被保険者又はその被扶養者が法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下この条において同じ。）であるときは、当該被保険者又はその被扶養者のその法人の役員としての業務（被保険者の数が五人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務であって厚生労働省令で定めるものを除く。）に起因する疾病、負傷又は死亡に関して保険給付は、行わない。
要点健康保険法53条の2は、法人の役員が役員としての業務に起因して負傷等をした場合に保険給付を行わないと定める。被保険者5人未満の事業所の省令所定業務は例外となる。
Q · 会社の役員が仕事中にケガをしたら、健康保険は使えるの？
使えない。役員の業務起因なら健保も労災も原則ゼロ
健康保険法53条の2により、法人の役員が役員としての業務に起因して負傷や疾病に至った場合、健康保険の保険給付は行われません。労災保険も原則として労働者を対象とするため、特別加入していない役員は治療費が全額自己負担になります。例外は、被保険者数5人未満の適用事業所で、一般の従業員と同一の業務に従事している場合です（厚生労働省令）。私傷病であれば通常どおり給付されます。
会社の代表取締役が現場を見回っている最中に転倒し、大腿骨を折った。病院の窓口で保険証を出す。ここで健康保険は使えない。53条の2は、法人の役員としての業務に起因する疾病、負傷、死亡について保険給付を行わないと定めている。一方、労働者災害補償保険が守るのは原則として「労働者」だけであり、役員はそこにも入らない。つまりあなたが役員である限り、業務中の事故は健保と労災の両方から外れる谷間に落ちる。治療費は全額自己負担、傷病手当金もゼロである。この穴を塞ぐ道は二つ。労災保険の特別加入（中小事業主等）と、被保険者が5人未満の事業所で一般従業員と同一の業務に従事している場合の省令上の例外だ。どちらも事前の手当てが要る。ケガをしてから気付いたのでは間に合わない。
健康保険法53条の2は、法人の役員（相談役、顧問その他名称を問わず、業務を執行する社員、取締役、執行役と同等以上の支配力を有する者を含む）が、その役員としての業務に起因して疾病、負傷又は死亡に至った場合について、健康保険の保険給付を行わない旨を定める給付制限規定である。被保険者数5人未満の適用事業所の省令所定の業務は適用対象外となる。
法人の役員が役員としての業務に起因して疾病、負傷、死亡に至った場合、健康保険の給付を行わないと定める規定です。平成25年改正で新設されました。
原則として労災保険の対象は労働者であり、役員は入れません。中小事業主等であれば労働保険事務組合への事務委託を前提に特別加入できます（労災保険法33条）。
登記上の取締役でなくても、相談役や顧問など名称を問わず、法人に対し取締役等と同等以上の支配力を有すると認められる者です。53条の2の役員に含まれます。
私傷病なら通常どおり使えます。役員としての業務に起因する傷病だけが53条の2で給付対象から外れます。境界事案は業務起因性の認定次第です。
承認された日以降、将来に向かってのみ効力を生じます。事故後に遡って加入することはできないため、役員就任前に手続を始める必要があります。
処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に社会保険審査官へ審査請求します（健康保険法189条）。決定理由を書面で確定させてから準備します。
適用されます。ただし被保険者数が5人未満で、役員の業務が一般の従業員が従事する業務と同一と認められる場合は、省令の例外により給付対象となり得ます。
私傷病による労務不能なら要件を満たせば受給できます。役員としての業務に起因する傷病は53条の2で保険給付が行われないため、傷病手当金も出ません。
使える。53条の2が止めるのは、法人の役員としての業務に起因する疾病、負傷、死亡に限られる。私傷病であれば通常どおり療養の給付を受けられる（健康保険法63条）。業界裏話ヒント：厄介なのは境界だ。出張先のホテルで倒れた、接待の帰りに階段から落ちた、この種の事案は保険者ごとに判断が割れる。受診時に「何をしていたときのケガか」をどう申告したかが、後の業務起因性の認定を事実上先に決めてしまう
被保険者の数が5人未満の適用事業所で、役員としての業務が一般の従業員が従事する業務と同一であると認められる場合は、厚生労働省令の定めにより給付の対象となる。判断されるのは肩書きではなく実態である。業界裏話ヒント：ここでいう5人未満は「被保険者」の数であって従業員数ではない。社会保険に入っていない短時間パートは数えない。逆に、加入要件を満たすパートを適用漏れしていると、後から遡って被保険者と扱われ5人以上になり、例外が消えることがある
特別加入していれば業務災害として療養補償給付や休業補償給付を受けられるので、谷間はおおむね塞がる。ただし中小事業主等としての要件があり、労働保険事務組合への事務委託が前提になる（労働者災害補償保険法33条）。業界裏話ヒント：特別加入の給付基礎日額は自分の申告額で決まる。保険料を惜しんで低く申告すると、休業したときの補償も同じ比率で削られる。加入したこと自体に安心して、日額を10年見直していない社長は珍しくない
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|---|---|---|
| 条文の役割 | 53条の2：法人役員の業務起因の傷病を給付対象から外す除外規定 | — |
| 対象となる人 | 法人の役員（みなし役員を含む）とその被扶養者 | — |
| 効果 | 保険給付が行われない（自己負担または特別加入等で対応） | — |
| 例外・救済 | 被保険者5人未満の適用事業所で一般従業員と同一業務の場合は省令の例外 | — |
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