臺北高等行政法院判決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　98年9月24日辯論終結

原告

甲○○○○○○○

被告

中央健康保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

洪瑞燦律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年12月29日衛署訴字第0970043710號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：

（一）本件被告之代表人於訴訟進行中依序由朱澤民變更為李丞華，再變更為乙○○，茲由被告歷任之代表人遞序具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

（二）本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385 條第1 項前段規定，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

二、事實概要：本件原告（醫事機構代號：0000000000，獨資）於民國（下同）93年10月1 日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約醫事機構合約），有效期間自93年9 月14日至95年9 月13日，被告所屬台北分局於其承辦全民健康保險醫療業務期間，依檢舉於95年3 月14日至同年4 月10日派員訪查原告及吳姓等多位保險對象，發現原告有未記載吳姓、邱姓、林姓等3 位保險對象之病歷，申報醫療費用及多刷吳姓等8 位保險對象健保IC卡就醫次數，虛報醫療費用等違規情事，被告乃以原告違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第65條第1 項第4 款、第66條第1 項第7 款、第8 款及第70條前段規定，以95年10月16日健保醫字第0950060257號函核定扣減原告未記載病歷，申報醫療費用部分10倍之醫療費用，暨停止特約3 個月，期間自96年1 月1 日起至96年3 月31日止，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告以95年12月12日健保醫字第0950060580號函維持原核定，並同意暫緩其執行。原告仍表不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議期間，經被告重行審核結果，以96年4 月19日健保醫字第0960052222-A號函核定維持扣減原告10倍醫療費用部分，另依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十六條違規處分裁量基準」第6 點第5 款規定，改處原告停止特約2 個月，期間自96年7 月1 日起至96年8 月31日止（嗣被告以98年1 月14日健保醫字第0970046483號函另訂自98年3 月1 日起至98年4 月30日止執行），其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，再申請複核，經被告96年11月30日健保醫字第0960033455號函（下稱原處分）予以維持後，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以97年6 月12日（97）權字第19476號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告起訴主張：原告自始即告知被告本件不符函送規定及其執事人員有諸多瑕疵之處，被告亦自承失誤將停止特約3 個月減為2 個月，惟皆片面認定病患提供之任何佐證均係維護原告之詞。本件前因被告稽查人員在原告診所旁抽查就診病患，遭認係詐欺集團而不歡離去，嗣發生原告遭到本件不明指控情事，於多方請教醫界前輩、健保監督委員會及法律專業人士結果，咸認本件案情特殊，方致申訴過程恐未審先判，或為同批人接手裁定。原告深解身具公職身分者失職之嚴重後果，自始即萬分切慎，再三申明只是針對案情做最客觀且依執事人員指示進行，甚承審司法官已排除多項不利指控，原告仍不願涉及相關執事人員或業界任何利益，而默默自身承受，況現行醫病關係下，亦不可能有病患（被保險人，年輕具知識）維護醫界之不當行為。以下就各保險對象說明如下：⑴吳姓保險對象表示：其94年12月份因上呼吸道過敏至診所由負責醫師看診，其每次就診都隨身攜帶健保卡，也沒有同日就診的情形。但經詢該病患其確實曾於94年12月17日因胃腸不適就診而未帶健保IC卡，於94年12月18日除前來還卡外，又因有感冒症狀再掛號看病，故該病患確實於94年12月18日因還卡及再掛號而刷健保lC卡2 次，且原告取得其書面說明。⑵王姓（甲）保險對象表示：其95年1 月份因感冒至診所由負責醫師看診，之前因欠保費被鎖卡，故就診當日押金約450 元，其95年1 月24日至診所是純粹補卡，拿回押金，未再就診。但經詢問及瞭解該病患於95年l 月19日因感冒、頭痛至本診所就診時，醫師曾告知母系有高血壓，頭痛治療宜完全，避免留下後遺症，故於95年1 月24日就診還卡時，告知有必要持續治療而開予處分，其中開立藥品之項目Amoxicillin 5OOmg 、Spiz6Oc.c.皆係健保不能申請醫療費用，於情於理並非多刷健保卡向貴局申報醫療費用，且原告已取得其書面說明。⑶邱姓保險對象表示：其95年1月份因感冒及皮膚問題至診所看診，其就診健保卡都隨身攜帶，不可能有事後補卡的情形。但經詢該病患其確曾於95年1 月18日及95年1 月24日因感冒及兩隻腳皮膚發炎至本診所就診，其95年1 月24日除了前來還卡外，並同時因皮膚問題尚未完全改善而繼續掛號看病，原告已取得其書面說明。⑷游姓保險對象表示：其95年農曆過年前因想做體檢，95年2月時因胸悶想要照胸部X 光片，而至診所由負責醫師看診，其95年1 月26日非因病就醫，健檢當日有交健保卡，95年2月7 日要求照X 光片，也有交健保卡刷卡，並無欠補卡情事，而以上2 天皆未取藥。但經詢該病患其確實曾於95年1 月25日因酸痛看病，但未帶健保卡；於95年1 月26日除了還卡外，因胸部悶病及長期胃腸不適之情況又再掛號就診，醫師除為其診察及開藥治療外，並照胸部X 光片（並非左列所述95年2 月7 日要求照X 光片）其結果並無異常，同時亦以自費方式進行胃幽門桿菌檢查；95年1 月28日因泌尿道感染之症狀就診，但未攜帶健保卡，且醫師開立之藥品如Baktarl00mg 、Bcomplex皆係健保不能申請醫療費用；於95 年2月7日除了還卡之外，又因感冒喉嚨痛掛號看病，並非貴局左列所述要求照X 光片，原告已取得其書面說明。⑸詹姓保險對象表示：其94年9 月份至95年1 月間因感冒或其他不適至診所看診，其隨身有攜帶健保卡，95年並無欠補卡的情形，也不可能有同日重複就診的現象。經詢該病患其確實曾於95年1 月16日因感冒就診但未攜帶健保卡；於95年1 月24日除了還卡之外，又因酸痛掛號看病，故該病患其95年1 月24日除因酸痛前來看診外並同時還卡，並無同日重複就診之情事，原告已取得其書面說明。⑹王姓（乙）保險對象表示：其95年1 月份因感冒或痛風至診所看診，而95年只至診所看診一次，其健保卡是隨身攜帶，故未有欠補卡的情形。經詢該病患其確實曾於95年1 月15日因感冒就診，但未攜帶健保卡；於95年1 月17日除了還卡外，又因酸痛掛號看病，原告已經取其書面說明。⑺黃姓保險對象表示：其95年1 月份至95年2 月間因感冒及腸胃不適至診所看診，其都隨身攜帶健保卡，並沒有欠補卡的情形。經詢該病患其確曾於95年1 月4 日因感冒就診但未帶健保卡；於95年1 月23日除還卡外，又因下背痛而掛號看診；95年2 月9 日腸胃不適就診但未帶健保卡；95年2 月15日除還卡外，又因下背痛繼續掛號看診，其中因其有長年下背痛的情況而委請開立轉診單轉診至台大醫院做進一步檢查及治療，原告已取得其書面說明。⑻林姓保險對象表示：其94年8 月份至95年2 月間因感冒至診所看診，都隨身攜帶健保卡，並沒有欠補卡的情形。經查閱該病患就醫記錄，其確曾於94年8 月20日因胃腸不適就診但未帶健保卡；於94年8 月23日除還卡外，其因胃腸不適之症狀仍未完全改善而繼續掛號看診；94年9 月5 日因喉嚨痛就診但未帶健保卡；94年9 月16日除還卡外又因酸痛及喉嚨痛再掛號看診；95年1 月4 日因肌肉酸痛就診但未帶健保卡；95年1月5 日除還卡外，又因腹瀉、腹痛、輕微發燒繼續掛號看診；95年1 月16日因感冒就診但未帶健保卡，已於95 年1月17日還卡；95年2 月1 日因肌肉酸痛就診，但未帶健保卡；95年2 月7 日除還卡外，又因腸胃不適繼續掛號看診。綜上，該病患曾經有多次未攜帶健保卡就診或有還卡時而有繼續掛號看診之情形等語，並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分（原告未於言詞辯論期日到場，其聲明及主張依起訴狀內容記載。）

