臺灣高等法院98年度醫上字第20號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　　98年度醫上字第20號

上訴人

乙○○○

上訴人

戊○○

上訴人

丁○○

上訴人

甲○○

上訴人

丙○○

共同訴訟代理人

張家琦律師

共同訴訟代理人

林鳳秋律師

被上訴人

財團法人中心診所醫院

法定代理人

己○○

被上訴人

庚○○

共同訴訟代理人

張安琪律師

上列當事人間損害賠償等事件，上訴人對於中華民國98年6月5日臺灣臺北地方法院95年度醫字第4號第一審判決提起上訴，本院於99年2月9日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人財團法人中心診所醫院(以下簡稱中心診所)法定代理人於民國95年6月15日由楊大中變更為己○○，有醫療機構開業執照附卷可稽（見本院卷㈠第64頁），其聲明承受訴訟，應予准許。

二、上訴人主張：上訴人分係林鴻之配偶、子女，林鴻於90年1月31日因罹患慢性心肺疾病、缺氧性腦病變及慢性腎衰竭合併尿毒症而於中心診所醫院住院，由所屬被上訴人庚○○為主治醫師。林鴻嗣於92年間判定慢性腎衰竭，並接受血液透析治療，庚○○本應知悉使用抗生素Tazocin（下稱T抗生素）會造成病患凝血異常之副作用，特別對於患有腎衰竭病人可能會發生此種出血反應，更需特別注意，竟於92年11月5日開立T抗生素治療林鴻上呼吸道感染，捨棄其他可代替性而不具出血副作用之藥物如Ceftazidime、Vancomycin、Cefoperazone、Augmentin等，復於92年11月22日起加重T抗生素之劑量，從原來之每8小時2.25公克，調高劑量為每8小時4.5公克，已逾接受血液透析治療病患每8小時2.25公克之最大劑量，致林鴻於92年11月24日發生嚴重上腸胃道出血，並於92年11月25日轉進加護病房治療。詎庚○○於林鴻發生上腸胃道出血時，仍未停止給予T抗生素，亦未於林鴻白血球及血液尿素氮上昇時，測量C-reactive protein（C蛋白反應檢測，下稱CRP）用以判斷是否確受有感染，給予之T抗生素是否無效，顯有疏失。又庚○○明知Solu-cortef類固醇藥物（下稱S類固醇藥物）會加重病患腸胃道出血及細菌感染之危險，且林鴻並無類固醇不足之情形，依醫療常規本毋需給予S類固醇藥物，竟於92年11月22日給予林鴻S類固醇藥物，嗣家屬於92年11月24日明確向被上訴人庚○○表示拒絕施打S類固醇藥物，庚○○竟仍分別於同年11月24、27、28日陸續給予林鴻S類固醇藥物治療，復未能重複測定PT、APTT，未給予DDAVP藥物、冷凍沈澱品輸液或內視鏡術治療，終使病患林鴻於92年11月30日因腸胃道出血合併休克，致多重器官衰竭而死亡。庚○○係中心診所之受僱人，庚○○違反醫療法第81條、醫師法第12條之1之規定，有醫療疏失，爰依侵權行為、債務不履行之法律關係，請求被上訴人連帶賠償上訴人丙○○、戊○○、丁○○及甲○○平均分擔支出醫療費用及喪葬費用各新臺幣（下同）25萬6,388元，精神慰撫金各14萬3,612元；上訴人乙○○○請求精神慰撫金40萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原審判決上訴人敗訴。上訴人聲明不服提起上訴，上訴聲明：原判決廢棄。上開廢棄部分，被上訴人應連帶給付上訴人各40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。暨願供擔保請准宣告假執行。

