高齢者の医療の確保に関する法律施行規則 第二章　後期高齢者医療制度

令第二条第四号の厚生労働省令で定める事務は、次のとおりとする。

一第十七条第一項の規定による資格確認書の再交付の申請書の提出の受付及び同条第三項の規定により再交付される資格確認書の引渡し

二第十七条第四項の規定による資格確認書の返還の受付

三第十八条第二項の規定による資格確認書の提出の受付及び同条第一項の規定による検認又は更新を受けた資格確認書の引渡し

四第二十条第一項（同条第三項において準用する場合を含む。）の規定による通知書の引渡し

五第二十一条第一項の規定による再通知の申請書の提出の受付及び同条第二項の規定による再通知書の引渡し

六第二十二条から第二十四条までの規定による届書の提出の受付

七第五十四条の二第一項の規定による資格確認書の返還の受付及び同条第四項の規定による資格確認書の引渡し

八第五十四条の四の規定による届書の提出の受付

九第五十四条の五の規定による届書の提出の受付

令第二条第五号の厚生労働省令で定める事務は、次のとおりとする。

一第三十二条の規定による申請書の提出の受付

二第三十三条第二項の規定による申請書の提出の受付及び当該申請に係る同条第三項に規定する一部負担金減免等証明書の引渡し

三第三十七条第二項の規定による申請書の提出の受付

四第四十二条第二項の規定による申請書の提出の受付

五第四十六条（第五十三条及び第七十一条において準用する場合を含む。）の規定による届書の提出の受付

六第四十七条第一項の規定による申請書の提出の受付

七第五十四条第一項の規定による申請書の提出の受付及び第五十四条の三に規定する通知書の引渡し

八第六十条第一項の規定による申請書の提出の受付

九第六十二条第一項の規定による申請書の提出の受付及び当該申請に係る特定疾病療養受療証等（同条第四項に規定する特定疾病療養受療証等をいう。次号において同じ。）の引渡し

十第六十二条第五項の規定による特定疾病療養受療証等の返還の受付

十一第六十二条第八項において準用する第十七条第一項の規定による特定疾病療養受療証（第六十二条第四項に規定する特定疾病療養受療証をいう。以下この号から第十三号までにおいて同じ。）の再交付の申請書の提出及び第十七条第一項の規定による資格確認書（第六十二条第四項に規定する資格確認書をいう。以下この号から第十三号までにおいて同じ。）の再交付の申請書の提出の受付並びに第六十二条第八項において準用する第十七条第三項の規定により再交付される特定疾病療養受療証及び同項の規定により再交付される資格確認書の引渡し

十二第六十二条第八項において準用する第十七条第四項の規定による特定疾病療養受療証の返還及び同項の規定による資格確認書の返還の受付

十三第六十二条第八項において準用する第十八条第二項の規定による特定疾病療養受療証の提出及び同項の規定による資格確認書の提出の受付並びに第六十二条第八項において準用する第十八条第一項の規定による検認又は更新を受けた特定疾病療養受療証及び同項の規定による検認又は更新を受けた資格確認書の引渡し

213_2 第六十六条の二第二項の規定による申請書の提出の受付及び当該申請に係る資格確認書（同項に規定する資格確認書をいう。次号から第十三号の六までにおいて同じ。）の引渡し

313_3 第六十六条の二第三項の規定による資格確認書の返還の受付

413_4 第十七条第一項の規定による資格確認書の再交付の申請書の提出の受付及び同条第三項の規定により再交付される資格確認書の引渡し

513_5 第十七条第四項の規定による資格確認書の返還の受付

613_6 第十八条第二項の規定による資格確認書の提出の受付及び同条第一項の規定による検認又は更新を受けた資格確認書の引渡し

十四第六十七条第二項の規定による申請書の提出の受付及び当該申請に係る資格確認書（同項に規定する資格確認書をいう。次号から第十八号までにおいて同じ。）の引渡し

十五第六十七条第三項の規定による資格確認書の返還の受付

十六第十七条第一項の規定による資格確認書の再交付の申請書の提出の受付及び同条第三項の規定により再交付される資格確認書の引渡し

十七第十七条第四項の規定による資格確認書の返還の受付

十八第十八条第二項の規定による資格確認書の提出の受付及び同条第一項の規定による検認又は更新を受けた資格確認書の引渡し

十九第七十条第一項の規定による申請書の提出の受付

719_2 第七十条の二第一項の規定による申請書の提出の受付

819_3 第七十条の三第一項の規定による申請書の提出の受付

919_4 第七十条の三第三項の規定により交付される証明書の引渡し

1019_5 第七十条の四第一項の規定による申請書の提出の受付

1119_6 第七十条の五第一項の規定による申請書の提出の受付

1219_7 第七十条の六第一項の規定による申請書の提出の受付

1319_8 第七十条の六第三項の規定により交付される証明書の引渡し

1419_9 第七十一条の九第一項の規定による申請書の提出の受付

1519_10 第七十一条の十第一項の規定による申請書の提出の受付

1619_11 第七十一条の十第二項の規定により交付される証明書の引渡し

二十第七十三条の規定による届書の提出の受付

二十一第七十五条の規定による通知書の引渡し

二十二第八十二条の規定による通知書の引渡し

法第五十条第二号の規定による後期高齢者医療広域連合の認定（以下「障害認定」という。）を受けようとする者は、障害認定申請書に、令別表に定める程度の障害の状態にあることを明らかにすることができる国民年金の年金証書、身体障害者手帳その他の書類を添付して、後期高齢者医療広域連合に申請しなければならない。