四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴。

（一）事實部分：

１、本件原告係獨資經營，與被告訂有健保特約醫事機構合約，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。因民眾檢舉，被告所屬台北分局於95年3 月14日至同年4 月10日派員實地訪問，發現原告有未記載保險對象之病歷，及多刷保險對象IC卡就醫次數，虛報醫療費用等違規情事。被告乃依全民健康保險法第72條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、健保特約及管理辦法第65條第1 項第4 款：保險醫事服務機構有未記載病歷，申報醫療費用，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額、同辦法第66條第1 項第7 、8 款：保險醫事服務機構於特約期間有「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停止特約1至3 個月及行為時所簽訂之健保特約醫事機構合約第22條規定：特約醫事服務機構有特約及管理辦法第33條、第34條規定（依行政院衛生署95年2 月8 日修正發布後為65條、第66條規定）情事之一，被告應分別予以扣減醫療費用、停止特約等規定，以95年10月16日健保醫字第0950060257 號 函，處以原告扣減未記載病歷，申報醫療費用部分10倍之醫療費用暨停止特約3 個月，期間自96年1 月1 日起至96年3 月31日止，其負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。

２、原告不服，向被告申請複核，未獲變更，原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議期間，經被告重行審核後，以96年4 月19日健保醫字第0960052222-A號函就處以扣減10倍醫療費用部分維持原核定，停止特約部分改處停止特約2 個月（期間自96年7 月1 日起至96年8 月31日），負責醫師即原告於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告對此核定亦不服，又申請核複，經被告重審後，認原核定仍予維持。原告遂又申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會以（97）權字第19476 號審定書駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，被告即依訴願決定書辦理，以98年1 月14日健保醫字第0970046483號函通知原告另訂自98年3 月1 日起至98年4 月30日起停止特約2 個月，負責醫師於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，原告遂提起本件行政訴訟。

（二）原告主張被告不符函送規定且執事人員諸多瑕疵，原告自承失誤改變核定內容一事，並非事實：被告所有文書皆有合法送達，且原告也都於收受被告通知之文書後，於法定期間內提出申復或向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，並無原告所稱不符函送規定之行為。又被告為行政機關，依法行政，因原告申請審議，被告乃進行重核，仍認原告違規事證明確，惟衡酌原告所違規金額及違規類型為未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用，依健保特約及管理辦法、健保特約醫事機構合約及「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十六條違規處分裁量基準」第6 點第5 款等規定，才另核定扣減10倍醫療費用部分不變，變更停止特約為2 個月，此係因上開裁量基準已在96年4 月16日公布適用，故乃重新裁量，絕非被告自承錯誤而變更原核定。