三、被上訴人則以：林鴻（11年5月17日生）為80餘歲之高齡病患，自90年1月30日由台北榮民總醫院轉至中心診所呼吸照護病房治療時，即判定為肺器官及心臟器官衰竭，須長期仰賴呼吸器維持呼吸，並於92年8月28日判定為慢性腎衰竭，須長期接受血液透析治療。林鴻嗣因多重器官衰竭死亡，惟其多重器官衰竭之事實早於92年11月24日前即已發生，且多重器官衰竭致死與尿毒症及腎衰竭最有相關，與被上訴人給予林鴻T抗生素、S類固醇藥物或其發生腸胃道出血均無因果關係。又林鴻於92年10月11日及92年10月16日之痰液及血液細菌培養報告分別顯示受有綠膿桿菌及腸內桿菌之感染，庚○○依照上開報告給予T抗生素治療並無不當，且林鴻自92年10月12日起至同年月22日連續注射使用S類固醇藥物達10日，經PT（凝血酵素原時間）、APTT（活化部分凝血質時間）測試，均未產生異常出血之副作用，臨床及抽血檢驗報告亦為正常，足證庚○○給予林鴻T抗生素之醫療行為與林鴻發生上腸胃道出血並無關連，庚○○自無過失。況林鴻於92年11月24日發生腸胃道出血時，庚○○旋給予林鴻止血藥、抗胃潰瘍藥、輸血等治療，並會診腸胃科專科醫師及腎臟科專科醫師，會診之各專科醫師均未建議避免使用T抗生素，或調降T抗生素劑量，足見給予T抗生素治療係控制林鴻細菌感染病症之需要用藥，且林鴻於92年11月22日、同年月25日因白血球數增加，顯示感染加重，須加重T抗生素劑量，是庚○○加重T抗生素劑量至每8小時4.5公克係為維持林鴻生命所必需；又林鴻於92年11月27日因血壓過低，經給予昇壓劑治療後，仍未見效果，庚○○判斷林鴻有類固醇不足情形，給予S類固醇藥物相關治療過程，符合當今臨床醫療水準，並無疏失等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。

四、兩造不爭執之事實（見原本院卷㈠第105頁反面）：

㈠林鴻於90年1月31日因慢性阻塞性病合併急性發作，困難脫離（呼吸器），氣管切除術後併機械性呼吸，冠狀動脈並合併充血性心臟衰竭，心室早期收縮，轉至被上訴人中心診所呼吸照護病房治療。

㈡林鴻於91年2月13日心肺復甦術後，患缺氧腦病變。

㈢林鴻於92年8月28日判為慢性腎衰竭。

㈣92年10月11日林鴻之痰液細菌培養報告顯示有綠膿桿菌，92年10月16日血液之細菌培養報告顯示有腸內桿菌感染，並自92年10月12日起至同年月22日連續接受T抗生素治療10天。

㈤林鴻於92年11月5日因呼吸道感染，接受T抗生素治療。

㈥林鴻先後於92年11月19日、22日接受追蹤白血球檢查，庚○○並給予S類固醇藥物治療。

㈦林鴻於92年10月23日接受臨床及抽血檢查報告。

㈧林鴻於92年11月24日出現上腸胃道出血，經會診腸胃科、腎臟科醫生後，轉入加護病房照顧。

㈨庚○○擬於92年11月24日給予病患S類固醇藥物治療，因林鴻家屬反對而停用。

㈩林鴻於92年11月25日轉入加護病房，並追蹤白血球、血中尿氮素等檢驗，庚○○並調高T抗生素劑量至每8小時4.5公克（上訴人嗣後改稱92年11月23日），嗣於92年11月27日、同年月28日再度給予林鴻S類固醇藥物治療。林鴻於92年11月30日因腸胃道出血合併休克導致多重器官衰竭而死亡。本件曾送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定，經該院以97年11月28日成附醫內字第0970021725號函送鑑定報告（下稱第1次鑑定報告）、98年4月8日成附醫內字第0980006260號函送鑑定報告（下稱第2次鑑定報告）在案。以上為兩造所不爭，且有醫囑單、血液檢查報告單、生化檢驗單、死亡證明書、成大醫院上開鑑定報告可稽（北調卷第7、11、13頁、原審卷㈠第21頁至第26頁、第32至第35頁、原審卷㈡第288至289頁、第354頁至第356頁），復有病歷（外放）為證。

五、上訴人主張庚○○為林鴻之主治醫師，明知林鴻為血液透析病患，且無膽固醇不足情形，卻疏於注意，仍給予林鴻T抗生素、S類固醇藥物治療，加重林鴻腸胃道出血及細菌感染之危險，復未重複測定PT、APTT，或未給予DDAVP藥物、冷凍沈澱品輸液或內視鏡術治療，使林鴻因腸胃道出血合併休克，致多重器官衰竭而死亡，涉有醫療過失云云，惟為被上訴人否認，並以上揭情詞置辯。則本件爭點厥為：㈠庚○○對林鴻投予T抗生素有無疏失？㈡庚○○對林鴻投予S類固醇藥物有無疏失？㈢庚○○未重複測定PT、APTT，或未給予DDAVP藥物、冷凍沈澱品輸液或內視鏡術治療，與林鴻死亡之結果有無因果關係？㈣損害賠償金額若干？查：