2前項の規定による申請をした者は、いつでも、将来に向かってその申請を撤回することができる。

法第五十一条第二号の厚生労働省令で定める者は、次に掲げる者とする。

一日本の国籍を有しない者であって、住民基本台帳法（昭和四十二年法律第八十一号）第三十条の四十五に規定する外国人住民以外のもの（入管法に定める在留資格を有する者であって既に被保険者（法第五十条に規定する被保険者をいう。以下同じ。）の資格を取得しているもの及び国民健康保険法施行規則（昭和三十三年厚生省令第五十三号）第一条第一号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者を除く。）

二日本の国籍を有しない者であって、入管法第七条第一項第二号の規定に基づく入管法別表第一の五の表の下欄に掲げる活動として法務大臣が定める活動のうち、病院若しくは診療所に入院し疾病若しくは傷害について医療を受ける活動又は当該入院の前後に当該疾病若しくは傷害について継続して医療を受ける活動を行うもの及びこれらの活動を行う者の日常生活上の世話をする活動を行うもの（前号に該当する者を除く。）

三日本の国籍を有しない者であって、入管法第七条第一項第二号の規定に基づく入管法別表第一の五の表の下欄に掲げる活動として法務大臣が定める活動のうち、本邦において一年を超えない期間滞在し、観光、保養その他これらに類似する活動を行うもの（第一号に該当する者を除く。）

四日本の国籍を有しない者であり、かつ、前号に規定する者に同行する配偶者であって、入管法第七条第一項第二号の規定に基づく入管法別表第一の五の表の下欄に掲げる活動として法務大臣が定める活動のうち、本邦において一年を超えない期間滞在し、観光、保養その他これらに類似する活動を行うもの（第一号及び前号に該当する者を除く。）

五健康保険法施行規則等の一部を改正する等の省令（平成十四年厚生労働省令第百十七号）第三条の規定による改正前の国民健康保険法施行規則第一条第一号に該当する者

六その他特別の事由がある者で条例で定めるもの

七十五歳に達したため、被保険者の資格を取得した者は、十四日以内に、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一氏名、性別、生年月日、住所及び行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第二条第五項に規定する個人番号（以下「個人番号」という。）

二資格取得の年月日

三世帯主である者についてはその旨、世帯主でない者については世帯主の氏名、性別、生年月日及び個人番号並びに世帯主との続柄

四その世帯に既に被保険者の資格を取得している者がある場合にあっては、その旨及び当該者の被保険者番号（法第百六十一条の二第一項に規定する被保険者番号をいう。以下同じ。）、その世帯に被保険者の資格を取得している者がない場合にあっては、その旨

五被保険者の資格を取得した者が、日本の国籍を有しない者であって、入管法別表第一の五の表の上欄の在留資格をもって在留するものである場合にあっては、その旨及び本邦において行うことができる活動

2後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有するに至ったため、又は法第五十五条第一項本文若しくは第二項（これらの規定を法第五十五条の二第二項において準用する場合を含む。）若しくは法第五十五条の二第一項の規定の適用を受けなくなったため、被保険者の資格を取得した者は、十四日以内に、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一氏名、性別、生年月日、現住所、従前の住所及び個人番号

二資格取得の年月日及びその理由

三前項第三号及び第四号に規定する事項

四被保険者の資格を取得した者が、日本の国籍を有しない者であって、入管法別表第一の五の表の上欄の在留資格をもって在留するものである場合にあっては、その旨及び本邦において行うことができる活動

3第一項第五号又は前項第四号の場合にあっては、前二項の規定による届書の提出は、出入国管理及び難民認定法施行規則（昭和五十六年法務省令第五十四号）第七条第二項に規定する同令別記第七号の四様式による指定書を提示して行わなければならない。

被保険者は、法第五十五条第一項本文若しくは第二項（これらの規定を法第五十五条の二第二項において準用する場合を含む。）若しくは法第五十五条の二第一項の規定の適用を受けるに至ったとき、又は同項の規定の適用を受けるに至った際現に入院等（同条第一項に規定する入院等をいう。以下この項において同じ。）をしている病院等（同条第一項に規定する病院等をいう。以下この項において同じ。）から継続して他の病院等に入院等をすることによりそれぞれの病院等の所在する場所に順次住所を変更（以下この項において「継続住所変更」という。）したときは、十四日以内に、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名、現住所、従前の住所及び個人番号

三被保険者が、法第五十五条第一項本文若しくは第二項（これらの規定を法第五十五条の二第二項において準用する場合を含む。）若しくは法第五十五条の二第一項の規定の適用を受けるに至った年月日又は継続住所変更をした年月日

四入院等をしている病院等の名称

五世帯主である者についてはその旨、世帯主でない者については世帯主の氏名、性別、生年月日及び個人番号並びに世帯主との続柄

2被保険者が、法第五十五条第一項本文若しくは第二項（これらの規定を法第五十五条の二第二項において準用する場合を含む。）又は法第五十五条の二第一項の規定の適用を受けなくなったときは、十四日以内に、その年月日並びに前項第一号、第二号及び第五号に規定する事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。ただし、法第五十三条の規定により被保険者の資格を喪失した者にあっては、この限りでない。