（三）原告質疑被告所做訪查紀錄證據力問題，並無理由：⑴本件訪查紀錄為真實且有證據力，按「上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一款規定推定為真正。」、「此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一項第一款規定推定為真正。」業經最高行政法院（89年7月1 日改制前為行政法院）87年度判字第1379號及87年判字第2778號著有判決，是被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正。⑵又被告訪查保險對象所做之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，應可憑信，自有其合理堪採之處。⑶況被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無污陷原告或誘導保險對象作不利於原告之必要；反之保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，因被告在訪查後會向原告調取保險對象之病歷，故原告已知悉受訪查之保險對象身分，因此保險對象於訪查後之陳述，容易受到原告影響而變更其說辭，其可信度不如訪查紀錄之記載。⑷再者，被告係以合法方式取得訪查紀錄，且其屬公文書，依法應受真正之推定，前已敘明；反而是原告於訴願時所提之各該保險對象事後製作之聲明書等書證，原告亦自承係其提供保險對象簽名，故聲明書所述真實性有疑問，亦為刑事判決書所確認。⑸且依臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意污陷原告，亦不願意得罪醫師，反而容易在醫師之請託下味期辯解，故其陳述前後矛盾時，訪查紀錄應有較高之可信度，至該等保險對象事後所提之文書或說明，應屬事迴護原告之詞，無論其形式或實質，皆不應採信。

（四）原告主張本件於申訴過程被告所為之處分未審先判，亦非事實：被告為落實全民健康保險制度，以維社會大眾有完善之醫療服務，原告等醫療院所違反相關規定，本應依法受罰，被告依全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第66條第1 項第7 、8 款規定，對原告處以扣減10倍醫療費用及停止特約2 個月，皆屬適法處分，並未違反上述法令。且被告於作出每一行政處分時，皆訂有一定期限，給予原告申訴或申復之機會，且本件已經過全民健康保險爭議審議委員會2 次審定及行政院衛生署之訴願決定，皆認原告確實有違規情事，非被告獨自裁定原告違規，故無原告所述顯無理由。又有關原告所提申覆表僅為當初被告於查獲原告有違規時，請原告就渠等保險對象部分提出說明，而就被告審查之結果，發現原告確實有多刷渠等保險對象之健保IC卡情事，另原告所提之轉介單、X 光攝影單，於起訴狀中並未說明其用途，尚有待其說明。又原告所附手寫文書，與本件並無任何關聯。

（五）另原告涉嫌詐欺醫療費用部分，被告曾移送臺灣板橋地方法院檢察署（下稱板橋地檢署）偵辦，經該署以96年度偵字第12218 號向臺灣板橋地方法院（下稱板橋地院）聲請簡易判決處刑，嗣經該院改依通常程序審理，已判決原告有罪在案，顯見原告確實有虛報醫療費用之違規情事。又被告係行政機關，一切依法行政，被告依健保特約醫事機構合約及相關規定對各醫事服務機構進行查核，如發現醫事服務機構有違約行為，即依法予以處分，以維全民健康保險制度，本件原告有違約行為，被告依法予以處分，另有關涉及刑責部分，則依法移送司法機關辦理，然刑法具有謙抑性，因此在刑事案件之裁判上，如因欠缺犯意或罪證不足，即有不構成犯罪之可能，此與行政處分二者間，就事實認定證據之證明力要求有所不同，蓋刑事法院認定之事實，行政機關雖可以為適用行政法規之依據，惟刑事法院未審酌之事實或因無充分證據足以認定犯罪事實，而行政機關如有其他可佐證之合理證據，自得本於職權認定，是最高行政法院44年判字第48號判例以：「刑事判決所認定之事實，及其所持之法律上見解，並不能拘束本院。本院應本於調查所得，自為認定及裁判。」顯見行政領域之裁決不受司法機關見解之限制，已為實務通說之見解。

（六）以下就原告所涉8 名保險對象之虛報事實，就訪查紀錄、病歷及刑事偵查、審理等資料提出說明：

１、吳靜惠部分：⑴其於訪查紀錄中表示94年12月18日因上呼吸道過敏看診，每次就診均隨身攜帶健保IC卡，並無事後補卡或同日重複就診情形，對原告94年12月18日同日刷卡2 次，亦表示：「本人不知情。」惟原告卻以94年12月18日同日刷卡2 次所取得之卡序，向被告申報94年12月17日、18日之醫療費用，故被告認94年12月17日之醫療費用為虛報。⑵板橋地檢署檢察官於96年度偵字第12218 號聲請簡易判決處刑書中雖表示吳靜惠「曾前往順新診所就診，確有未帶健保卡，事後再補卡情形」及有94年12月17日之病歷資料，而認原告未虛報當日醫療費用。惟依偵查筆錄記載：「（問：94年12月17、18日是否有去順新診所看病？）答：我不記得時間，有段時間我連續去看病，我也沒留收據。那時我很多病，所以就連續去看，我之前也沒帶過卡去，就會隔天去補卡，時間太久都忘了。健保局的詢問時我很忙，所以回答可能不真確。後來我也跟他們說過曾經有二天連續去看病和補卡情形。」可見吳靜惠的回答相當模糊，其是否有在94年12月17、18日連續2 日至原告診所看診並不明確，且隔日補卡時是否有看診，還是只有單純補卡退押金，並不清楚。⑶又本件雖有吳靜惠94年12月17日之病歷，但並無94年12月18日之病歷，因原告係於94年12月18日刷卡2 次，再以取得之卡序向被告申報94年12月17日及18日之醫療費用，故原告應該是利用吳靜惠94年12月18日看診時重複刷卡，再以取得之卡序往前虛報醫療費用，故此保險對象所涉虛報醫療費雖未經檢察官列為犯罪事實，但被告仍認94年12月17日之醫療費用為虛報。

