臺北高等行政法院判決

原告

甲○○○○○○○○

被告

中央健康保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

景玉鳳律師

複代理人

楊珮琪律師

上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：緣原告於民國（下同）91年9 月23日與被告訂定「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱健保合約），由原告提供全民健康保險（下稱健保）之保險對象醫療服務。原告申報之94年6 月、7 月、8 月、11月、12月、95年1 月醫療給付，經被告以原告檢附之資料不齊全，而核刪上開月份所有的費用。原告不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）96年2 月27日健爭審字第0960006091號（94年11、12月、95年1 月份醫療費用）、第0000000000號（94年6 、7 月份醫療費用）、96年5 月30日健爭審字第0000000000號（94年8 月份醫療費用）審定書：「原核定撤銷，由原核定機關另為適當之核定。」審定理由略以：「．．．健保局以檢附資料不全、未逐筆逐項於申復清單載明所申復之內容、數量、金額及理由為由，無法受理申請人之醫療費用複審固非無據，惟未詳述案件需全審之原因，在費用核刪依據方面，是否符合醫療服務審查辦法之法制要件並獲得共識及認同，仍有疑義；另對於異常申報費用之案件，三聯單、日報表等工時分析資料，雖可作為審查與輔導醫療行為之參考，惟診療工時之規定與醫療品質確保之間，是否有直接關聯性？亟待釐清，爰將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。」嗣被告所屬北區分局重新核定，以經再次函請原告補附資料，惟未獲補送，乃分別以96年6 月15日健保桃診所字第0960007345號函、96年8月7 日健保桃診所字第0960007480號函維持原議不予補付。原告不服，遂向本院提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：

⒈被告應給付原告新臺幣（下同）2,878,667 元及自94年6月份之455,630 元自94年8 月1 日起至清償日止按年息5% 計算利息、94年7 月份之423,573 元自94年9 月1 日至清償日止按年息5%計算利息、94年8 月之542,620 元自94年10月1 日起至清償日止按年息5%計算利息、94年11月份之488,239 元自95年1 月1 日起至清償日止按年息5%計算利息、94年12月份之479,790 元自95年2 月1 日起至清償日止按年息5%計算利息、95年1 月份之488,815 元自95年3 月1 日起至清償日止按年息5%計算利息。

⒉訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：

⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之主張：

甲、原告主張之理由：

一、原告於91年9 月23日與被告訂定健保合約，其中第12條約定關於保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付日期、核付、停止暫付等作業，應依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（下稱健保醫療服務審查辦法）相關規定辦理。又依健保醫療服務審查辦法第4 條規定，保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具書表文件為：醫療服務點數申報總表、醫療服務點數清單、醫療服務醫令清單，及審查所需之病歷或診療相關證明文件。再依行政院衛生署94年6 月28日衛署健保字第0942600257號令解釋「診療相關文件」為：⒈Ｘ光片。⒉術前、術中、術後臨床彩色照片。⒊保險醫療費用明細表。

二、全聯會對要求提出診療相關文件時機限定為：5 個絕對指標及2 個相對指標做檔案分析，依比例原則篩選異常值數量多者。而原告所申報費用皆無前述情形，且所有指標皆無異常值出現，被告棄全聯會所定之指標而不用，反以單一非署定指標（個別醫師申報總點數）過高為由，被告所屬北區分局以94年5 月30日健保桃診所字第0940026886號函，要求原告提出就診三聯單、工時申報表、就醫日報表等相關診療文件。惟查，被告上開要求時機不但與法令相違，更違背比例原則之限制，其要求之文件亦與主管機關之命令不符。原告不依其違法之要求，並將正常抽樣案件所需完整資料備齊送核，被告遂以資料不全為理由，將94年6 月、7 月、8 月、11月、12月、95年1 月月份申報費用停止暫付，並全部核刪。原告不服，申請審議，經健保爭議審議委員會96年2 月27日健爭審字第0960006091號、第0000000000號、96年5 月30日健爭審字第0000000000號審定書撤銷被告原核定在案。惟被告所屬北區分局重新核定時，仍以資料不全，維持原議不予給付，乃以96年6 月15日健保桃診所字第0960007345號函、96年8 月7 日健保桃診所字第0960007480號函回覆原告。被告核刪原告94年6 月份455,630 點、7 月份423,573 點、8月份542,620 點、11月份488,239 點、12月份479,790 點、95年1 月份488,815 點，總計2,878,667 點，此有核定總表為證。