法第五十四条第三項に規定する書面であって複製等を防止し、又は抑止するための措置その他の必要な措置を講じたもの（以下「資格確認書」という。）（様式第一号、様式第二号又は様式第三号によるものに限る。以下この条において同じ。）の交付を求める被保険者（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出して、その交付を申請しなければならない。

一申請の年月日

二申請者の氏名、生年月日及び個人番号

三申請の理由

四その他後期高齢者医療広域連合が定める事項であって、申請者が資格確認書への記載を求めるものがある場合には、その旨

2後期高齢者医療広域連合は、第一項の規定による交付の申請があったときは、第四項各号に掲げる事項を記載した資格確認書を、申請者に有効期限を定めて交付しなければならない。

3前項の有効期限は、交付の日から起算して五年を超えない範囲内において後期高齢者医療広域連合が定めるものとする。

4法第五十四条第三項に規定する厚生労働省令で定める事項は、次のとおりとする。

一被保険者の氏名、性別及び生年月日

二被保険者番号及び保険者番号並びに後期高齢者医療広域連合の名称

三資格取得年月日及び資格確認書の交付年月日

四一部負担金の割合及び発効期日

五有効期限

六その他後期高齢者医療広域連合が定める事項であって、申請者が記載を求めたもの

資格確認書の交付を受けている者は、当該資格確認書を破り、汚し、又は失ったときは、第一号に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出して、その再交付を申請することができる。ただし、当該申請書に個人番号を記載しない場合においては、第二号に掲げる書類を提示し、又は第三号に掲げる記録の送信（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十八条の二第六項の規定によりカード代替電磁的記録を送信する方法に限る。第二十一条第一項において同じ。）を行う場合に限り、その再交付を申請することができるものとする。

一次に掲げる事項

一氏名、生年月日及び住所

二個人番号又は被保険者番号

三再交付申請の理由

二氏名及び生年月日又は住所（以下この項において「個人識別事項」という。）が記載された書類であって、次のいずれかに該当するもの

一個人番号カード又は行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律施行規則（平成二十六年内閣府・総務省令第三号）第一条第一号に掲げる書類

二イに掲げるもののほか、官公署から発行され、又は発給された書類その他これに類する書類であって、写真の表示その他の当該書類に施された措置によって、当該被保険者が当該書類に記載された個人識別事項により識別される特定の個人と同一の者であることを確認することができるものとして当該被保険者が住所を有する後期高齢者医療広域連合が適当と認めるもの

三イ及びロに掲げるもののほか、介護保険の被保険者証若しくは児童扶養手当証書又は官公署から発行され、若しくは発給された書類その他これに類する書類であって当該被保険者が住所を有する後期高齢者医療広域連合が適当と認めるもののうち二以上の書類

三当該被保険者の個人識別事項に係る記録

2資格確認書を破り、又は汚した場合の前項の申請には、同項の申請書に、その資格確認書を添えなければならない。

3後期高齢者医療広域連合は、第一項の規定による申請を受けたときは、資格確認書を被保険者に再交付しなければならない。

4被保険者は、資格確認書の再交付を受けた後、失った資格確認書を発見したときは、直ちに、発見した資格確認書を後期高齢者医療広域連合に返還しなければならない。

後期高齢者医療広域連合は、期日を定め、資格確認書の検認又は更新をすることができる。

2被保険者は、前項の検認又は更新のため、資格確認書の提出を求められたときは、遅滞なく、これを後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。ただし、既に後期高齢者医療広域連合に資格確認書を提出している者については、この限りでない。

3後期高齢者医療広域連合は、前項の規定により資格確認書の提出を受けたときは、遅滞なく、これを検認し、又は更新して、被保険者に交付しなければならない。ただし、第五十四条の二第一項の規定により後期高齢者医療広域連合が被保険者に対し資格確認書の返還を求めている場合は、この限りでない。

4第一項の規定により検認又は更新を行った場合において、その検認又は更新を受けない資格確認書は、無効とする。

法第五十四条第五項の規定により資格に係る事実を記載した書面の交付を受けようとする被保険者は、次の各号に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出して、その交付を申請しなければならない。

一被保険者の氏名及び生年月日

二被保険者の個人番号又は被保険者番号

2後期高齢者医療広域連合は、前項の規定による申請書の提出があった場合において、当該被保険者の資格を確認できるときは、当該被保険者の資格に係る事実を記載した書面を当該被保険者に交付しなければならない。

3後期高齢者医療広域連合は、第一項の規定による申請書の提出があった場合において、当該被保険者の資格を確認できないときは、当該被保険者にその旨を通知するものとする。

後期高齢者医療広域連合は、被保険者（資格確認書の交付を受けているものを除く。以下この条及び次条において同じ。）に対し、その被保険者の資格に係る情報として、次に掲げる事項を書面（以下「資格情報通知書」という。）により通知しなければならない。