２、王萱宸（原名「王悅卿」）部分：其於訪查紀錄中表示95年1 月19日因感冒看診，惟因欠健保費而健保IC卡遭鎖卡，故當日就診付押金450 元，95年1 月24日僅至原告診所補卡並未再度看診，惟原告卻於95年1 月24日刷卡2 次，並向被告申報95年1 月19日、24日之醫療費用，故被告認95年1 月24日部分屬虛報（答辯三狀誤載為94年）。另偵查時，此保險對象亦清楚陳述：「24日沒有看，當日也沒有拿藥」，可見95年1 月24日部分確屬虛報。

３、邱信斐部分：其於訪查時表示因感冒及皮膚問題看診，健保IC卡一定會隨時攜帶，不可能有欠補卡情形，惟原告卻於95年1 月24日刷卡2 次，並向被告申報95年1 月18日、24日之醫療費用，可見原告卻有虛報行為。又偵查時，此保險對象亦陳述：「我好像沒有漏帶健保卡去補卡過」，可見原告確有虛報之行為。至原告所提聲明書，於本件刑事部分於板橋地院刑事庭審理時，已知為原告所提供，保險對象並未確認即加以簽名。

４、游智暐部分：其於訪查時表示：「95年1 月26日健診當日有交健保卡，另95年2 月7 日要求照X 光，也有交健保卡刷卡」、「我在95年1 月26日及95年2 月7 日都未取內服及外用藥。…無同日重複就診」、「我不可能同日就診，也不可能欠補卡」，可見其在95年1 月26日及95年2 月7日都只有做檢查，並未同日就診2 次，也沒有欠卡，惟原告卻同日刷卡2 次，並補報95年1 月25日及28日之醫療費用，且如原告所稱有開給藥物給此保險對象，該保險對象何須特別說明其未領取藥物，可見原告確屬虛報。又偵查時，此保險對象亦陳述：「我印象沒有忘記帶健保卡，隔日補刷卡的事，1 月28日應該沒去順新看病，我也沒泌尿感染。」可見原告確有虛報之行為。至原告所提聲明書，於本件刑事部分於板橋地院刑事庭審理時，已知為原告所提供，且該保險對象並未確認，於刑事審理時亦否認其內容。

５、詹美娟部分：其於訪查時表示94年9 月間至95年1 月間，因感冒或其他不適而至原告診所看診，其隨身有帶健保IC卡，94年有欠補卡過，但95年並無欠補卡情事，也不可能有同日重複就診情形，惟原告卻在95年1 月24日同日刷卡2 次，並以取得之卡序分別申報95年1 月16日、24日之醫療費用，故被告認95年1 月16日部分屬虛報。又此保險對象於偵查時雖表示95年1 月16日（被告誤植為94年）有未帶健保卡補刷之情形，但原告並無該保險對象95年1 月16日之病歷，且於板橋地院審理時，保險對象亦表示訪查紀錄所述實在及沒有確認聲明書內容是否屬實等語，故足確認原告虛報上開95年1 月16日之醫療費用。

６、王國維部分：其於訪查時表示95年1 月因感冒或痛風而至該診所由男醫生看診（感冒看順新，痛風看新仁），95年只到原告診所看診1 次，健保卡都隨身攜帶，故未欠補卡，惟原告卻於95年1 月17日刷卡2 次，並向被告申報95年1 月15日及17日之醫療費用，故被告認95年1 月15日之補報為虛報。且該保險對象於檢察官問：「95年1 月17日有去順新診所看病？」時，回答：「我印象有沒帶健保卡，之後補刷，但不確定何時，95年1 月15日是否有去看喉嚨，但我曾經喉嚨痛去順新看過，但時間我不太記得，但我大部份去順新看病。」可見其在檢察署之陳述（96年2 月12 ） 因時隔太久而模糊，但被告訪查時間為95年3 月22日，時間較近，記憶也較清晰，當時其清楚陳述95年只到原告診所就診1 次應該屬實，故其所涉虛報醫療費用部分雖未經檢察官列為犯罪事實，但被告仍認95年1 月15日之醫療費用為虛報。

７、黃敬哲（原名「黃文煙」）部分：其於訪查時表示：「我都隨身攜帶健保卡，都沒有欠補卡的情況。」但原告卻於95年1 月23日及95年2 月15日各刷卡2 次，除向被告申報95年1 月23日及95年2 月15日醫療費用外，另補申報95年1 月4 日及95年2 月9 日，故被告認補申報部分為虛報。又該保險對象在刑事偵查、審理時雖未出庭，但其於訪查時之陳述相當清楚，故其虛報行為亦為刑事判決所認定。