㈠庚○○對林鴻投予T抗生素有無疏失？

⒈林鴻於92年10月11日(92年10月7日送驗)痰液細菌培養報告顯示有綠膿桿菌感染，92年10月16日(92年10月13日送驗)之血液培養報告亦顯示其受腸內桿菌之感染，庚○○依據上開報告，自92年10月12日至同年月22日依照敏感性測試連續10日使用T抗生素治療，應符合醫療常規，有成大醫院第1次鑑定報告、細菌學檢驗報告單可稽（見原審卷㈡第289頁、第326頁、第327頁）；又庚○○於92年10月23日為病患進行PT、APT T檢驗，監測血液凝固時間及全血球計數，均無出現不正常情形，亦有細菌學檢驗報告單2紙、醫生例行治療病例記錄1紙及檢驗報告單1紙可稽（見原審卷㈠第24頁至第27頁），足見林鴻於該次連續使用T抗生素10日，均未曾發生出血等仿單所示出血之副作用反應。

⒉上訴人雖主張：使用T抗生素對患有腎衰竭病患更可能發生此種出血反應，庚○○應考慮其他可代替性用藥如Ceftazidime、Vancomycin、Cefoperazone、Augmentin等抗生素藥物云云，並提出常用藥物治療手冊為憑（見北調卷第8頁至第9頁、原審卷㈠第28頁）。但藥品之製造係基於一般適應症之病患所為，並非針對特定患者製成，是藥廠在仿單對投藥之醫師給予品質、效能、用法、用量等指示與合併症副作用之警告，但不會詳加說明。因此就系爭醫藥品之正確使用，仍應由醫師診視病患後，按其正確診斷結果及患者具體狀況予以投藥。本件T抗生素仿單使用注意事項，均僅表示該藥對於某些病患會產生出血之副作用，對於腎衰竭病患應特別注意產生此反應，僅在於腎衰竭病患同時對於抗生素會產生出血等副作用時，始禁止使用該藥，並非禁止對所有腎衰竭病患給予T抗生素；且依成大醫院第1次鑑定報告所載：「T抗生素有引起出血副作用之可能性，惟其可能性相當小（小於1%），且主治醫師初使用時有監測血液凝心臟、肺臟多重器官衰竭病患，又併用呼吸器使用」（見原審卷㈡第289 頁）。暨依成大醫院第2次鑑定報告所載：「病人於92年10 月7日（報告日期為92年10月11日)痰液培養為綠膿桿菌；於92年10月13日(報告日期為92年10月16日)為腸內桿菌；於92年11月1日(報告日期為92年11月4日)為2種細菌均有；第2次的培養並無作T抗生素對腸內桿菌的敏感測試；第3次測試則顯示T抗生素對於2種細菌均有效，依以上報告結果，此2種細菌確曾同時存在於病人呼吸道中。於92年11月4日(報告日期為92年11月6日)痰液(按係血液之誤載)培養為葡萄球菌；敏感測試對T抗生素有效，但對Ceftazidime無效。據此，若不考慮T抗生素＜1%的出血副作用，就治療呼吸道感染而言，則T抗生素應較Ceftazidime為適當選擇。由於病人無法重新來過，實在無法結論哪一個藥物對病人更為有效。」（見原審卷㈡第355頁），復有細菌學檢驗報告單可稽（見原審卷㈠第24、25頁），佐以92年11月5日會診感染科王復德醫師亦建議照護醫師使用T抗生素，有會診單足憑（見外放病歷、原審卷㈡第356頁）。是庚○○依據上開檢驗報告及會診建議，於92年11月5日選擇對於上開2種細菌均有效之T抗生素作為治療病患之抗生素藥物，而非選擇對上開敏感測試無效之Ceftazidime等藥物，基於尊重醫師就醫療行為所為高度專門性、技術性之判斷，在符合投藥當時臨床醫療水準範圍內，應肯認醫師有按具體情事自由裁量治療方法之餘地；況庚○○「初始對林鴻投予T抗生素期間，有監測血液凝固時間及全血球計數，均無出現不正常情形，……由於T抗生素引起出血可能可能性極小，而血液監測又無異常，應毋需考慮是否停用T抗生素以避免胃腸道出血的必要，就感染控制，T抗生素的使用為妥適之治療方式之一。」則庚○○嗣因林鴻呼吸道感染，於92年11月5日再次開立T抗生素治療，就感染控制而言，應為妥適治療方式，符合當時臨床醫療水準，成大醫院第1次鑑定報告亦同斯旨（見原審卷㈡第289頁）。參酌庚○○自92年11月5日起再給予林鴻T抗生素治療呼吸道感染，距林鴻於92年11月24日發生上腸胃道出血，已超過10餘日以上，且林鴻原係心臟、腎臟、肺臟多重器官衰竭病患，又併用呼吸器使用，本為消化性潰瘍之高危險群（見原審卷㈡第289頁），參酌前揭成大第1次鑑定報告所示，林鴻上腸胃道出血以其痼疾所致最有可能。因此庚○○再次對林鴻投予抗生素之醫療行為，與林鴻事後發生上腸胃道出血合併休克，致多重器官衰竭而死亡之結果，不具有高度蓋然性。上訴人主張庚○○對患有慢性腎衰竭之林鴻投予T抗生素之疏失云云，尚無可取。