一氏名

二被保険者番号及び保険者番号並びに後期高齢者医療広域連合の名称

三資格情報通知書の通知年月日

四一部負担金の割合及び発効期日（法第八十二条第一項又は第二項本文の規定により特別療養費を支給することとされている場合を除く。）

五有効期限

六法第八十二条第一項又は第二項本文の規定により特別療養費を支給することとされている場合には、その旨

2後期高齢者医療広域連合は、前項の通知をする場合には、次に掲げる事項を併せて通知するものとする。

一前項各号に掲げる事項は、被保険者が自らの資格に係る情報を確認するために通知するものであり、これらの事項の提示のみでは保険医療機関等（保険医療機関（健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関をいう。以下同じ。）又は保険薬局（同号に規定する保険薬局をいう。以下同じ。）をいう。以下同じ。）又は指定訪問看護事業者から被保険者であることの確認を受けることができないこと。

二前号の規定にかかわらず、災害その他の特別な事情により電子資格確認（法第六十四条第三項に規定する電子資格確認をいう。第三十条の三第三号において同じ。）を受けることができない状況にある場合において、前項の通知を受けた被保険者は、個人番号カードとともに、資格情報通知書又は行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律附則第六条第三項に規定する情報提供等記録開示システムを通じて取得した当該被保険者の資格に係る情報を提示する方法により、保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から被保険者であることの確認を受けることができること。

3前二項の規定は、第一項各号（第三号を除く。）に掲げる事項に変更が生じた場合（資格確認書の交付を受けている場合を除く。）について準用する。

被保険者は、資格情報通知書を破り、汚し、又は失ったときは、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出して、その再通知を申請することができる。ただし、当該申請書に個人番号を記載しない場合においては、第十七条第一項第二号に掲げる書類を提示し、又は同項第三号に掲げる記録の送信を行う場合に限り、その再通知を申請することができるものとする。

一氏名、生年月日及び住所

二個人番号又は被保険者番号

三再通知申請の理由

2後期高齢者医療広域連合は、前項の規定による申請を受けたときは、当該申請に係る被保険者の資格に係る情報を、資格情報通知書により被保険者に再通知しなければならない。

被保険者（被保険者でない世帯主を含む。）の氏名に変更があったときは、当該被保険者は、十四日以内に、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二個人番号

三変更前及び変更後の氏名

被保険者は、後期高齢者医療広域連合の区域内においてその住所を変更したときは、十四日以内に、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名

三個人番号

四変更前及び変更後の住所並びに変更の年月日

五世帯主となる場合はその旨、世帯主とならない場合は世帯主の氏名、性別、生年月日及び個人番号並びに世帯主との続柄

被保険者（被保険者でない世帯主を含む。）は、その個人番号を変更したときは、十四日以内に、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名

三変更前及び変更後の個人番号並びに変更の年月日

第十二条及び第二十三条の場合を除くほか、その属する世帯又はその属する世帯の世帯主に変更があった被保険者は、十四日以内に、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名

三個人番号

四変更の年月日

五変更後の世帯において世帯主となる場合はその旨、世帯主とならない場合は変更後の世帯主の氏名、性別、生年月日及び個人番号並びに世帯主との続柄

障害認定を受けた被保険者（七十五歳未満の者に限る。）は、令別表に掲げる障害の状態に該当しなくなったときは、速やかに、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名及び個人番号

三令別表に掲げる障害の状態に該当しなくなった旨及びその年月日

被保険者は、被保険者の資格を喪失したときは、十四日以内に、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名及び個人番号

三資格喪失の年月日及びその理由

四住所の変更により資格を喪失したときは、変更後の住所

第十条から第十二条まで、第二十二条から前条まで、第五十四条の四及び第五十四条の五の規定による届書には、届出人の氏名及び住所並びに届出年月日を記載しなければならない。

2前項に係る届書（第十条及び第十一条の規定による届書を除く。）に係る被保険者が資格確認書の交付を受けている場合には、当該届書に、当該届出に係る資格確認書を添えなければならない。

法第六十四条第三項（法第七十四条第十項、第七十五条第七項、第七十六条第六項及び第八十二条第六項において準用する場合を含む。）の被保険者であることの確認を受ける方法として厚生労働省令で定める方法は、次の各号に掲げる方法とする。

一資格確認書を提出する方法

二処方せんを提出する方法（保険薬局から療養を受けようとする場合に限る。）

三保険医療機関等又は指定訪問看護事業者が、過去に取得した療養又は指定訪問看護（法第七十八条第一項に規定する指定訪問看護をいう。以下同じ。）を受けようとする者の被保険者の資格に係る情報を用いて、後期高齢者医療広域連合に対し、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により、あらかじめ照会を行い、後期高齢者医療広域連合から回答を受けて取得した直近の当該情報を確認する方法（当該者が当該保険医療機関等から療養（居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護又は居宅における薬学的管理及び指導に限る。）を受けようとする場合又は当該指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けようとする場合であって、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から電子資格確認による確認を受けてから継続的な療養又は指定訪問看護を受けている場合に限る。）

四その他厚生労働大臣が定める方法

令第七条第五項第一号又は第二号の規定の適用を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。ただし、当該後期高齢者医療広域連合において、当該被保険者が同項第一号又は第二号の規定の適用を受けることの確認を行うことができるときは、この限りでない。