８、林為仁部分：其於訪查時回答有無事後補卡之情形時，清楚表示：「無上述情事，我都隨身攜帶健保卡。」惟原告卻於94年8 月23日、94年9 月16日、95年1 月5 日、95年1 月17日及95年2 月7 日分別刷卡2 次，除申報各刷卡當日之醫療費用外，並分別向被告補申報94年8 月20日、94年9 月5 日、95年1 月4 日、95年1 月16日及95年2 月1日之醫療費用，故被告認補申報部分為虛報。又該保險對象於板橋地院審理時，清楚表示「我確定我沒有欠卡先在被告診所看病的情形。」可見原告確實有虛報上開日期之醫療費用。

９、另保險對象吳靜惠、王國維雖經檢察官認定有欠卡補卡情形，惟此與訪查紀錄之記載不符，應以訪查紀錄記載為較可信，已如前（三）所述。又檢察官係以病歷及保險對象之陳述為認定依據，但被告對醫療院所申報之醫療費用，會按比例抽審保險對象之病歷，且原告申報醫療費用時亦須以保險對象之病歷作為依據，故原告在虛報醫療費用時，當然會配合製作不實之病歷資料，故不能以病歷記載證明系爭保險對象有欠卡補卡之情形，是被告仍主張原告有虛報吳靜惠、王國維2 人之醫療費用。

五、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」為全民健康保險法第72條所明定。次按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之十倍金額：…四、未記載病歷，申報醫療費用。」、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：…八、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。九、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」亦經健保特約及管理辦法第65條第1 項第4 款、第66條第1 項第7 款及第8 款（即96年3 月20日修正前同辦法第66條第1 項第8 款及第9 款）、第70條前段定有明文。另依兩造於健保特約醫事機構合約第1 條第1 項、第22條亦約明「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法…第35條（95年2 月8 日修正發布為第67條）所列情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」等語，是上開法規命令及契約約定均生拘束兩造之效力。

六、經查，本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有醫事服務機構基本資料表、健保特約醫事機構合約、被告95年10月16日健保醫字第0950060257號函、95年12月12日健保醫字第0950060580號函、96年4 月19日健保醫字第0960052222-A號函、96年11月30日健保醫字第0960033455號函、全民健康保險爭議審議委員會97年6 月12日（97）權字第19476 號審定書、訴願決定書、被告98年1 月14日健保醫字第0970046483號函、板橋地檢署檢察官96年度偵字第12218 號聲請簡易判決處刑書、全民健康保險特約醫事服務機構醫療費用爭議審議申請書、板橋地院97年度易字第2128號判決等件附本院卷可稽，洵堪認定。至於兩造爭執原告是否有未記載病歷，申報醫療費用及多刷保險對象IC卡就醫次數，虛報醫療費用等違規情事，原處分是否適法等項，本院判斷如下：

（一）經查，本件原告有未記載病歷，申報醫療費用及多刷保險對象IC卡就醫次數，虛報醫療費用，自創就醫紀錄、多刷保險對象健保IC卡，虛報醫療費用等以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申（虛）報醫療費用之情事，茲就王萱宸等8 人分論如下：

１、王萱宸（原名王悅卿）、邱信斐、游智暐、詹美娟、黃敬哲（原名黃文煙）、林為仁部分：

（1）本件原告於如附表所示之時間，於其業務上所製作之病患就醫紀錄，記載如附表所示病患曾於附表所示日期，至「順新診所」就診內容並製作門診處方及治療明細，復以上開門診處方及治療明細以電腦傳輸轉錄方式，製作醫療門診費用申請總表據以向被告申報醫療費用，並獲核付上開門診醫療費用共4,514 元等情，為兩造所不爭執，且有違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈠卷第9 -16 、80、85、86、97、-100、108-110 、129-130 、141-126 、150 頁可參，可堪認定。