3.又林鴻於92年11月18日、22日、25日之白血球數（WBC）分別為19770/ml、28800/ml及40820/ml，同年月25日檢測尿素氮值（BUN）為168mg/dl（正常值為9至23mg/dl），此有血液檢查報告單可稽（見本院卷㈠第32頁至第34頁），此兩項數據雖係反應林鴻大量腸胃道出血結果。而庚○○雖判斷為嚴重感染，是以庚○○於92年11月23日調高T抗生素至每8小時4.5公克的劑量。但因前揭白血球數據逐漸升高顯示既早於庚○○調整數量之前，因此林鴻腸胃道出血顯不能歸咎於庚○○嗣後調高T抗生素所引起至明。即成大醫院第1次鑑定報告亦同此認定（見原審卷㈡第289頁）。參酌國家網路藥典記載：「抗生素之通常使用方法為每6或8小時4公克，1日總劑量為12至16公克，雖然給予更大劑量仍屬安全，但通常每日最大推薦劑量為24公克」等語（見原審卷㈠第71頁），而庚○○於92年11月23日調高T抗生素劑量為每8小時4.5公克，當日總劑量為13.5公克，既未逾該藥物每日最大使用劑量；且腸胃科專科陳浩熙醫師於92年11月25日會診時，建議事項包括：①使用組織胺阻斷劑；②儘早血液透析便控制氮血症及易出血傾向；③常監測貧血宜維持正確生命徵象；④避免使用類固醇及非類固醇抗生素；⑤冰水灌洗；⑥預後不佳及上腸胃道鏡（檢查）目前為禁忌等語（見原審卷㈠第29頁至第30頁、原審卷㈡第356頁）。即對庚○○對林鴻投藥加重T抗生素劑量一事，復未表示任何意見或明示為禁忌，益證林鴻於92年11月30日因腸胃道出血合併休克，致多重器官衰竭而死亡，不能歸咎調高T抗生素劑量引起。成大醫院第1次鑑定報告亦認：「由於抗生素引起出血可能性小，而血液監測復無異常，而病人為腎臟、心臟、肺臟多重器官衰竭病患，又併用呼吸器使用，原本即為消化性潰瘍出血之高危險群，依比例原則，病患上消化道出血之原因，應以病患本身痼疾所致最為可能」等語。第2次鑑定報告並認：「……尿素氮上昇代表出血，而尿素氮上昇發生於調整抗生素之前，亦即出血非因T抗生素劑量調整引起，但調高劑量是否會導致血液凝固不全而加重出血，則不得而知」（見原審卷㈡第355頁）。上訴人主張庚○○違反醫療常規調高T抗生素劑量，復於林鴻發生出血現象時未停止使用抗生素，致林鴻胃腸道發生出血或加重出血，應有疏失云云，亦無可採。