一被保険者番号

二個人番号

三令第七条第五項第一号又は第二号に規定する者について前条の規定により算定した収入の額

法第六十九条第一項の厚生労働省令で定める特別の事情は、被保険者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと、被保険者の属する世帯の世帯主が死亡し、若しくは心身に重大な障害を受け、又は長期間入院したことその他これらに類する事由があることにより一部負担金を支払うことが困難と認められることとする。

2一部負担金の減額、その支払の免除又はその徴収の猶予を受けようとする被保険者は、一部負担金減免等申請書を後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。この場合において、後期高齢者医療広域連合は、必要に応じ、申請書に前項に規定する事由に該当することを明らかにすることができる書類を添付するよう求めることができる。

3後期高齢者医療広域連合は、前項の申請が第一項に規定する場合に該当すると認めたときは、一部負担金減免等証明書を交付しなければならない。

4前項の規定により一部負担金減免等証明書の交付を受けた者は、保険医療機関等について療養の給付、法第六十四条第二項第三号に規定する評価療養（以下「評価療養」という。）、同項第四号に規定する患者申出療養（以下「患者申出療養」という。）又は同項第五号に規定する選定療養（以下「選定療養」という。）を受けようとするときは、当該保険医療機関等にこれを提出しなければならない。

法第七十四条第二項の厚生労働省令で定める者は、次の各号のいずれかに該当する者とする。

一令第十六条第一項第一号ホ又は第二号ホの規定の適用を受けている者

二令第十六条第一項第一号ヘ、第二号ヘ又は第四号の規定の適用を受けている者

三健康保険法施行規則第五十八条第五号に掲げる者

後期高齢者医療広域連合は、被保険者が、保険医療機関において、第六十七条第四項の認定を受けていることの確認を受けることなく減額しない額の法第七十四条第二項に規定する食事療養標準負担額（以下「食事療養標準負担額」という。）を支払った場合であって、当該確認を受けなかったことがやむを得ないものと認めたときは、その食事療養について支払った食事療養標準負担額から食事療養標準負担額の減額があったとすれば支払うべきであった食事療養標準負担額を控除した額に相当する額を入院時食事療養費又は保険外併用療養費として被保険者に支給することができる。

2前項の規定による支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。この場合において、第六十七条第二項の規定により資格確認書の交付を受けている者は、当該資格確認書を添えて申請しなければならない。

一被保険者番号

二氏名及び個人番号

三食事療養を受けた保険医療機関の名称及び所在地

四食事療養について支払った食事療養標準負担額

五食事療養を受けた被保険者の入院期間

六第六十七条第四項の認定を受けていることの確認を受けなかった理由

七疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）

3前項の申請書には、同項第四号に掲げる食事療養標準負担額及び食事療養標準負担額の減額の認定に関する事実を証する書類を添付しなければならない。

法第七十五条第二項の厚生労働省令で定める者は、次の各号のいずれかに該当する者とする。

一令第十六条第一項第一号ホ又は第二号ホの規定の適用を受けている者（第六号に掲げる者を除く。）

二令第十六条第一項第一号ヘ又は第二号ヘの規定の適用を受けている者（第六号に掲げる者を除く。）

三令第十六条第一項第四号の規定の適用を受けている者

四健康保険法施行規則第六十二条の三第四号に掲げる者

五健康保険法施行規則第六十二条の三第五号に掲げる者

六その属する世帯の世帯主及び全ての世帯員が療養のあった月において要保護者（生活保護法第六条第二項に規定する要保護者をいう。）である者であって、第三号の規定の適用を受ける者として生活療養標準負担額について減額されたとすれば、同法の規定による保護を必要としない状態となる者

後期高齢者医療広域連合は、被保険者が、保険医療機関において、第六十七条第四項の認定を受けていることの確認を受けることなく減額しない額の法第七十五条第二項に規定する生活療養標準負担額（以下「生活療養標準負担額」という。）を支払った場合であって、当該確認を受けなかったことがやむを得ないものと認めたときは、その生活療養について支払った生活療養標準負担額から生活療養標準負担額の減額があったとすれば支払うべきであった生活療養標準負担額を控除した額に相当する額を入院時生活療養費又は保険外併用療養費として被保険者に支給することができる。

2前項の規定による支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。この場合において、第六十七条第二項の規定により資格確認書の交付を受けている者は、当該資格確認書を添えて申請しなければならない。

一被保険者番号

二氏名及び個人番号

三生活療養を受けた保険医療機関の名称及び所在地

四生活療養について支払った生活療養標準負担額

五生活療養を受けた被保険者の入院期間

六第六十七条第四項の認定を受けていることの確認を受けなかった理由

七疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）

3前項の申請書には、同項第四号に掲げる生活療養標準負担額及び生活療養標準負担額の減額の認定に関する事実を証する書類を添付しなければならない。

保険医療機関等は、法第七十六条第六項において準用する法第七十四条第七項の規定により交付しなければならない領収証には、保険外併用療養費に係る療養について被保険者から支払を受けた費用の額のうち、当該療養に食事療養及び生活療養が含まれないときは第一号に規定する額とその他の費用の額とを、当該療養に食事療養が含まれるときは第一号に規定する額と第二号に規定する額とその他の費用の額とを、当該療養に生活療養が含まれるときは第一号に規定する額と第三号に規定する額とその他の費用の額とを、それぞれ区分して記載しなければならない。

