国民健康保険法 第75条の6

解説

国保の給付を決めるのは市町村（保険者）だが、その原資は2018年4月から都道府県を経由して流れている。国民健康保険保険給付費等交付金という名の、市町村の生命線だ。本条が定めるのは、この蛇口を都道府県の側から絞れるという事実である。前条第一項で都道府県が「その給付は取り消せ」と勧告したのに市町村が従わなかった場合、都道府県は政令の定めに従い、勧告対象の給付に相当する額を交付金から引くことができる。従わない自由は残るが、従わなければ市町村が自腹を切る。ここからあなたに何が跳ね返るか。支給決定済みの海外療養費、柔道整復の施療費、資格喪失後の受診分について、市町村が急に硬い姿勢で取消と返還を求めてくる背景には、この減額圧力が座っていることがある。窓口職員は「決まりですので」としか言わない。だが本当の力学は、あなたと市町村の間ではなく、市町村と都道府県の間にある。

法的な位置づけ

国民健康保険法75条の6は、都道府県による国民健康保険保険給付費等交付金の減額措置を定める規定である。同法75条の5第1項に基づく保険給付の取消勧告に市町村が従わなかった場合に、政令の定めるところにより、勧告に係る保険給付に相当する額を交付金額から減額することを都道府県に認める財政的な是正手段である。

こんなときに使う

• もし、いったん支給された海外療養費の返還を数か月後に市役所から求められたとしたら？ まず確認すべきは、その処理の背後に都道府県の取消勧告があるかどうかだ。勧告がある案件では、あなたに対する返還請求の根拠（不正利得の徴収）と、市町村が動いている動機（交付金の減額回避）は別物になっている。前者は審査請求で争えるが、後者に窓口で文句を言っても何も動かない
• あなたが市町村の国保担当で、都道府県から「この整骨院に関係する給付は全部取り消せ」と勧告が届いた。医学的必要性の判断には自信があり、被保険者への一律返還請求は住民との衝突を招く。従わなければ交付金が減り、従えば窓口が炎上する。この板挟みそのものが本条の設計であって、事故ではない
• 保険医療機関の不正請求が発覚した。都道府県が関係給付の取消を勧告し、市町村は渋る。減るのは市町村の交付金で、痛むのは翌年度の保険料率だ
• 前条第一項の勧告には期限が付く。あと二週間で回答期限、対象は数百件の支給決定。一件ずつ取消の適法性を検討する時間がないまま判断を迫られ、市町村は一律取消へ傾く。あなたの給付がその一律の中に混ざっている可能性があり、個別事情を主張するなら、市町村の決定通知が届いた日から三か月が勝負になる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 取消・返還の通知が来たら、処分庁（市町村）、処分理由、不服申立ての教示欄をその日に確認2. 窓口に「都道府県の取消勧告に基づく処理か」を照会し、担当者名と回答を記録3. 個別の医学的必要性や資格関係の事実があるなら、診療明細・渡航記録・雇用関係書類を添えて国民健康保険審査会へ審査請求（国民健康保険法91条） 4. 一括返還が苦しければ分割協議を並行させる。争うことと払うことは同時に進められる

訴えられた側：1. 勧告の対象給付を一件ずつ洗い出し、勧告理由が法令違反か適正性の欠如かを区分して確定2. 取消の適法性が争われうる案件（医学的判断が分かれる、被保険者に帰責性がない）を分離し、期限内に都道府県へ文書で反論を残す3. 従う場合は不正利得の徴収（同法65条）の対象と善意受給を切り分け、住民説明と時効管理を同時に設計4. 減額を受けたら政令上の算定根拠の開示を求め、関与該当性を含めて争う余地を検討

時効（請求できる期限）：本条自体に特定の期限はない。実務上の起点は前条第一項の勧告に付された期限である。被保険者側の不服申立ては、処分があったことを知った日の翌日から3か月（行政不服審査法18条）。不正利得を含む徴収金の権利は2年で時効消滅（国民健康保険法110条、最新の改正状況をご確認ください）

改正の年表

1. 1.平成27年（2015年）公布・平成30年（2018年4月1日）施行 新設：持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律により新設。都道府県を国保財政運営の責任主体とする改革に伴い、国民健康保険保険給付費等交付金の仕組みと、取消勧告に従わない市町村への減額措置が同時に導入された