三、依健保醫療服務審查辦法第16條規定，案件審查以抽審回推為原則，比例以10抽1 。另依同辦法第29條之規定，被告對送核案件固有多項裁量權限，惟必須受法律及法律原則限制，非有正當理由不得為差別待遇。被告在毫無正當理由及合法程序情況下、要求原告94年3 、4 、5 、6 、7 、8 月份申報資料全審，因只針對單一院所，故有違平等原則及比例原則，而為原告所拒絕，經原告申請審議，6 、7 、8 月份核刪部份，其以立意全審不回推之計費方式，為健保爭審會所撤銷。

四、關於上開月份抽審案件及個案審查所需之病歷及Ｘ光片、醫令及點數清單，原告皆於規定時限內完整送核，詎料被告以資料不全為由，停止暫付，並核刪所爭費用。惟被告所稱缺少資料為就診三聯單、工時表、日報表，皆非健保合約與法令所定之診療相關文件，亦非核刪依據，此於上開爭議審定書亦有闡明。基於平等原則，不論給付標準、給付要件、核刪依據，皆需全國一體適用、標準一致，殆無單區自訂所需診療相關文件之理（健保合約第2 條亦有明文約定），上開資料既非審查所需診療相關文件，自無符合停止暫付之情況。被告在毫無專業理由情況下，以缺少三聯單、工時表、日報表為由，停止暫付及核刪應給付費用，已明顯違反行政程序法第166 條規定（按原核定已為上開健保爭審會爭議審定書撤銷在案）。另被告之原始核定時間，皆明顯超過60日之作業時限，有核定總表為憑，併此敘明。

五、被告濫權恣意要求全審在先，再大量違法核刪費用在後，甚而妄言指謫原告不依規定逐筆填寫申復案件，實為奪理之強詞。依毒樹毒果理論，其結果皆非歸因於原告之責任，爰依健保醫療服務審查辦法第8 條、健保合約第12條第3 、4 項，請求被告給付原告上開核刪所有費用及利息。

乙、被告主張之理由：

一、原告起訴程序不合法，應予駁回：

㈠按「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則．．．及本合約規定辦理健保醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申報期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依健保醫療服務審查辦法相關規定辦理。」、「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」、「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設健保爭審會。前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；其組織規程及爭議事項審議辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」健保合約第1 條第1 項、第12條第1 項、健保醫療服務審查辦法第31條第1 項、全民健康保險法（下稱健保法）第5 條定有明文。綜上即知，依健保合約之約定，如因履約生爭議，應先依上開審查辦法相關規定辦理申復，若對複核結果不服，應依健保法第5 條所定之程序向健保爭審會提請審議，若仍不服，應提起訴願，對訴願結果仍不服時，方得依法提起行政訴訟。

㈡被告之第一次核定已經健保爭審會撤銷在案，經被告重新核定，其結果雖與原議相同，惟原告對於該第二次核定若有爭議，仍應經法定之申復及爭議事項審議程序，對審議結果仍不服時，方得依法提起訴願及行政訴訟。又按「醫療費用案件之審定，除第18條第1 項第4 款規定外，準用第18條及第19條之規定。」、「申請無理由者，爭審會應為駁回之審定。申請有理由者，爭審會應撤銷原核定之全部或一部，並得視事件之情節，逕為變更之審定或發回保險人於指定相當期間內另為核定。」全民健康保險爭議事項審議辦法（下稱健保爭審辦法）第23條、第19條第1 、2 項定有明文。原告對於第二次核定並未依上開法定程序救濟（此亦為原告所自承在卷，見鈞院97年2 月26日準備程序筆錄），逕行提起公法上給付訴訟，致該法定程序規範目的即「行政自我省察功能」喪失殆盡，程序上顯有違誤，則原告之訴程序顯不合法，應予駁回。