（2）上開王萱宸等6 位保險對象於被告業務訪查時、板橋地檢署偵訊時及板橋地院審理中，均證述並未於如附表「虛報病患就診日期」欄所示時間至順新診所就醫等情綦詳，亦有王萱宸等6 人之被告訪問紀錄、板橋地檢署訊問筆錄、板橋地院審判筆錄附原處分㈠卷第78、79、83、84、95、96、106 、107 、126 、127 、139 、140 頁、板橋地檢署95年度他字第6672號案卷第78、79、90、91頁、板橋地院97年度易字2128號案卷第66-74 頁足憑，而原告於板橋地院準備程序中亦自承：保險對象王萱宸於95年1 月24日並未實際看診，也未拿藥等情無誤，核與王萱宸於檢察官訊問時具結證稱：95年1 月24日日係前往「順新診所」補刷前一次健保卡，拿回押金，當天未再就診等語，及王萱宸95年1 月19日病歷所示「押金」及「1/24還」等紀載相符（板橋地檢署見95年度他字第6672號偵查卷第79頁、第29頁背面）。另保險對象邱信斐於95年1 月18日；游智暐於95年1 月25日、95年1 月28日；詹美娟於95年1 月16日；林為仁於94年8 月20日、94年9 月5 日、95年1 月4 日、95年1 月16日、95年2 月1 日均未實際就診及游智暐於95年1 月26日、95年2 月7 日未領取藥品各情，亦經保險對象①邱信斐於被告訪查及檢察官偵訊時具結證稱：健保卡均隨身攜帶，當天看診並刷卡，並無未帶健保卡而於下次看診時補卡之情形等語、②游智暐於被告訪查、偵審程序一致證稱：95年1 月25日未看診，也沒有關節痛，95年1 月26日有帶健保卡去作幽門螺旋桿菌、胸腔X 光檢查，但沒有領藥，95年1 月28日日未看診，也沒有泌尿道感染，95年2 月7 日再前往看之前幽門螺旋桿菌、胸腔檢查之報告，但沒有領藥，均無未帶健保卡，下次補卡之事等語、③詹美娟於被告訪查時陳稱：九十五年去被告診所看診並無欠補卡之情形，於板橋地院審理中結證：健保局訪查時所述實在等語、④林為仁於被告訪查及板橋地院審理時具結證稱：有隨身攜帶健保卡，沒有欠卡而先在被告診所看病之情形等語，⑤黃敬哲於被告訪查時亦陳稱：95 年1、2 月曾因感冒、腸胃不適至該診所就診，但隨身都有攜帶健保卡，沒有欠補卡情況等語明確。此外，復查無保險對象邱信斐於95年1 月18日、游智暐於95年1 月28日、95年2 月7 日、詹美娟於95年1 月16日、林為仁於94年8 月20日、95年1 月4 日、95年2 月1 日就診之病歷（王萱宸等6 位保險對象病歷附原處分㈠卷第81、87-94 、101-105 、111-115 、131-138 、145-149 頁參照），足證王萱宸等6 人陳述各情與事實相符，堪予採信。另參諸原告負責人李培江，明知如附表所示之保險對象未實際於附表所列之時間至原告診所就診，竟虛列如附表所示病患就診及領取藥品等不實事項，製作內容不實之病歷，嗣於健保醫療給付費用總額結算月初期間內，經以電腦傳輸轉錄之方式，製作記載醫療紀錄之保險對象門診就醫紀錄明細表，持以向被告申報醫療費用，並以此行使登載不實事項於業務上作成之文書方式，向被告施用詐術，使被告誤信其確曾於附表所示時間對病患為診治醫療行為致給付原告所申請之費用，觸犯刑法第216 條、第215 條之行使業務登載不實文書罪及同法第339 條第1 項之詐欺取財罪，亦經板橋地院處有期徒刑5 月，減為有期徒刑2 月又15日（97年度易字第2128號刑事判決附本院卷第160-169 頁參照），是原告確有如附表所示之未記載病歷，申報醫療費用、多刷保險對象IC卡就醫次數、自創就醫紀錄虛報醫療費用等以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申（虛）報醫療費用之情事，可堪認定，原告稱伊無前揭違章情事云云，尚非可採。

（3）另原告所提出邱信斐、游智暐、詹美娟、黃敬哲等人之聲明書（附爭議審定㈠卷第49、41、32、24頁）雖以渠等不了解訪談人員之提問致為錯誤陳述為由，翻異前於被告訪查時所為之陳述，惟查，上開聲明書，舉凡文書格式、字型、字元大小均屬相同，顯非病患自行出具，又上開病患簽署聲明書時間為96年6 月，距原告虛報如附表所示保險對象就診日期，已逾一年，且訊之各該保險對象均證述：係原告提供上開聲明書，要求渠等簽名，渠等對聲明書之內容是否屬實並未確認即簽名其上等語（上開板橋地院審判筆錄參照），又被告訪查人員黃莉利於板橋地院審理時具結證稱：伊於訪查時，係在確認被保險人健保IC卡使用情形、有無同一日多次看診及有無補卡等狀況，被訪談者均清楚知道問題等語在卷（審判筆錄附板橋地院97年度易字2128號案卷第67、68頁參照），且前揭保險對象就被告訪查問題，迭於偵審理時確認如上，是渠等於被告訪談時，並無因不了解訪談人員之提問，而為錯誤陳述之可能，是上開聲明書內容自難信為真實，尚不足採為有利被告之認定。

２、吳靜惠部分：原告就該保險對象於94年12月18日刷2 筆健保IC卡，分別向被告申報94年12月17日、94年12月18日之醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈠卷第9 、63、64頁參照），而查：

（1）吳靜惠於被告訪查時陳稱：「（請問您於94年12月份有無至順新診所就診…）本人多因上呼吸道過敏而至該診所由負責醫師看診」、「（請問您於上述期間就診，有無未帶健保IC卡就診，先行押金，事後補卡就診之情形？）…每次就診均隨身攜帶健保IC卡…」、「（請問您於上述期間至該診所就診有無多給藥多刷健保IC卡或作其他處置多刷保險對象健保卡，或同一日就診2 科別之情事？）…我不會要求多給藥或接受其他處置或同日重複就診。」、「（…該診所於94年12月18日…刷您的健保IC卡2 次，您可知情？）本人不知情。」（95年3 月14日訪問紀錄附原處分㈠卷第61、62頁參照），則該保險對象未於94年12月17日因腸胃炎及大腸炎就醫領藥甚明，原告竟於病歷表記載：「94年12月17日因其他及未明示之非傳染性腸胃炎及…」等語，並向被告申報94年12月17日醫療費用346 元，94年12月18日則無病歷之記載（病歷、保險對象門診就醫紀錄明細表附爭議審定可閱卷第72-77 、64頁參照），原告顯係於94年12月18日利用吳靜惠看診時，重複刷卡刷卡2 次，再以取得之卡序除向被告申報94年12月18日之醫療費用外，並往前虛報94年12月17日之醫療費用各情，洵堪認定。