4.上訴人另主張：被上訴人於林鴻白血球及血液尿素氮上昇時，應進行測量CRP用以判斷病患是否確受有感染，給予之抗生素是否無效，庚○○未進行CRP檢測，應有疏失云云。惟：白血球數及血液尿素氮值上昇，係反應病人大量腸胃道出血之結果，已如前述，依成大醫院第2次鑑定報告所示，CRP與發炎程度有關，病人痰液培養顯示有細菌感染，但其感染症嚴重情形及抗生素療效，應從臨床表徵如發燒、生命徵象、痰液量的改變、呼吸狀態等等判斷；CRP上昇見於炎性反應，是以感染及非感染疾病均有可能造成CRP上昇。但CRP上昇需要時間，例如急性胰臟炎也會造成CRP上昇，但其最高值則出現在急性胰臟炎第3天。CRP由肝臟製造，是腎臟及心臟衰竭對CRP應不至於有太大的影響。故CRP不等同於白血球測驗，也不能互相取代等詞（見原審卷㈡第355頁、第356頁），足見CRP係就監測發炎反應之檢測，對於判定病患是否感染並無直接關係，更不能取代白血球數檢測來判定投予抗生素治療是否有效至明。庚○○既已對林鴻進行白血球數檢測，縱未進行CRP檢測，仍難謂不符當時臨床醫療水準之處置。至上訴人主張被上訴人捨Vancomycin、Cefoperazone、Augmentin等抗生素不用，卻以每8小時4.5公克（超過每8小時2.25公克之安全劑量）使用有高度危險之T藥物，自有過失云云。惟被上訴人依林鴻斯時之病況而決定施用T抗生素，並無違反醫療常規之處，已如前述，是以自難因庚○○未施用Vancomycin、Cefoperazone、Augmentin等抗生素，而課以被上訴人有醫療過失。況同種藥品種類繁多，何種藥物對於病患較為有利，實非醫病當時所得明知，參酌上訴人於原審已主張被上訴人可施用Ceftazidime為較為適宜，經成大醫院第1次鑑定結果，已認T抗生素應較Ceftazidime為適當選擇。由於病人無法重新來過，實在無法結論哪一個藥物對病人更為有效，已如前述。是以上訴人嗣復以被上訴人應施用Vancomycin、Cefoperazone、Augmentin等抗生素較宜云云，僅為推測猜臆之詞，不足為採。

㈡庚○○對林鴻投予S類固醇藥物有無疏失：

⒈林鴻於92年11月22日至25日，持續發生呼吸費力，需要呼吸輔助器之情形，此有中心診所逐日病歷記錄附卷可稽（見原審卷㈠第172頁至第185頁）。庚○○於92年11月22日、24日、27日、28日凌晨5時及16時40分各給予S類固醇藥物100毫克1次，亦有醫囑單4紙為證（見原審卷㈠第198頁、第199、第202頁、第203頁），庚○○於92年11月22日及24日之醫囑單係下「PRN」指示，亦即必要時才給予投藥類固醇用藥，且總共僅使用2次，使用時機均為林鴻發生哮喘，經使用吸入性氣管擴張劑仍無效果後，始給予S類固醇藥物，而S類固醇藥物為類固醇的一種，依成大醫院第1次鑑定報告所載：「類固醇的作用之一，為抑制炎性反應，據查本病例使用S類固醇藥物的時機為病人發生效喘，經使用吸入性支氣管擴張劑後，效果仍然不彰時。如主治醫師認為哮喘與氣道發炎導致狹窄有關，則這樣的使用並無不妥。S類固醇導致消化性潰瘍風險增加，只見於類固醇與『非類固醇抗發炎藥物』合併使用。單一使用類固醇固然有相當多副作用，但並不包括潰瘍出血」（見原審卷㈡第289頁）。第2次鑑定報告亦敘明：「類固醇增加胃腸道潰瘍風險僅見於合併非類固醇抗發炎藥物時；本案例並無合併使用後者，故沒有證據類固醇與潰瘍出血之相關。類固醇並無造成血液凝固不全的副作用，是以造成原有潰瘍出血的臆測，缺乏科學證據實證」（見原審卷㈡第355頁）。足見庚○○單純投予含有類固醇之S類固醇藥物與林鴻潰瘍出血之結果，並無相當因果關係。至92年11月25日之腸胃科醫師照會記錄記載：「…⒋避免使用類固醇及非類固醇抗炎劑」（見本院卷㈠第30頁），應係指胃腸科醫師建議照護醫師即被上訴人庚○○避免合併使用類固醇及非類固醇抗炎劑，而非指林鴻當時情形使用類固醇或非類固醇抗炎劑均為禁忌，庚○○既無合併對林鴻投予類固醇或非類固醇抗炎劑之情事，故上訴人主張庚○○對林鴻投予S類固醇藥物，致林鴻發生潰瘍出血之結果云云，尚無可取。

