰椎腔狹窄及脊柱側彎而導致腰椎遺有顯著運動障害，且經財團法人國泰醫院、天主教耕莘醫院等診治及治療後乃遺有上述腰椎顯著運動障害，並出具勞工保險殘廢診斷書，具明告之腰椎能動範，前屈三十度，後屈五度，活動範圍五十五度。上項殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表中第五十三項目規定可獲第七等級之給付事證俱在云云；惟按「除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。」、「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」行政訴訟法第一百三十六條及民事訴訟法第二百七十七條分別定有明文。查：㈠前揭國泰醫院及天主教耕莘醫院所出具之診斷書並無原告病症殘廢程度符合給付標準表第五十三項之記載。㈡原告上開病症之殘廢程度經被告將相關就診資料送請專業醫師審查，亦認定其殘廢程度符合第五十四項第九等級，已如前述。㈢原告未舉出明確證據以實其說。原告此項主張，洵不足採。

五、原告主張被告未依勞工保險條例第五十六條「保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」之規定，辦理複檢，且勞保監理會未依勞工保險爭議事項審議辦法第十六條規定：「審議會對於審議事件，認為有複檢被保險人傷病或殘廢程度之必要時，得指定專科醫院或醫師複驗。」辦理，均有違失云云；但查勞工保險條例第五十六條規定及勞工保險爭議事項審議辦法第十六條規定均明定保險人或審議會認「有必要時」始為複檢之規定，有無必要複檢當屬被告及審議會之職權，本件被告及審議會未為複檢，當係認原告相關就診資料已足供審核之依據，從而，原告此項主張，要屬誤解。

六、原告主張被告依據殘廢診斷書所具殘廢程度應核給第七等級，現改核降二等級核付時，為何不另行發函先行告知改降二等級給付之緣由？而審定書中亦未見有被告之批核第九等級給付之辯解云云；按原告申請被告為殘廢給付，係請求被告為一定處分，依行政訴訟法第五條意旨，原告本應於申請書為所請求事項之記載；被告核定時，亦應為核定理由之記載；惟因被告於行政程序法公布實施前，沿襲使用之勞工保險給付申請書，係兼給付收據及核定通知之用，未有前揭請求及核定理由之欄目，從而，原告申請時，未有其殘廢程度應符合給付標準表第幾項之記載，被告核定通知亦僅為符合給付標準表第幾項第幾等級之填載，未附有詳細理由，確有未當；惟被告核定之理由，於審議及訴願階段，均已表明於答辯書中，核與行政程序法第一百十四條規定無違，原告此項主張，固屬被告為核定處分時之瑕疵；惟該瑕疵殊難執為原告有利之證據。

七、末查原告提出被告九十年十月三日九十保給字第六○六一五○九號函、八十一年八月三日八一勞現字第一二四七一三號函、八十九年七月十日八九保給字第六○五六二○三號函、九十年七月二十五日九十保給字第一○一六八一○號函及勞工保險監理委員會八十八年五月三日（88）保監審字第○二六號審定書，主張上開函示被保險人均得被告依給付標準表第五十三項第七等級給付，其亦應比照辨理云云；惟按行政程序法第一百三十六條明定準用民事訴訟法第二百七十七條「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，已如前述，原告並未舉證其所患症狀與其提出之上開資料所示被保險人症狀相同之證據，且個案之審查，即使因被保險人傷病名稱相同，症狀亦有不一，要難執上開被告核予給付之例，資為原告亦得比照受領該項給付之理，原告此項主張，洵不足採。

八、綜合上述，原告以其罹患脊柱退化性關節炎、腰椎滑脫、腰椎腔狹窄及脊柱側彎成殘為由，向被告申請普通疾病殘廢給付。被告審查，認其所患符合勞工保險殘廢給付標準表第五十四項規定之給付標準，核定按第九等級發給二八○日殘廢給付，核無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告應改核第五十三項第七等級給付，均為無理由，應予駁回。

九、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院 第六庭