一当該療養（食事療養及び生活療養を除く。以下この号において同じ。）につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額とする。）から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額

二当該食事療養に係る食事療養標準負担額

三当該生活療養に係る生活療養標準負担額

療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一届出に係る事実

二第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）

三被害の状況

法第七十七条第一項の規定により療養費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名又は個人番号

三傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日並びに傷病の経過

四診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地又は氏名及び住所

五診療又は調剤に従事した医師若しくは歯科医師又は薬剤師の氏名

六診療、薬剤の支給又は手当の内容及び期間並びにその診療、薬剤の支給又は手当が食事療養、生活療養、評価療養、患者申出療養又は選定療養を含むものであるときは、その旨

七療養に要した費用の額

八療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることができなかった理由

九疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）

2前項の申請書には、同項第七号に掲げる費用の額を証する書類を添付しなければならない。

3前項の書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない。

4海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当（第二号において「海外療養」という。）について療養費の支給を受けようとするときは、第一項の申請書に次に掲げる書類を添付しなければならない。

一旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し

二後期高齢者医療広域連合が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた被保険者の同意書

法第八十二条第一項の厚生労働省令で定める医療に関する給付は、次のとおりとする。

一予防接種法第十六条第一項第一号又は第二項第一号（新型インフルエンザ等対策特別措置法（平成二十四年法律第三十一号）第二十八条第五項から第七項までの規定により適用される場合を含む。第六十一条第一号において同じ。）の医療費の支給

二障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第五十八条第一項の自立支援医療費、同法第七十条第一項の療養介護医療費又は同法第七十一条第一項の基準該当療養介護医療費の支給

三精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和二十五年法律第百二十三号）第三十条第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

四麻薬及び向精神薬取締法（昭和二十八年法律第十四号）第五十八条の十七第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

五独立行政法人医薬品医療機器総合機構法（平成十四年法律第百九十二号）第十六条第一項第一号又は第二十条第一項第一号の医療費の支給

六感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第三十七条第一項（同法第四十四条の九第一項の規定に基づく政令によって準用される場合を含む。以下同じ。）、第三十七条の二第一項又は第四十四条の三の二第一項（同法第四十四条の九第一項の規定に基づく政令によって準用される場合を含む。以下同じ。）の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付又は当該医療に要する費用の支給

七石綿による健康被害の救済に関する法律（平成十八年法律第四号）第四条第一項の医療費の支給

八新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法（平成二十一年法律第九十八号）第四条第一号の医療費の支給

九特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法（平成二十三年法律第百二十六号）第十二条第一項の定期検査費又は同法第十四条第一項の世帯内感染防止医療費の支給

十難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項の特定医療費の支給

十一沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令（昭和四十七年政令第百八号）第三条又は第四条の医療費の支給

十二令第十四条第六項の規定による高額療養費の支給

十三国民健康保険法施行規則第二十七条の四の二第十五号の規定により厚生労働大臣が定める医療に関する給付

法第八十二条第一項の厚生労働省令で定める保険料の納付に資する取組は、次に掲げる取組とする。

一保険料滞納者（法第八十二条第一項に規定する保険料滞納者をいう。以下同じ。）に次項各号に掲げる事項を記載した通知を送付すること。

二電話、訪問等により滞納している保険料の納付を催促すること。

三電話、窓口等において滞納している保険料の納付に係る相談に応じる機会を設けること。

四その他前三号の取組に類するもの

2前項第一号に規定する通知には、次に掲げる事項を記載するものとする。

一滞納額及び当該滞納額に係る納期限

二当該保険料の滞納につき災害その他の特別の事情がある場合には、当該保険料を納付することができない理由を後期高齢者医療広域連合へ届け出なければならない旨及びその期限

三当該保険料の滞納につき災害その他の特別の事情がないにもかかわらず当該保険料を引き続き滞納する場合においては、法第八十二条第一項又は第二項本文の規定により特別療養費を支給する場合がある旨

四当該保険料の納付に係る相談の機会を設ける旨及び相談の内容

法第八十二条第一項又は第二項本文の規定により特別療養費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一保険者番号及び被保険者番号

二氏名及び個人番号

三療養を取り扱った保険医療機関等又は訪問看護ステーションの名称及び所在地

四傷病名及び療養期間

五療養につき算定した費用の額

六疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）

2前項の申請書には、同項第五号に規定する療養につき算定した費用の額を証する書類を添付しなければならない。

後期高齢者医療広域連合は、保険料滞納者に対し法第八十二条第三項の規定による通知を行うときは、当該保険料滞納者に対し資格確認書（第十六条第二項の規定により交付されたものに限る。次項及び第三項において同じ。）の返還を求めるものとする。

2後期高齢者医療広域連合は、前項の規定により当該保険料滞納者に対し資格確認書の返還を求めるに当たっては、あらかじめ、次に掲げる事項を書面により当該保険料滞納者に通知しなければならない。

一前項の規定により資格確認書の返還を求める旨

二資格確認書の返還先及び返還期限

3後期高齢者医療広域連合は、第一項の規定により資格確認書の返還を求められている保険料滞納者に係る資格確認書が第十八条第四項の規定により無効となったときは、当該資格確認書が返還されたものとみなすことができる。

