国民健康保険法 第19条（被保険者）

解説

国民健康保険には二つの入口がある。市区町村が運営するものと、同業者が作った「国民健康保険組合」が運営するもの。19条が定めるのは後者の入口だ。組合員本人だけでなく、その世帯に属する者まで自動的に被保険者になる。この「自動的に」が効いてくる。国保には健康保険のような被扶養者という概念がなく、扶養認定も収入要件も存在しない。同じ世帯にいれば原則そのまま被保険者、全員が独立した被保険者として保険料の計算に乗る。ところが2項が反転装置になっている。組合は規約で、組合員の世帯に属する者を「包括して」被保険者としないことができる。包括して、つまり全員まとめて。本人だけの組合か、家族込みの組合か。その分岐を決めているのは法律ではなく、あなたが入る組合の規約という一枚の文書だ。

法的な位置づけ

国民健康保険法19条は、国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者の範囲を定める規定である。組合員およびその世帯に属する者を被保険者とし、同法6条各号（10号を除く）該当者と他組合の被保険者を除外する。加えて組合は、規約により世帯に属する者を包括して被保険者としないことができる。

こんなときに使う

• 個人の設計事務所を法人化することにした。登記が済んだその日から、あなたは法人の代表者、つまり健康保険の強制適用対象になる。何もしなければ建設国保の資格は失われ、所得に比例した協会けんぽの保険料が翌月から襲ってくる。健康保険の適用除外承認の申請は原則として事実発生から5日以内。登記の日取りを決める前に、組合と年金事務所の書類を揃えておかないと間に合わない
• もし組合員である夫が廃業したら、妻と子の保険証はどうなる？ 答えは、同じ日に全員が失効する。19条1項の被保険者資格は組合員の資格に完全従属しているからだ。自分のものに見えていた保険証は、法的には他人の資格に付いてきた影でしかなかった
• 歯科技工所で働き始めた。社長が「うちは歯科医師国保だから」と保険証を渡してくる。だが従業員のあなたが組合の被保険者になれるかどうかは、その組合の規約と、健康保険の適用除外承認が通るかどうかで決まる
• あなたが小さな工務店の社長で、従業員を抱えたまま法人化した。全員分の適用除外承認を申請したつもりが、入社したばかりの一人だけ漏れていた。その一人だけ協会けんぽ、残りは建設国保。事務が二重になるうえ、遡って保険料を請求される。従業員本人からすれば、社長の書類一枚の遅れで手取りが変わった話だ
• 同じ月に、組合員のあなたが入院し、規約で組合から外されて市町村国保に入っている妻も手術を受けた。高額療養費の世帯合算は同じ保険者の中でしか働かない。同じ屋根の下で暮らしていても、保険証の発行元が違うだけで合算されず、自己負担限度額を二世帯分払うことになる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 保険証の発行元が組合か市町村かを家族全員分確認2. 組合員本人の資格に変動要因（廃業、転業、法人成り、転居、75歳到達）があるかを洗い出す3. 変動が見えた時点で、実際に動く前に組合の事務局へ連絡し、必要書類と期限を文書で受け取る4. 資格を失った場合は14日以内に市町村へ届出（国保法9条）。空白期間に受診した分は全額請求されるので、届出より先に受診しない

訴えられた側：事業主・組合員側の立場なら、1. 使用する者全員について、健康保険の強制適用に当たるか、適用除外承認を得ているかを一覧化2. 法人化や人数増加は事実発生から原則5日以内の申請なので、登記日から逆算してスケジュールを組む3. 世帯員の取扱いは規約事項なので、家族の扱いを変えるには規約変更の手続が要る。個別の世帯だけを例外扱いすることは2項の「包括して」の文言上できない

時効（請求できる期限）：資格の取得・喪失の届出は14日以内（国民健康保険法9条）。健康保険の適用除外承認申請は原則として事実発生から5日以内（運用の細部は加入組合と年金事務所に確認）。保険給付を受ける権利および保険料を徴収する権利の消滅時効はいずれも2年（同法110条）で、高額療養費なら診療月の翌月1日から起算する