（2）至於吳靜惠於板橋地檢署96年度偵字第12218 號案偵查中稱：「（問：94年12月17、18日是否有去順新診所看病？）答：我不記得時間，有段時間我連續去看病，我也沒留收據。那時我很多病，所以就連續去看，我之前也沒帶過卡去，就會隔天去補卡，時間太久都忘了。健保局的詢問時我很忙，所以回答可能不真確。後來我也跟他們說過曾經有二天連續去看病和補卡情形。」云云（95年11月27日訊問筆錄附本院卷第196 頁參照），惟其自稱就診時期均已遺忘云云，且未具體陳述其於94年12月間有連續看病、補卡之事，是其於偵查中證稱各語，並不足執為對原告有利之認定。況被告業務訪查時日距94年12月17日、18日未滿3 月，吳靜惠自行陳述其多因上呼吸道過敏而至原告診所就診，核與其保險對象門診就醫紀錄明細表（附原處分㈠卷第64頁參照）所示就醫紀錄相符，足見其就94年12月間之事於被告訪查時，尚無混淆誤稱之情形，所稱各語核屬可採。而原告就此雖另提出吳靜惠96年6 月9 日聲明書（附爭議審議㈠卷第64頁）稱：該病患其確實曾於94年12月17日因胃腸不適就診而未帶健保IC卡，於94年12月18日除前來還卡外，又因有感冒症狀再掛號看病，故該病患確實於94年12月18日因還卡及再掛號而刷健保lC卡2 次云云，惟承前所述，吳靜惠於95年11月27日偵查中就此事已稱伊不記得時間，時間太久都忘了等語無訛（95年11月27日訊問筆錄附本院卷第196 頁參照），衡諸常情，如其於偵查中猶有記憶不明之事，則該等事實更當隨時間經過而記憶模糊或不復記憶，焉有95年11月間已因時間太久遺忘之事，反於96年6 月間始印象深刻之理，是吳靜惠96年6 月9 日出具聲明書稱記載「本人確曾於94年12月17日因胃腸不舒服赴順新診所就診於隔日12月18日又因感冒症狀再就診並還卡，『本人印象深刻』，該段時間本人全身多處不舒服而相繼赴診所就診…」等語，應係事後迴護原告之詞，不足採信，應以吳靜惠於被告訪查時陳述為可採。原告就此所稱各語，要無足取。又系爭病歷為原告所製作，本件原告僅以媒體申報醫療費用，雖無須於申請時提出保險對象之病歷；但媒體申報之依據仍為病歷，被告就醫療服務機關所申報之醫療服務案件，可得抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進行專業審查，因此原告既有心虛報，為便利向被告申請及應付抽查，即會配合申報項目製作病歷，是原告製作之病歷是否真實，尚無從由病歷逕行判斷；而板橋地檢署檢察官於96年度偵字第12218 號聲請簡易判決處刑書捨吳靜惠於被告訪查時所為與相關保險對象門診就醫紀錄明細表等資料相符之陳述不採，反依其已記憶不明之證詞，及原告自行製作，內容真實與否不明之94年12月17日病歷記載，認原告未虛報當日醫療費用，顯有未洽，自不足以執以為對原告有利之認定。

３、王國維部分：原告就該保險對象於95年1 月17日刷2 筆健保IC卡，分別向被告申報95年1 月15日、95年1 月17日醫療費用（違規案件查處表、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表附原處分㈠卷第14、118 、119頁參照），而查：

（1）王國維於被告訪查時陳稱：「（請問您於95年1 月份有無至順新診所就診…）我因感冒或痛風而至該診所由男醫生看診…（感冒看順新，痛風看新仁）」、「（請問您於上述期間就診，有無未帶健保IC卡就診，先行押金，事後補卡就診之情形？）95年只到順新診所看診1 次，健保卡都隨身攜帶，故未欠補卡。」、「（請問您於上述期間至該診所就診有無多給藥多刷健保IC卡或作其他處置多刷保險對象健保卡，或同一日就診2 科別之情事？）…未有上述情事。」、「（…該診所於95年1 月17日…刷您的健保IC卡2 次，您可知情？）我不知情。」（95年3 月22日訪問紀錄附原處分㈠卷第116 、117 頁參照）等語屬實，是王國維並無於95年1 月15日就醫之事甚明。原告於95年1 月17日刷卡2 次，分別向被告申報95年1 月15日及17日之醫療費用，應係利用王國維看診之機，多刷其健保IC卡（共刷2 次）再以取得之卡序除向被告申報95年1 月17日之醫療費用外，並自創就醫紀錄，往前虛報95年1 月15日之醫療費用371 元，被告就此辯稱各語，洵屬有據。