⒉又醫師雖應尊重病患真摯的自主決定，但非謂須完全受其拘束；醫師本其救人之良知與信念，依醫療適應症而為救治病患之緊急醫療行為，縱違反病患已明示拒絕對其有利醫療給付之決定，倘符合緊急醫療之要件，自可援引民法第150條第1項之規定以阻卻違法。庚○○於92年11月24日13時10分因病患呼吸費力，研判林鴻發生哮喘，本預計要給予施打類固醇藥物紓解，遭病患林鴻家屬拒絕，而停止給予S類固醇藥物，惟同日19時10分時，因林鴻出現呼吸費力，使用呼吸輔助器仍無效果，始給予S類固醇藥物，林鴻經庚○○投予類固醇藥物治療後，於19時40分呼吸較為平緩等情，有病歷記錄可稽（見原審卷㈠第184頁），足見庚○○使用S類固醇藥物確有控制林鴻哮喘之病情，庚○○雖違反林鴻家屬指示，未經林鴻或其家屬同意，逕行投予S類固醇藥物之行為，既係為避免林鴻生命、身體之急迫危險，稍有遲延可能致林鴻呼吸衰竭而死亡，且庚○○上述投藥行為對林鴻確有產生控制病情之效果，自得阻卻違法。

⒊另庚○○於92年11月24日知悉林鴻有上腸胃道出血情形，旋於翌（25）日12時45分為停止使用S類固醇之醫囑，未再投予S類固醇藥物，有病歷及醫囑單佐憑（見原審卷㈠第189頁、第200頁），嗣於同年月27日10時30分病患臨床血壓檢查記錄為64/36mmHg，迨11時30分病患之血壓已降為58/30mmHg，出現血壓過低瀕死亡症狀，且經使用血管加壓劑即昇壓劑後，僅見血色素回昇，血壓仍低，庚○○研判林鴻可能為類固醇不足，遂於11時50分試用Hydrocortisone Sodium Succinate（即類固醇藥物之學名），林鴻之血壓旋於12時恢復為78/43mmHg，迄12時30分已逐漸升高至85/38mmHg，繼於同年月28日5時及16時40分使用S類固醇藥物各1次，亦有病歷、加護病房特殊記錄表可參（見原審卷㈠第195頁、第202頁、卷㈡第148頁至第151頁）。成大醫院第2次鑑定報告雖謂：「類固醇不足應為腎上腺功能不足之稱謂，若嚴重不足時，致腎上腺危機確該有低納血症，或合併高鉀血症。由病例記載病人之情況，確不像嚴重腎上腺不足之診斷。照護醫師並無採血，以進一步證實其臆測是否正確，憑臆測之診斷，予以病人投藥，的確不是最佳的治療方式」（見原審卷㈡第355頁），惟鑑於醫療行為本質上受到當時醫療科技水準之侷限，使醫療結果具有一定程度療效或損害之不確定性。低血壓可以是腎上腺功能不足的症狀之一，但也可以是大量出血或細菌感染所致（參成大醫院第2次鑑定報告，原審卷㈡第356頁），庚○○臆斷林鴻缺乏類固醇，雖未經採血證實，即給予S類固醇藥物，視林鴻反應再決定調整藥物內容，雖非最佳之治療方式，但在當時林鴻血壓急速下降，庚○○若不即時處置，俟進一步驗血結果判定後再行治療，恐緩不濟急，延宕治療時機，成大醫院上開鑑定報告亦肯認：「臨床上不乏以臆測診斷為根據，先予病人藥物，再視病人反應下診斷及調整藥物之實例。」（見原審卷㈡第355頁）是庚○○所為處置尚稱符合醫療常規；雖類固醇會降低病人對細菌的抵抗力，但於抗生素使用下，對於嚴重細菌感染導致敗血性休克，血壓無法以其他藥物拉昇時，類固醇則是確定之治療藥物（參成大醫院上開鑑定報告，見原審卷㈡第355頁）。庚○○對林鴻投予S類固醇藥物治療期間，併給予T抗生素治療細菌感染，S類固醇藥物使用雖會降低林鴻之抵抗力，但於給予T抗生素時，對於嚴重細菌感染之病人，給予類固醇藥物改善無法拉昇之血壓，難謂有何不妥；況林鴻使用S類固醇藥物後，臨床表現確實有血壓升高之現象，而給予類固醇藥物會產生潰瘍出血之情形亦已被排除，業如前述，庚○○縱有誤判林鴻缺乏類固醇病症，然與林鴻嗣因多重器官衰竭死亡無相當因果關係，上訴人僅以事後林鴻發生死亡之結果驟認被上訴人就林鴻死亡有疏失云云，要屬無據。