4後期高齢者医療広域連合は、第一項の規定により資格確認書が返還されたときは、保険料滞納者に対し、様式第四号、様式第四号の二又は様式第四号の三による次に掲げる事項を記載した資格確認書を交付するものとする。

一被保険者の氏名、性別及び生年月日

二被保険者番号及び保険者番号並びに後期高齢者医療広域連合の名称

三資格取得年月日及び資格確認書の交付年月日

四有効期限

五法第八十二条第一項又は第二項本文の規定により特別療養費を支給する旨

六その他後期高齢者医療広域連合が定める事項

法第八十二条第三項の規定による通知には、次に掲げる事項を記載するものとする。

一法第八十二条第一項又は第二項本文の規定により特別療養費を支給する旨及びその開始の予定年月日

二特別療養費の支給申請先

被保険者は、後期高齢者医療広域連合から求めがあった場合において、令第十二条の二に定める特別の事情があるときは、直ちに、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名及び個人番号

三保険料を納付することができない理由

2被保険者は、第五十四条の二第四項に規定する書面の交付を受けている場合において、令第十二条の三に定める特別の事情（被保険者が滞納している保険料につきその額が著しく減少したことを除く。）があるときは、直ちに、前項各号に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

3後期高齢者医療広域連合は、必要に応じ、前二項の届書に、特別の事情があることを明らかにする書類を添付するよう求めることができる。

被保険者は、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）による一般疾病医療費の支給その他第五十三条の二各号に定める医療に関する給付（以下この条において「原爆一般疾病医療費の支給等」という。）を受けることができる場合であって、後期高齢者医療広域連合から次に掲げる事項を記載した届書の提出の求めがあったときは、速やかに、当該届書を、当該後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名及び個人番号

三当該被保険者が受けることができる原爆一般疾病医療費の支給等の名称

2被保険者は、法第八十二条第一項又は第二項本文の規定の適用を受けている場合において、原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者となったときは、速やかに、前項各号に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

3前二項の届書には、当該届出に係る被保険者が原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者であることを証する書類を添付しなければならない。

保険医療機関等は、特別療養費に係る療養を取り扱ったときは、次に掲げる事項を記載した届書を、当該療養を受けた被保険者に係る後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一保険者番号及び被保険者番号

二当該保険医療機関等の名称及び所在地

三療養を受けた被保険者の氏名、性別及び生年月日

四傷病名、診療開始日、診療実日数、転帰及び療養内容

五療養につき算定した費用の額

2前項の届書の様式は、療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（昭和五十一年厚生省令第三十六号）に定める診療報酬明細書又は調剤報酬明細書の様式の例によるものとする。

3第一項の届書は、各月分について翌月十日までに送付するものとする。

4後期高齢者医療広域連合は、第一項の届書につき、当該療養が法第八十二条第六項において準用する法第六十五条に規定する特別療養費に係る療養に関する法第七十一条第一項の療養の給付の取扱い及び担当に関する基準並びに法第八十二条第六項において準用する法第七十六条第二項に規定する額の算定方法及び法第八十二条第六項において準用する法第七十条第二項の定めに照らして審査し、当該療養につき算定した費用の額その他の審査の結果を当該保険医療機関等に書面により通知するものとする。

指定訪問看護事業者は、特別療養費に係る療養を取り扱ったときは、次に掲げる事項を記載した届書を、当該療養を受けた被保険者に係る後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一保険者番号及び被保険者番号

二当該訪問看護ステーションの名称及び所在地

三療養を受けた被保険者の氏名、性別及び生年月日

四当該被保険者の心身の状態及び主たる傷病名

五訪問開始年月日及び訪問終了年月日時刻並びに実回数

六訪問終了の状況

七死亡時刻

八指示年月日並びに主治医の属する医療機関の名称及び主治医の氏名

九療養内容

十療養につき算定した費用の額

2前項の届書の様式は、訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（平成四年厚生省令第五号）に定める訪問看護療養費明細書の様式の例によるものとする。

3第一項の届書は、各月分について翌月十日までに送付するものとする。

4後期高齢者医療広域連合は、第一項の届書につき、当該療養が法第八十二条第六項において準用する法第七十九条第二項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準及び法第八十二条第六項において準用する法第七十六条第二項に規定する額の算定方法に照らして審査し、当該療養につき算定した費用の額とその他の審査の結果を当該指定訪問看護事業者に書面により通知するものとする。

第四十五条の規定は、法第八十二条第六項において準用する法第七十四条第七項の規定により交付しなければならない領収証について準用する。この場合において、第四十五条（見出しを含む。）中「保険外併用療養費に係る」とあるのは「特別療養費に係る」と、「第七十六条第六項」とあるのは「第八十二条第六項」と、「費用の額とする。）から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額」とあるのは「費用の額とする。）」と、「当該食事療養に係る食事療養標準負担額」とあるのは「当該食事療養につき算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額とする。）」と、「当該生活療養に係る生活療養標準負担額」とあるのは「当該生活療養につき算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額とする。）」と読み替えるものとする。

