全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 三 章 特殊材料支付點數之調整

保險人為建立公開、合理、透明之特殊材料點數調整制度，應實施特殊材料市場實際交易價格調查。

特殊材料支付點數調整之目標如下： 一、逐步縮小特殊材料各廠牌同類品項間之價差。 二、逐步調整特殊材料支付點數，使更接近特殊材料市場實際之加權平均銷售價格。

逐步縮小特殊材料同類品項間價差之方法如下： 一、同功能同類品項，訂定統一支付點數。 二、支付點數高於同功能同類特殊材料支付點數中位數一定倍數之品項，予以調整支付點數。

縮小特殊材料支付點數與市場銷售價格差異之方法，指參考特殊材料市場實際交易價格調查資料，調整特殊材料支付點數，使其更接近特殊材料之市場銷售價格。

特殊材料市場實際交易價格調查之方法如下： 一、調查對象： （一）直接銷售給本保險特約醫事服務機構之所有特殊材料供應商。 （二）有採購調查品項之特約醫事服務機構。 二、調查品項：由保險人公告。 （一）本標準支付特殊材料品項以四年為一週期，循序辦理。 （二）部分給付項目及新功能類別品項，每二年調查一次。 （三）特殊材料申報點數成長快速，或市場價格明顯扭曲者，得列入機動調查。 三、調查內容：廠商及醫療院所之特殊材料銷售及購買之價量資料。 四、價量調查時程表：每年一月公布調查品項及調整後新點數生效實施日期。 五、資料申報方式：採網路連線申報並填寫確認書。

所稱不實申報係指特殊材料申報資料有下列情事之一者： 一、未申報贈品特殊材料量或交易金額未扣除折讓者。 二、僅申報部分醫事服務機構交易資料者。 三、其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節。

廠商及本保險醫事服務機構應配合特殊材料市場實際交易價格調查，據實申報，不申報或申報不實者，以下列方式處理： 一、廠商部分，該品項不列入健保給付範圍，一年內不得建議收載新品項。 二、保險醫事服務機構部分，以其所申報同類品項（特材代碼前五碼）之五折價格支付，並追溯一年。

利用特殊材料市場實際交易價格調整特殊材料支付點數之處理原則如下： 一、核價類別：係依功能來分類。 二、各核價類別特殊材料市場實際加權平均價格（GWAP）之核算，依下列原則辦理： （一）資料採計期間：依公告價量調查之申報資料期間為調整計算基礎。 （二）以公告期間同核價類別所有品項特殊材料廠商申報之價量調查資料做為GWAP計算之基礎為原則。廠商如未申報價量，則逕按特約醫事服務機構申報價量計算。 （三）對於同時無醫院及廠商申報之核價類別，則不列入健保給付範圍。 （四）部分給付品項，其市場加權平均價格如低於或接近現行收載類似功能品項時，則可研議收載。 （五）對於會影響診療服務之特殊核價類別之特殊材料，其年使用量少或無其他替代品之必要核價類別品項，經價量調查之GWAP高於醫療費用申報同核價類別加權平均支付價格（或個別支付價格）者，得提藥物擬訂會議擬訂後，重新核價。 三、特殊材料支付點數之調整： （一）調整後之新特殊材料點數，依「相同核價類別特殊材料市場實際加權平均價格」加計一定百分比後調整，且必須小於等於醫療費用申報同核價類別加權平均支付點數。 Pnew = GWAP ×（1+ A） ，Pnew≦Pold Pnew：新特殊材料點數。 GWAP：相同核價類別特殊材料市場實際加權平均價格。 Pold：同核價類別特殊材料加權平均支付點數（指最近完整一年之醫療費用申報資料） A ：X ％ （二）舊核價類別調整後點數應不高於新核價類別調整後點數。 （三）調整後之特殊材料點數，依核價類別之區隔，次一等級之類別調整後點數不得高於較高等級類別之點數。