最高法院一○三年度台上字第二五八五號

最高法院民事判決　　　　　　一○三年度台上字第二五八五號

上訴人

羅永男

訴訟代理人

呂超群律師

訴訟代理人

謝文明律師

上訴人

林良吉

上訴人

傅建森

被上訴人

台北市立聯合醫院

法定代理人

邱文祥

訴訟代理人

張珮琦律師

上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國一○三年四月二十二日台灣高等法院第二審判決（一○一年度重上字第二九二號），提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

本件於第三審上訴程序中，被上訴人之法定代理人於民國一○三年七月十六日由張聖原變更為邱文祥，有台北市政府令可稽，邱文祥聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又民法第二百七十五條規定，連帶債務人中之一人受確定判決，而其判決非基於該債務人之個人關係者，為他債務人之利益，亦生效力。故債權人以各連帶債務人為共同被告提起給付之訴，被告一人提出非基於其個人關係之抗辯有理由者，對於被告各人即屬必須合一確定，自應適用民事訴訟法第五十六條第一項之規定。原審維持第一審所為命上訴人羅永男與林良吉、傅建森連帶給付之判決，駁回其上訴，羅永男對所受敗訴判決提起上訴，提出非基於個人關係之抗辯且有理由，其上訴之效力自及於林良吉、傅建森，爰併列林良吉、傅建森為上訴人，均合先敍明。

次查被上訴人主張：上訴人羅永男原為伊仁愛院區（下稱仁愛院區）消化外科之醫師，上訴人林良吉未罹患直腸癌，但擬申請罹患癌症之保險理賠，遂由上訴人傅建森偕同至仁愛院區接受羅永男之門診，羅永男安排林良吉於九十七年四月三十日作痔瘡切除手術，於手術時，加入傅建森所提供不詳來源之直腸癌組織，送病理科檢驗，並在「組織病理檢查申請單」之「組織來源」、「手術發現及手術方式」欄位依序填載「②直腸切片（RectalBiopsy）」、「不正常的突起物，在下直腸區被發現」，待取得有上腺癌表現之病理切片檢查報告後，將此不實資料輸入電腦，並接續為林良吉進行不實直腸癌回診治療，繼將不實癌症追蹤回診診療紀錄輸入電腦，致不知情之伊持上開不實資料向改制前行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）申請健保住院及門診醫療給付。嗣羅永男因林良吉持其開具不實之罹患直腸癌診斷證明書請領保險理賠未果而被台灣台北地方法院（下稱台北地院）檢察署（下稱台北地檢署）提起公訴，伊及健保局始發現上情。健保局因追扣林良吉九十七年四月三十日至五月二日之住院費用新台幣（下同）二萬一千二百九十二元及門診醫療費用七千三百九十一元，且以伊有上開違規情事，依九十九年九月十五日修正發布之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約辦法）第三十九條規定，追扣伊九十九年十月醫療費用三千四百四十七萬七千六百二十二元。上訴人以背於善良風俗之方法，侵害伊之權利，致伊受有醫療費用被追扣共計三千四百五十萬六千三百零五元之損害，應負侵權行為損害賠償責任等情，依民法第一百八十四條、第一百八十五條規定，求為命上訴人連帶給付三千四百五十萬六千三百零五元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算利息之判決。

上訴人羅永男則以：被上訴人與健保局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約合約），倘發生履約爭議，應依全民健康保險法之規定救濟，如有不服，應提出行政訴訟。仁愛院區外科（門診、住院）受到健保局追扣三千四百四十七萬七千六百二十二元之處分，非伊故意或經伊同意所造成，被上訴人將被追扣醫療費用之不利益轉嫁至伊身上，違反誠信原則，係權利之濫用。被上訴人係因對於內部行政事務監督不當或有過失而受處罰，與伊行為無因果關係。林良吉確實於仁愛院區住院及接受門診治療，此部分被上訴人未能獲得健保給付，應由林良吉個人自費負擔，與伊無涉。被上訴人於九十八年六月三日在仁愛院區開會時，即知受有損害，其於一○○年九月九日始提起本訴，其侵權行為損害賠償請求權已罹於時效而消滅。縱認被上訴人得向伊請求損害賠償，亦應依民法第二百十七條規定減輕伊之賠償金額等語，資為抗辯。

