国民健康保険法 第75条の5

解説

国民健康保険の保険者は、2018年度から市町村だけではなくなった。都道府県が財政運営の責任主体として加わり、市町村が窓口で下した給付の判断を後ろから点検する立場に立っている。本条はその点検の最終段だ。都道府県が再審査を求めたのに市町村が給付を取り消さず、しかもその給付が法令違反または不当だと認めるとき、都道府県は「取り消せ」と正面から勧告できる。面識もない都道府県の担当者の判断が、あなたが市役所で受け取った療養費や高額療養費を覆しうる、ということだ。ただしこの刃には鞘がある。診療報酬の審査が国民健康保険診療報酬審査委員会や社会保険診療報酬支払基金の審査委員会で行われた分は、勧告の対象から外されている。医療の中身の当否は、医師らで構成する専門審査機関の領分として守られた。さらに勧告の前には市町村の意見を聴かなければならない（第2項）。命令ではなく勧告、しかも意見聴取つき。市町村の自治をどこまで削るか、立法者が引いた線がここに見える。

法的な位置づけ

国民健康保険法75条の5は、都道府県から市町村への関与の一形態である給付取消しの勧告を定める規定である。都道府県が再審査の求めを経てなお市町村が保険給付を取り消さず、当該給付が法令違反または不当と認められる場合に、取消しを勧告する権限を都道府県に付与する。診療報酬審査委員会による審査分は対象外とされ、勧告に先立つ市町村の意見聴取が義務づけられる。

こんなときに使う

• もし、二年前に支給された療養費について「都道府県の勧告を受けて取り消した」という通知が今日届いたら？ 不服を申し立てられるのは、処分があったと知った日の翌日から3か月。年末年始や引っ越しを挟めば、実質動けるのは二か月あるかどうかだ。通知を机に放置した時点で、争う権利のほうが先に消える。
• 市の国保担当者として、前例どおりの運用で給付を認めてきた。都道府県から再審査を求められても「従来どおりです」と押し返していたら、今度は正式な勧告の予告と、意見を聴く場の設定が来た。そこで何を主張し、何を書面に残すかが、後に住民から返還処分を争われたときの防衛線そのものになる。口頭で「事情を説明した」は、記録上ゼロと同じだ。
• クリニックの院長。レセプトの審査は支払基金の審査委員会を通っている。その分について、都道府県の勧告は届かない。

取るべき行動

被害を受けた側：1. 通知の末尾を見て、審査請求の教示がある「処分」か、単なる任意の返納依頼かを見分ける2. 市町村に対し、取消しの根拠が都道府県の勧告か、審査委員会の審査結果かを文書で照会する3. 情報公開請求で第2項の意見聴取の記録を取り寄せ、市町村自身の言い分を押さえる4. 処分なら、知った日の翌日から3か月以内に国民健康保険審査会へ審査請求する。国保では裁決を経なければ取消訴訟を提起できない点に注意

訴えられた側：1. 意見聴取（第2項）は反論を公式記録に残せる唯一の機会。口頭で済ませず、根拠となる通知や疑義解釈を添えた書面を出す2. 当該給付の審査が国民健康保険診療報酬審査委員会や支払基金の審査委員会を経ていれば、本条の勧告対象から除外されると正面から指摘する3. 勧告に従う場合も、利益を与える処分の職権取消しは相手方の信頼保護との衡量で制限される。遡って全額を回収する前に、将来に向けた見直しにとどめる余地を検討する

時効（請求できる期限）：本条の勧告自体に期限の定めはない。取消処分を受けた側は、処分を知った日の翌日から3か月（処分の日の翌日から1年）以内に国民健康保険審査会へ審査請求（行政不服審査法18条）、裁決を知った日から6か月以内に取消訴訟（行政事件訴訟法14条）。市町村の徴収権は2年で時効消滅（国民健康保険法110条、最新の改正状況をご確認ください）

学説

通説（行政法・社会保障法）：本条の勧告は非権力的関与であり法的拘束力を持たない。その実効性は強制力ではなく、指摘の事実が行政文書として残り、後続の国を経由した関与・財政運営上の評価・住民の訴訟における評価材料となる点にあると解される

通説（授益処分の取消制限）：勧告に従って市町村が給付を職権取消しする場合も、相手方の信頼保護と違法是正の公益との衡量が必要であり、受給者に落ち度のない過誤支給について遡及的な全額回収が当然に許されるわけではないと解されている

改正の年表

1. 1.平成27年（2015年）改正・平成30年（2018年）4月施行 新設：都道府県が国民健康保険の財政運営の責任主体となる制度改革に伴い新設。都道府県から市町村への再審査の求め（75条の4）と勧告（75条の5）という関与の仕組みが整備された