（2）至於王國維於板橋地檢署96年度偵字第2128號案偵查中稱：「（問：95年1 月17日有去順新診所看病？）我印象有沒帶健保卡，之後補刷，但不確定何時，95年1 月15日是否有去看喉嚨，但我曾經喉嚨痛去順新看過，但時間我不太記得，但我大部份去順新看病。」云云（95年11月27日訊問筆錄附本院卷第199 頁參照），惟其稱欠卡補刷之時間已遺忘云云，並未具體陳述看病、補卡之事，其上開證詞，顯不足據以認定王國維確有95年1 月15日欠卡、95年1 月17日有補刷之事。況被告業務訪查時日（95年3 月22日）距95年1 月15日、17日僅2 月餘，王國維自行陳述95年僅至原告診所看診1 次，未欠補卡，感冒看順新診所，痛風看新仁醫院等語，就就診情形詳為陳述，與其保險對象門診就醫紀錄明細表所示原告94年12月間確均因急性喉氣管炎、扁桃腺炎之疾病就醫之紀錄、及截至95年3 月9日止王國維至原告診所就醫刷健保IC卡之紀錄僅95年1 月17日一日刷卡各情相符（保險對象門診就醫紀錄明細表、保險對象IC卡資料查詢附原處分㈠卷第118 、119 頁參照），足見其就94年12月、95年1 月間之事，於被告訪查時尚無混淆誤稱之情形，所稱各語核屬可採，王國維於偵查中泛稱伊印象中（不確定何時）有沒帶健保卡之後補刷之事，顯非指95年1 月17日至原告診所就醫之事。又系爭病歷為原告所製作，其既有心虛報，為便利向被告申請及應付抽查，即會配合申報項目製作病歷，是其製作之病歷是否真實，尚無從由病歷逕行判斷，而板橋地檢署檢察官於96年度偵字第12218 號聲請簡易判決處刑書捨王國維於被告訪查時所為與相關保險對象門診就醫紀錄明細表、保險對象IC卡資料查詢等資料相符之陳述不採，反依其已記憶不明之證詞及原告自行製作，內容真實與否不明之95年1月15日及17日病歷記載，認原告未虛報當日醫療費用，顯有未洽，不足據以為對原告有利之認定。

（二）復按最高行政法院（89年7 月1 日改制前為行政法院）87年度判字第2778號判決意旨謂：「該局訪問紀錄…此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定（現行之行政訴訟法第176 條規定準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定），應推定其為真正。」上開保險對象之業務訪查訪問紀錄係被告派員實地訪視保險對象所製作，而業務訪查訪問紀錄係受訪之保險對象在自由意識下陳述就醫經過，經被告之訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與所述相符後，始由受訪人簽名、蓋章，係屬公文書；渠等自由意識下之供詞，係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，應推定為真正。另參酌上揭證人於偵查中作證時，距離被告訪查後已逾6 個月之時間，核其證述內容與被告訪查時所述有前後多有不一致情形。茲以被告派員訪談時，距離本件事故發生時甚為接近，記憶猶新，且訪查時，受訪對象與原告間僅屬保險對象與診所間之關係，素無怨隙，並無設詞誣陷之理；至於偵查中所為證述及出具之書面，事涉刑責，影響行為人甚鉅，所為證言難免維護、偏袒之虞，難認其等事後證言確屬實在，自應以其等於事發之初，於被告訪談人員訪查時之陳述較可採信。再者，行政罰與刑罰之構成要件不同，而刑事判決與行政處分，原可各自認定事實，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束（最高行政法院59年判字第410 號、75年判字第309 號判例意旨參照），而本件原告有以健保特約及管理辦法第65條第1 項第4 款、第66條第1 項第7 款、第8 款規定之不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用情事，已如前述，是被告認原告有前揭違章行為，於法並無不合，至於原告關於吳靜惠、王國維部分之違規事實，雖未經板橋地檢署檢察官以原告之負責人觸犯刑事罪責併行聲請簡易判決處刑，惟尚不生拘束本件之效力，併此敘明。

（三）綜合上述事證堪認原告就前揭王萱宸8 位保險對象，確有健保特約及管理辦法第65條第1 項第4 款、第66條第1 項第7款 、第8 款規定之未記載病歷，申報醫療費用、多刷保險對象IC卡就醫次數，自創就醫紀錄，虛報醫療費用情事，亦即原告向被告虛報實際上未進行之醫療項目費用等違規情事。

五、末按「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額在新臺幣二萬五千元以下者，處停止特約一個月。」、「依第三點或第四點規定，應處停止特約一個月或二個月之保險醫事服務機構，如其主要違規類型有下列情事之一時，得加重其停約之月數：…5.未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用。」為96年2 月8 日全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十六條違規處分裁量基準第3 、6 條所明定，上開違規處分裁量基準係被告本於職權，就健保特約及管理辦法第66條規定各款違規案件之不同情節，訂定不同之停止特約期間，復就行為人是否已繳回不當申報費用、承認違規事實等分別作為減輕處罰之事由，其除作原則性或一般性裁量基準外，另有例外情形之裁量基準，與法律授權目的尚無牴觸。從而，被告援引上開裁量基準作成行政處分，自屬適法。又本件原告為與被告簽訂特約提供保險對象適當醫療保健服務之醫事服務機構，其就保險醫事服務機構應依處方箋或病歷記載提供醫療服務、醫療費用申報內容應與病歷記載相符，不得未記載病歷，申報醫療費用、自創就醫紀錄，虛報醫療費用或以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用等事，知之甚詳，竟仍為前揭未記載病歷，申報醫療費用、自創就醫紀錄，虛報醫療費用、以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用之行為，顯有違反健保特約及管理辦法第第66條第1 項行為之故意。從而，原處分審酌原告違規情節、原告確定虛報醫療費用之保險對象為8 名，虛報之惡性及情節非輕，其不當申報醫療費用共計5,231 元在25,000元以下，雖非龐大，惟虛偽申報醫療費用之金額多寡及實際訪查之違規人數並非唯一考量之因素，及其主要違規類型有未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用之情形，乃依健保特約及管理辦法第65、66、70條規定，並參酌96年2 月8 日始訂定之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十六條違規處分裁量基準，核定扣減原告未記載病歷，申報醫療費用部分10倍之醫療費用，暨停止原告特約2 個月，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，經核並無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，依法均無不合。

六、綜上所述，原處分認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴請求判決其如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段之規定，判決如主文。

臺北高等行政法院第五庭