原審以：被上訴人係與健保局簽有健保特約合約之醫事服務機構。羅永男前為仁愛院區消化外科之醫師，於九十七年四月三十日為林良吉進行手術，其後為門診治療，並於同年六月四日開立林良吉罹患直腸癌之診斷證明書，被上訴人依羅永男之醫療紀錄，於九十七年六月十二日、十一月十三日向健保局申報林良吉住院及門診醫療費用，經健保局核定依序為二萬一千二百九十二元及七千三百九十一元。羅永男因上開手術及門診等行為，於九十八年五月二十五日赴台灣桃園地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）接受偵訊，台北市政府政風處（下稱北市政風處）於九十八年六月十二日將被上訴人於九十八年六月三日開會討論之會議紀錄及後續清查情形移請桃園地檢署參處。羅永男因接受傅建森提供之檢體，及為林良吉開立不實診斷證明書等行為，與林良吉共同涉有刑事罪責。健保局於九十九年十一月二十四日以羅永男、林良吉遭起訴，仁愛院區有虛報醫療費用情事，核定停止仁愛院區外科（含門診、住院）醫療業務二個月（一○○年二月一日起至三月三十一日止）；於九十九年十二月七日、十五日分別追扣上開經核給之住院及門診醫療費用。被上訴人於九十九年十二月二十四日、一○○年一月十一日以停止醫療業務之處分將影響患者就醫權益，請求健保局同意依健保特約辦法第三十九條規定，改為核扣仁愛院區消化外科九十八年九至十月申報之醫療費用之處分。健保局於一○○年一月十八日同意依健保特約辦法第三十九條規定辦理，於一○○年三月十八日至二十八日間，追扣被上訴人九十九年十月之醫療費用三千四百四十七萬七千六百二十二元等情，為兩造不爭執之事實，並有健保局特約醫事服務機構住院醫療服務點數申報總表、門診醫療服務點數申報總表、北市政風處函、仁愛院區診斷證明書、台北地檢署檢察官九十九年度偵字第二一一六號起訴書、健保局函、被上訴人函、健保局醫療費用付款通知書、台北地院九十九年度易字第二四七三號刑事判決等件可稽。次查羅永男於九十七年三月中旬收受林良吉交付之五十萬元，及傅建森提供之直腸癌組織，於九十七年四月三十日為林良吉進行痔瘡手術，將前開直腸癌組織剪取二小塊（病理編號六○八○三二八二），放入其預先準備之空檢體瓶內，連同林良吉之痔瘡檢體瓶，送交仁愛院區病理科進行檢查，檢查結果，病理編號六○八○三二八二有病理學上腺癌之表現。仁愛院區不知情之職員，以羅永男所作之不實病歷紀錄，向健保局申請健保給付，使林良吉獲得免除給付直腸癌部分之醫療費用、羅永男獲得虛偽提供林良吉醫事服務之費用。被上訴人以其如停止外科醫療業務，將使預定接受外科手術或正接受癌症手術治療之病人必須轉診至其他醫院，重新檢驗、檢查、評估、手術排程、更新治療計劃，衍生甚多問題，乃函請健保局將停約二個月改為核扣消化外科九十八年九月至十月申報之醫療費用，經健保局同意扣減九十九年十月之醫療費用三千四百四十七萬七千六百二十二元。上訴人為共同謀取保險金之上開行為，係故意以背於善良風俗之方法加損害於被上訴人，對被上訴人因此所受之損害，應負損害賠償責任。被上訴人上開損害係因上訴人共同偽造診斷證明書、虛報醫療費用所致，與上訴人之不法行為間，有相當因果關係。林良吉持羅永男開立之罹患直腸癌診斷證明書，向訴外人宏利人壽保險股份有限公司等請領癌症保險給付，因被發現有異拒絕理賠而遭桃園地檢署偵查，被上訴人因此於九十八年六月三日召開調查會議，北市政風處並於同年月十二日將調閱相關卷證釐清檢體送檢流程及訪詢相關人員之結果，函知桃園地檢署，綜觀該函文檢附之調查會議紀錄，僅記載「此案之癌病標本係以人為方式加入之可能性甚高，且涉案之人將紀錄本及申請單均加以竄改以符合標本數！希本毋枉毋縱之原則徹查本案」之初步結論，有北市政風處九十八年六月十二日北市政二字第○○○○○○○○○○○號函可稽，既未經專業儀器檢測及專業人員之鑑定，自難遽認被上訴人於當時已知上訴人為侵權行為人。又北市政風處於九十八年五月二十五日函報法務部政風司，關於羅永男診察病患林良吉部分，僅表示「另經清查羅醫師之病患，發現羅醫師診察病患林良吉，九十七年四月三日第一次就醫紀錄診斷為痔瘡，門診病歷上未做CEA 癌胚胎抗原檢查，同年五月八日即診斷為直腸惡性腫瘤，惟直至同年九月二十五日才接受CEA 癌胚胎抗原檢查，似與一般發現癌症後再予診治之程序有違，似有異常」，亦有北市政風處九十八年五月二十五日北市政二字第○○○○○○○○○○○號函足徵，亦難認被上訴人已知悉羅永男、林良吉即為侵權行為人與賠償義務人，及知悉其受有損害。羅永男單憑前開函文，辯稱被上訴人於九十八年六月十二日向桃園地檢署提出告發時，已知悉伊以人為方式摻雜癌症檢體而有侵權行為，被上訴人之請求權消滅時效應開始起算，被上訴人於一○○年九月九日始行起訴，其侵權行為損害賠償請求權已罹於時效而消滅云云，為不可採。故被上訴人依侵權行為之法律關係，請求上訴人連帶給付三千四百五十萬六千三百零五元，及自起訴狀繕本送達翌日（羅永男、林良吉、傅建森依序自一○○年十二月十一日、十一月二十八日、十二月八日）起，均至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。爰維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴。

