健康保険法 第53条の2（法人の役員である被保険者又はその被扶養者に係る保険給付の特例）

解説

会社の代表取締役が現場を見回っている最中に転倒し、大腿骨を折った。病院の窓口で保険証を出す。ここで健康保険は使えない。53条の2は、法人の役員としての業務に起因する疾病、負傷、死亡について保険給付を行わないと定めている。一方、労働者災害補償保険が守るのは原則として「労働者」だけであり、役員はそこにも入らない。つまりあなたが役員である限り、業務中の事故は健保と労災の両方から外れる谷間に落ちる。治療費は全額自己負担、傷病手当金もゼロである。この穴を塞ぐ道は二つ。労災保険の特別加入（中小事業主等）と、被保険者が5人未満の事業所で一般従業員と同一の業務に従事している場合の省令上の例外だ。どちらも事前の手当てが要る。ケガをしてから気付いたのでは間に合わない。

法的な位置づけ

健康保険法53条の2は、法人の役員（相談役、顧問その他名称を問わず、業務を執行する社員、取締役、執行役と同等以上の支配力を有する者を含む）が、その役員としての業務に起因して疾病、負傷又は死亡に至った場合について、健康保険の保険給付を行わない旨を定める給付制限規定である。被保険者数5人未満の適用事業所の省令所定の業務は適用対象外となる。

こんなときに使う

• もし、従業員4人の町工場の社長が自ら旋盤を回していて指を切断したら、どうなるか。被保険者5人未満で一般従業員と同一の業務なら省令の例外に当たり、健康保険が使える。だが6人目が社会保険に入った翌月に同じ事故が起きれば、給付はゼロになる。人が一人増えることが、社長自身の医療保障を消してしまう
• 役員就任の内示が出た。登記は来週だが、労災保険の特別加入は労働保険事務組合への委託が前提で、申請から承認まで日数がかかる。その空白期間に事故が起きれば、誰も守ってくれない
• 協会けんぽに請求したところ、業務起因を理由とする不支給決定が届いた。あなたは「役員という肩書きだが実態は現場作業員だ」と反論したい。ここで勝負を決めるのは肩書きではなく、被保険者5人未満という数と、業務内容が一般従業員と同一かという二点である
• 肩書きは相談役、役員報酬も出ていない。だが実際は創業者として全部を仕切っている。53条の2の括弧書きは、名称のいかんを問わず取締役等と同等以上の支配力を有すると認められる者を役員に含める。登記から名前を外しても、支配力が残っていれば谷間からは出られない
• 夫の健康保険の被扶養者になっている妻が、知人の会社の非常勤取締役に名前を貸している。その会社の視察中に階段から落ちた。被扶養者であっても、本人が法人の役員としての業務に起因して負傷したのであれば、家族療養費は支給されない

取るべき行動

被害を受けた側：1. 受診時に業務中の事故であることを窓口で正確に伝え、健保処理か自費かを安易に確定させない2. 自社の被保険者数を確認し、5人未満なら一般従業員と同一業務であることを示す資料（作業日報、シフト表、職務分掌）を集める3. 保険者から不支給決定を書面で出させ、理由を確定させる4. 決定を知った日の翌日から3か月以内に社会保険審査官へ審査請求（健康保険法189条）。並行して労災の特別加入の有無、傷害保険や役員向け共済の適用も洗い出す

訴えられた側：1. 役員の傷病報告を受けたら、業務起因性と役員該当性（相談役・顧問でも同等以上の支配力があればみなし役員）を事実ベースで整理する2. 被保険者数と実際の業務内容を確認し、省令の例外に当たるなら健保請求を通す3. 該当しないなら特別加入の有無と民間保険を確認し、労働保険事務組合への委託を即日検討する4. 遡及加入はできないため、他の役員全員分を同じ日にまとめて点検する

時効（請求できる期限）：本条自体に期間制限はない。保険給付を受ける権利は2年で時効消滅する（健康保険法193条、療養費は費用を支払った日の翌日から起算）。不支給決定に対する審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内（同法189条）。労災保険の特別加入は将来に向かってのみ効力を生じ、事故後の遡及加入はできない（最新の改正状況をご確認ください）

学説

通説：53条の2は、業務上の傷病は事業主が保険料を負担する労災保険で賄うという制度的棲み分けを維持するための規定であり、平成25年改正で健康保険の業務外要件が削除された後も、法人役員の業務起因分だけを給付から外す趣旨と解されている。

実務上の取扱い：役員該当性は登記や肩書ではなく法人に対する支配力の実態で判断される。また、省令の例外要件である5人未満は従業員数ではなく被保険者の数で数えるため、短時間労働者の適用漏れが後に是正されると例外が消滅し得る。

改正の年表

1. 1.大正11年（1922年） 新設：健康保険法制定（大正11年法律第70号）。ビスマルク型の疾病保険を範とする被用者医療保険制度が発足した。
2. 2.昭和22年（1947年） 改正：労働者災害補償保険法の制定に伴い、業務上の傷病は労災保険、業務外の傷病は健康保険という棲み分けが確立した。
3. 3.平成25年（2013年） 新設：健康保険法等の一部を改正する法律により53条の2を新設し、同年10月1日施行。従来第1条にあった「業務外の事由による」との文言を削除して、労災保険の給付を受けられない被用者の業務上の傷病を健康保険の給付対象に取り込む一方、法人の役員としての業務に起因するものだけを本条で除外し、被保険者5人未満の適用事業所の役員業務については厚生労働省令で例外を設けた。