㈢庚○○未重複測定PT、APTT，或未給予DDAVP藥物、冷凍沈澱品輸液或內視鏡術治療，與林鴻死亡之結果是否有因果關係？

⒈按損害賠償之債之成立，其損害之發生與有責原因事實間，所謂之相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環境、有此行為之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相當因果關係（最高法院96年度台上字第2032號判決意旨參照）。又根據統計資料或其他醫學上知識，醫師之不作為是否引發病患死亡之結果，應以醫師若善盡注意義務踐行特定作為，則病患於實際死亡當時本可生存之事實，具有高度蓋然性，始肯認醫師之不作為與病患死亡間有相當因果關係。

⒉又病人大量出血時，測定血液凝固參數如PT、APTT、血小板數目，並參酌加以補充，為一般治療病人之標準作法。本件庚○○有測血小板，並補充血漿及血小板。而成大醫院第2次鑑定報告固認：「若能重複測定PT、APTT以確定是否補充足夠，將使照護更顯完善」（見原審卷㈡第355頁至第356頁）。惟本件林鴻於大量消化道出血致休克死亡過程中，庚○○給予的藥物與處置包括制酸劑、血液凝固促進劑、新鮮血漿、濃厚紅血球、昇壓劑、洗腎等，以上均為醫學上對於消化道出血常用之治療方式，有成大醫院第1次鑑定報告可資覆按（見原審卷㈡第289頁）。是以庚○○縱未對林鴻再次進行PT、APTT檢測，惟林鴻大量出血已是事實，且為庚○○所知悉，庚○○即無須再重複測定PT、APTT以確定是否補充足夠之必要。參酌上訴人復未舉證林鴻之死亡原因係急救過程補充血漿及血小板不足所致，則庚○○之不作為與林鴻死亡之結果不具高度蓋然性，尚難驟謂有相當因果關係。

⒊至上訴人主張庚○○於林鴻發生上腸胃道出血時，未給予DDAVP藥物及冷凍沈澱品（cryoprecipitate）輸液或內視鏡術治療，顯有疏失云云。惟病患是否適合行內視鏡術或經動脈拴塞治療術，需視病患當時身體狀況能否承受治療風險與可能之併發症，併考量醫療院所得提供之設備及技術。依92年11月25日腸胃科專科醫師會診結果，林鴻狀況危險，不適合作泛內視鏡檢查（見原審卷㈠第29頁至第30頁、卷㈡第356頁）。則庚○○依會診結果未安排內視鏡檢查，即不具過失或債務不履行；又依成大醫院第1次鑑定報告，對於洗腎病人消化道出血，DDAVP藥物的使用及冷凍沈澱品輸液，或許對病人有幫助（見本院卷㈠第289頁），惟其僅係嗣後猜測之詞，參酌林鴻已有高齡，復為肺器官及心臟器官衰竭，須長期仰賴呼吸器維持呼吸，且林鴻於消化道出血時，庚○○施以前揭醫療措施，既為醫療常規，即難謂被上訴人有無任何疏失之處。上訴人就病患急救無效後，遽以醫師斯時應給予DDAVP藥物及冷凍沈澱品（cryoprecipitate）輸液或內視鏡術治療，或許有幫助為由，課以醫師有醫療過失之責任云云，殊無足取。

㈣損害賠償金額若干？本件既未能證明庚○○為病患林鴻診療與急救時有何醫療疏失，或被上訴人有何可歸責之事由，被上訴人自不負侵權行為、債務不履行責任，本院即毋庸審酌損害賠償金額若干，附此敘明。

六、上訴人另主張中心診所所雇用之看護工陳蕭麵及潘陳彩足於91年5月26日起至同年6月26日工毆打林鴻乙事，已經本96年度上字195號判決中心診所應賠償上訴人20萬元確定在案，且中心診所亦已賠償上訴人22萬5639元，有該判決及收據附卷足憑（見本院卷㈠第121頁至第128頁)。是以上訴人主張前事實，顯與嗣後林鴻於92年11月30日因腸胃道出血合併休克，致多重器官衰竭而死亡無涉。至上訴人所主張中心診所雇用密醫姚素珍於90年3月至91年7月間執行醫療行為，且為掩飾姚素珍違法執行醫療行為，於91年6月18日病歷將姚素珍有關記載以印章蓋去、庚○○於91年2月13日偽蓋章於醫囑單未親自診視，且於病歷上蓋滿護士「黃琬玲」印章以遮掩其其上「call值班Dr.」及「Atroven 2ml Bricany1 2mlAm bu bagging」之記載，並將原本之文字敘述第2行第4行間之「02」、「03」處亦明顯修改等語。惟上訴人所舉被上訴人非法僱用密醫從事醫行療行為、偽造變造前揭病歷等情，其時間點為91年，與本案發生時點92年11月無涉，且上訴人曾以前揭事實致林鴻腦部病變而訴請被上訴人賠償，經原法院以91年度訴字第5452號判決駁回其訴，並經本院95年醫上字第15號駁回上訴確定，復有各該判決在卷可考（見本院卷㈠第129頁至第143頁)。而上訴人復未能證明被上訴人於林鴻前揭死亡前復有何偽造病歷情事，致影響本院前揭判斷，上訴人執前揭事實據以左證被上訴人就本件之醫療有疏失，殊無足取。