2第五十二条の規定は、法第八十二条第六項において準用する法第七十八条第八項において準用する法第七十四条第七項の規定により交付しなければならない領収証について準用する。この場合において、第五十二条の見出し中「訪問看護療養費に係る」とあるのは「特別療養費に係る」と、同条中「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（平成十二年厚生省令第八十号）第十三条第一項に規定する基本利用料及び同条第二項」とあるのは「当該療養につき算定した費用の額及び指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準第十三条第二項」と読み替えるものとする。

後期高齢者医療広域連合は、被保険者が次の各号のいずれにも該当すると認められる場合に移送費を支給する。

一移送により法に基づく適切な療養を受けたこと。

二移送の原因である疾病又は負傷により移動をすることが著しく困難であったこと。

三緊急その他やむを得なかったこと。

法第八十三条第一項の規定により移送費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二氏名及び個人番号

三傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日

四移送経路、移送方法及び移送年月日

五付添いがあったときは、その付添人の氏名及び住所

六移送に要した費用の額

七疾病又は負傷の原因が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）

2前項の申請書には、次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書及び同項第六号に規定する移送に要した費用の額を証する書類を添付しなければならない。

一移送を必要と認めた理由（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由）

二移送経路、移送方法及び移送年月日

3前項の意見書には、これを証する当該医師又は歯科医師において診断年月日及び氏名を記載しなければならない。

4第四十七条第三項の規定は、第二項の意見書について準用する。

令第十四条第一項第二号の厚生労働省令で定める医療に関する給付は、次のとおりとする。

一予防接種法第十六条第一項第一号又は第二項第一号の医療費の支給

二障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第五十八条第一項の自立支援医療費、同法第七十条第一項の療養介護医療費又は同法第七十一条第一項の基準該当療養介護医療費の支給

三精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第三十条第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

四麻薬及び向精神薬取締法第五十八条の十七第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

五独立行政法人医薬品医療機器総合機構法第十六条第一項第一号又は第二十条第一項第一号の医療費の支給

六感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第三十七条第一項、第三十七条の二第一項又は第四十四条の三の二第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付又は当該医療に要する費用の支給

七石綿による健康被害の救済に関する法律第四条第一項の医療費の支給

27_2 新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法第四条第一号の医療費の支給

37_3 特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法第十二条第一項の定期検査費又は同法第十四条第一項の世帯内感染防止医療費の支給

47_4 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項の特定医療費の支給

八沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第三条又は第四条の医療費の支給

九国民健康保険法施行規則第二十七条の十二第十一号の規定により厚生労働大臣が定める医療に関する給付

令第十四条第六項の規定による後期高齢者医療広域連合の認定（以下この条において「特定疾病認定」という。）を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。

一被保険者番号

二特定疾病認定を受けようとする者の氏名及び個人番号

三特定疾病認定を受けようとする者がかかった令第十四条第六項に規定する疾病の名称

2前項の申請書には、同項第三号に掲げる疾病に関する医師又は歯科医師の意見書その他当該疾病にかかっていることを証する書類を添付しなければならない。

3前項の意見書には、これを証する当該医師又は歯科医師において診断年月日及び氏名を記載しなければならない。

4後期高齢者医療広域連合は、第一項の申請に基づき特定疾病認定を行ったときは、被保険者に対し、様式第五号による特定疾病療養受療証又は特定疾病認定に係る情報を記載した資格確認書（以下この条において「特定疾病療養受療証等」という。）を交付しなければならない。

5特定疾病療養受療証等の交付を受けた被保険者は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、遅滞なく、特定疾病療養受療証等を後期高齢者医療広域連合に返還しなければならない。

一被保険者の資格を喪失したとき。

二令第十四条第六項各号のいずれかに該当しなくなったとき。

6特定疾病認定を受けた被保険者は、保険医療機関等から令第十四条第六項に規定する療養を受けようとするときは、当該保険医療機関等において、特定疾病認定を受けていることの確認を受けなければならない。この場合において、当該特定疾病認定を受けた者が、第三十条の三（第三号を除く。）に規定する方法により被保険者であることの確認を受け、当該療養を受けようとするときは、第四項の資格確認書を当該保険医療機関等に提出し、又は資格確認書（第四項の資格確認書を除く。）若しくは処方せんに添えて、特定疾病療養受療証を当該保険医療機関等に提出しなければならない。ただし、やむを得ない理由があるときは、この限りでない。

7前項ただし書の場合においては、当該被保険者は、その理由がなくなったときは、遅滞なく、特定疾病療養受療証等を当該保険医療機関等に提出しなければならない。

8第十七条及び第十八条（第三項ただし書を除く。）の規定は、特定疾病療養受療証について準用する。

9特定疾病認定を受けた被保険者に係る第二十二条、第二十三条、第二十五条及び第二十六条に規定する届書には、当該届出に係る被保険者に係る特定疾病療養受療証等を添えなければならない。

令第十四条の二第一項第三号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間（同号に規定する計算期間をいう。以下この項において同じ。）において、基準日被保険者（同項第一号に規定する基準日被保険者をいう。以下同じ。）が該当する次の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に当該基準日被保険者が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

2令第十四条の二第一項第四号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間（同号に規定する計算期間をいう。）において、基準日世帯被保険者（同号に規定する基準日世帯被保険者をいう。）（基準日被保険者を除く。）が該当する前項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に基準日被保険者が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。