㈢惟原告就其程序違法竟又辯稱，其對於健保爭審員會之審定結果即健爭審字第0960006091、0000000000、0000000000號審定書部分同意，部分不同意，故得直接提起行政訴訟云云。然查，上開審議已皆依原告之主張，將被告之第一次核定撤銷在案，原告豈有不服之理？縱原告不服，亦未針就該審議於法定期間說明不服之理由提起訴願，則原告所辯自屬無據，其起訴程序顯不合法，殆無疑義。

二、被告核刪系爭費用，並無何違法不當之處：

㈠被告要求原告提出之相關資料並無違法不當：查「甲方為審查保險給付需要，得請乙方提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷記錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。」、「保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查：保險對象之資格。保險給付範圍之核對。保險支付標準及藥價基準正確性之核對。申報資料填載之完整性及正確性。檢附資料之齊全性。論病例計酬案件之基本診療項目之初審。事前審查案件之核對。其他醫療服務申報程序審查事項。保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。」健保合約第20條第1 項、健保醫療服務審查辦法第14條分別定有明文。由上開契約及法規即知，被告為審核保險給付之需而要求特約醫事服務機構提供之資料，並不以原告所稱之3 種文件為限，今原告既無故拒絕提出被告審核所需相關文件，且函知原告補正後其仍未檢送完整資料，則其所檢附資料之既非齊全，被告依法本應不予支付該項費用，自無何違法不當可言。

㈡被告因原告申報之醫療給付點數超過各該縣市每位醫師平均申報點數甚多，故被告依全民健保牙醫門診總額北區分區委員會94年5 月23日函辦理，要求原告提供相關資料以利審核，則被告要求提供文件之時機亦符合衛生署94年6 月28日衛署健保字第0942600257號令所指「各分會執行專案審查發現異常醫療模式者並經委員會通過」之規定，故並無違法不當之處。

三、綜上，被告為國營事業機構，依權責應為國家人民謀求福祉，為避免醫療浪費及不當申報醫療費用，在詳加調查相關證據後，始為不利原告之處分，並無違法不當之處。

理由

一、按司法院釋字第533 號解釋：「憲法第16條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8 條第1 項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依健保法第5 條第1 項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」次按「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設健保爭審會（第1 項）。前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；．．．（第2 項）。被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服，得依法提起訴願及行政訴訟（第3 項）。」健保法第5 條定有明文。再按「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則．．．健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理健保醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申報期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『健保醫療服務審查辦法』相關規定辦理（第1 項）。前項乙方對醫療服務審查結果有異議時之複審申請，以1 次為限，逾期以自願放棄論（第2項）。」健保合約第1 條、第12條第1 、2 項亦定有明文。又按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」健保醫療服務審查辦法第31條第1 項復有明定。查原告係保險醫事服務機構，其與被告間訂立有健保合約之約定，可知原告與被告間為公法上行政契約之法律關係。因此，原告就申請系爭醫療費用之給付部分，自得依兩造健保合約之約定，依行政訴訟法第8 條規定提起本件給付訴訟。至依兩造健保合約第12條、健保醫療服務審查辦法第31條第1 項等規定，原告對被告就醫療服務審查結果有異議時，得提出申復，此係賦由原告對於被告所為上揭審查結果，請求再次審查權利，原告亦得放棄此申復權利。惟兩造間就該醫療給付與否之爭執，既屬因公法上契約所發生之給付，自屬給付訴訟性質。被告辯稱原告應循訴願程序予以處理云云，顯係誤解法令規定，合先敘明。