七、至上訴人於本院再舉下列事項送請鑑定：㈠依據92年11月14日之送驗標本「blood」，是否為血液的細菌培養而非痰液的細菌培養？又針對葡萄球菌是否仍有「Tienam、Vancomycin、Cefoperazone及Augmentin」等抗生素藥物可供治療使用，而該4種藥物是否有腸胃道出血之副作用？針對進行血液透析之病患，投予Tazocin之用藥劑量為何？若此種病人已併發嚴重腸胃道出血之情形，又有其他抗生素可以選擇，是否應改用其他經測試為有效且無腸胃道出血副作用之抗生素才符合醫療常規？㈢依據「內科學年報（Annals of internal Medicine）1991年，114卷735─40頁」「Corticosteroid Use and Peptic Ulcer Disease：Role of Non steroidal Anti-inflammatory Drugs」是否研究「非類固醇消炎藥」在「類固醇使用和使用該藥物會產生腸胃道潰瘍」的角色，而非在研究「腸胃道出血」的問題？又依該篇所示「The estimated relative risk for the development of pepticulctr disease……，……the estimate drelativeriskfor those corticosteroid users not receiving NSAIDSwas 1.1……」，是否表示「估計會發生腸胃道潰瘍的風險，於單獨使用皮質類固醇而不使用非類固醇消炎藥者，仍會有增加腸胃道潰瘍的風險」？又臨床上「使用皮質類固醇而有腸胃道出血」之患者，施作胃鏡檢查除了有腸胃道潰瘍外，是否仍有其他例如腸胃道表皮靡爛出血之情形？又依據「solocortef」之仿單所提及之腸胃道出血，是否提及「要合併使用非類固醇消炎藥者」才會增加之意思？（見本院卷㈠第107頁正、反面)。惟上訴人所舉前揭鑑定事項，要與上訴人所舉庚○○前揭施用T抗生素、S類固醇、或未重複測定PT、APTT，或未給予DDAV P藥物、冷凍沈澱品輸液或內視鏡術治療等是否有醫療疏失無涉，且成大醫院1、2次鑑定報告已敘明前揭醫療行為，與林鴻嗣因腸胃道出血合併休克，致多重器官衰竭而死亡無關，已如前述。是以本院雖仍依上訴人所請再送成大醫院鑑定，惟成大醫院函復稱：「對於林鴻先生病情鑑定之相關疑義，業於本院97.11.28成附醫內字第0970021725號函、98.03.19成附醫內字第0980004910號函中詳細函復」等語(見本院卷㈠第241頁)。參酌本件既經原審依上訴人所舉之三鑑定機關即「台灣內科醫學會」、「高雄醫學大學附設中和紀念醫院」、「成功大學醫學院附設醫院」擇一由成大醫院鑑定（見原審卷㈡第196頁)。成大醫院於完成第1次鑑定報告後，復依上訴人所舉疑義（見陳報鑑定事項狀，原審卷㈡第321頁至第323頁)，再送請成大醫院為補充第2次鑑定，綜其鑑定內容並無違反醫理之處，且經原審於95年5月14日言詞辯論期日詢及有何補充及聲請調查證據時，兩造均表明「無」（見原審卷㈡第369頁反面)。詎上訴人嗣後再舉前揭鑑定事項請求再為鑑定，不僅無必要，且與修正民事訴訟法第196條規定當事人應適時提出攻擊或防禦方法，善盡其協力迅速進行訴訟義務之意旨不符。上訴人請求就前揭補充鑑定事項再送請其他醫療機構鑑定云云，核無必要，不應准許。

八、綜上所述，上訴人主張庚○○有前揭醫療疏失，為不可採，庚○○、中心診所抗辯無疏失或可歸責於己之事由，應可採信。從而，上訴人依債務不履行或侵權行為法律關係，請求被上訴人連帶給付上訴人各40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，請求廢棄改判，為無理由，應予駁回。

九、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述，附此敘明。

十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項，判決如主文。

民事第八庭

附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。