關於廢棄發回部分：按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。健保局係與被上訴人合意，始追扣被上訴人九十九年十月之醫療費用三千四百四十七萬七千六百二十二元，為原審認定之事實。果爾，該金額既係被上訴人與健保局合意之結果，能否謂其係被上訴人因上訴人侵權行為所受之損害，已滋疑問。次按負損害賠償責任者，除法律另有規定或契約另有訂定外，應回復他方損害發生前之原狀。民法第二百十三條第一項定有明文。原審未查明被上訴人除被健保局追扣已核給之林良吉住院及門診醫療費用依序二萬一千二百九十二元及七千三百九十一元外，尚有何其他損害，遽謂健保局與被上訴人合意追扣之被上訴人九十九年十月之醫療費用三千四百四十七萬七千六百二十二元，係被上訴人所受之損害，爰就此部分為上訴人不利之判決，亦有未合。上訴論旨，指摘於其不利之此部分原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。

關於駁回其他上訴部分：原審認定健保局向被上訴人追扣已核給之林良吉住院及門診醫療費用依序二萬一千二百九十二元及七千三百九十一元，係上訴人故意以背於善良風俗之方法加損害於被上訴人，致被上訴人所受之損害，爰就該部分為上訴人敗訴之判決，經核於法並無違誤。

上訴論旨，指摘原判決此部分違背法令，求予廢棄，非有理由。

據上論結，本件上訴一部為有理由，一部為無理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項、第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

最高法院民事第四庭

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