二、本件原告於91年9 月23日與被告訂定健保合約，由原告提供健保之保險對象醫療服務。原告申報之94年6 月、7 月、8月、11月、12月、95年1 月醫療給付，經被告以原告檢附之資料不齊全，而核刪上開月份所有的費用。原告不服，申請審議，經健保爭審會96年2 月27日健爭審字第0960006091號（94年11、12月、95年1 月份醫療費用）、第0000000000號（94年6 、7 月份醫療費用）、96年5 月30日健爭審字第0960009355號（94年8 月份醫療費用）審定書：「原核定撤銷，由原核定機關另為適當之核定。」審定理由略以：「．．．健保局以檢附資料不全、未逐筆逐項於申復清單載明所申復之內容、數量、金額及理由為由，無法受理申請人之醫療費用複審固非無據，惟未詳述案件需全審之原因，在費用核刪依據方面，是否符合醫療服務審查辦法之法制要件並獲得共識及認同，仍有疑義；另對於異常申報費用之案件，三聯單、日報表等工時分析資料，雖可作為審查與輔導醫療行為之參考，惟診療工時之規定與醫療品質確保之間，是否有直接關聯性？亟待釐清，爰將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。」嗣被告所屬北區分局重新核定，以經再次函請原告補附資料，惟未獲補送，乃分別以96年6 月15日健保桃診所字第0960007345號函、96年8 月7 日健保桃診所字第0960007480號函維持原議不予補付等情，有原告提出健保合約、被告北區分局94年5 月30日健保桃診所字第0940026886號函、94年11月3 日健保桃診所字第0940045892號函、96年6 月15日健保桃診所字第0960007345號函、96年8 月7 日健保桃診所字第0960007480號函、健保爭審會健爭審字第0952003759號、0000000000號、0000000000號審定書、被告北區分局門診醫療費用核定總表、被告北區分局門診醫療費用抽樣暨核減清單等件為證，復為被告所不爭，自堪信為真正。

三、原告主張被告上揭不予核付醫療費用之核定有誤，關於原告請求月份抽審案件及個案審查所需之病歷及Ｘ光片、醫令及點數清單，原告皆於規定時限內完整送核，詎料被告以資料不全為由，停止暫付，並核刪所爭費用。惟被告所稱缺少資料為就診三聯單、工時表、日報表，皆非健保合約與法令所定之診療相關文件，亦非核刪依據云云。被告則抗辯其核刪系爭費用，並無何違法不當之處。經查：

㈠茲依兩造健保合約第20條第1 項約定：「甲方（即被告）為審查保險給付需要，得請乙方（即原告）提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷記錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。」。次按「保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查：保險對象之資格。保險給付範圍之核對。保險支付標準及藥價基準正確性之核對。申報資料填載之完整性及正確性。檢附資料之齊全性。論病例計酬案件之基本診療項目之初審。事前審查案件之核對。其他醫療服務申報程序審查事項。保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。」健保醫療服務審查辦法第14條亦定有明文。又依兩造健保合約第1 條、第12條等相關規定可知，有關保險醫療費用之申請案件之資料補件等事項，應依健保醫療服務審查辦法相關規定辦理之。故由上可知，被告為審核保險給付之需而要求特約醫事服務機構提供之資料，並不以原告所稱之病歷及Ｘ光片、醫令及點數清單等文件為限，被告業已敘明係因原告上揭月份申報之醫療給付點數超過各該縣市每位醫師平均申報點數，故請原告補送就醫日報表等相關資料，尚難認無正當理由。原告在能提供上揭資料予被告查核之情形下，無故拒絕提出被告審核所需相關文件，被告無從依上揭資料詳為查核，且被告發函通知原告補正後其仍未檢送完整資料，則其所檢附資料之既非齊全，被告始拒核付該項費用，難認有何違法或不當。

㈡次查被告業已陳明為避免醫療浪費及不當申報醫療費用，因原告申報之醫療給付點數超過各該縣市每位醫師平均申報點數甚多，故被告依全民健保牙醫門診總額北區分區委員會94年5 月23日函辦理，要求原告提供相關資料以利審核，則被告要求提供文件之時機亦符合行政院衛生署94年6 月28日衛署健保字第0942600257號令所指「各分會執行專案審查發現異常醫療模式者並經委員會通過」之規定等語，亦難認有何違法或不當之處。

四、綜上，兩造健保合約既有就被告審查保險給付需要，原告有詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕之約定，原告即有依約遵循之義務。又被告對於其要求原告提出上揭資料之理由亦尚屬正當，原告無故拒絕提出，核與兩造健保合約約定不符，難謂有理由。故在原告未提供該詳實資料供被告查核原告請求之醫療及診察費用是否適法有據前，被告核刪該部分醫療費用尚非無據。原告逕行提起本件給付訴訟，難認有理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第四庭