国民健康保険法 第75条の4
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- 都道府県は、当該都道府県内の市町村による保険給付がこの法律その他関係法令の規定に違反し、又は不当に行われたおそれがあると認めるときは、理由を付して、当該市町村（事務委託の場合にあつては、当該委託を受けた国民健康保険団体連合会又は支払基金を含む。）に対し、当該市町村による保険給付について再度の審査を求めることができる。
- 2.市町村又は国民健康保険団体連合会若しくは支払基金は、前項の規定による再度の審査の求め（以下「再審査の求め」という。）を受けたときは、当該再審査の求めに係る保険給付について再度の審査を行い、その結果を都道府県知事に報告しなければならない。
この条文の基本情報
出典：e-Gov法令検索（デジタル庁）
- 国民健康保険法第75条の4は、日本の国民健康保険法に含まれる条文です。
- 国民健康保険法第75条の4の条文原文は「都道府県は、当該都道府県内の市町村による保険給付がこの法律その他関係法令の規定に違反し、又は不当に行われたおそれがあると認めるときは、理由を付して、当該市町村（…」で始まります。
- 国民健康保険法第75条の4は第五章に置かれています。
- 国民健康保険法の公布日は昭和33年12月27日です。
- 国民健康保険法について、LawPlayer が e-Gov法令検索から取得した令和8年9月5日時点では廃止情報はありません。
- 国民健康保険法第75条の4の前の条は国民健康保険法第75条の3です。
- 国民健康保険法第75条の4の次の条は国民健康保険法第75条の5です。
- 国民健康保険法第75条の4には、要件・効果とよくある質問をまとめた解説が本ページにあります。
この条文を引用する
下の三行はそのまま引用に使えます（法令番号・条番号・出典・取得日を含みます）。
- 正式書式
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第75条の4 - 官報・e-Gov
e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/333AC0000000192 - 本サイト収録
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第75条の4（LawPlayer 収録、取得日 令和8年9月5日）https://lawplayer.com/jp/article/333AC0000000192/75_4
わかりやすく解説 AI による整理。効力は条文原文が基準です
要点国民健康保険法75条の4は、都道府県が市町村の保険給付に法令違反や不当のおそれを認めたとき、理由を付して再審査を求められると定める。求められた市町村は再審査を行い、結果を知事に報告する義務を負う。
Q · 県から「再審査してほしい」と言われたら、市町村は断れるんですか？
断れません。再審査と知事への報告は法律上の義務です
国民健康保険法75条の4第2項により、再審査の求めを受けた市町村・国民健康保険団体連合会・支払基金は、再度の審査を行い、その結果を都道府県知事に報告しなければなりません。ただし義務があるのは「審査すること」と「報告すること」であって、「県の見立て通りの結論を出すこと」ではありません。再審査の結果、当初の保険給付を維持すると報告することも制度上ありえます。最終的な給付決定権は市町村側に残ります。
解説
一度支払われた医療費が、後から取り消されることがある。その引き金を引くのは患者でも医療機関でもなく、都道府県だ。国民健康保険法75条の4は、都道府県が市町村の保険給付を見て「法令違反、または不当に行われたおそれがある」と判断したとき、理由を付して再度の審査を求められると定める。求められた市町村（審査支払事務を国民健康保険団体連合会や社会保険診療報酬支払基金に委託していれば、その委託先も含む）に、拒否する条文上の余地はない。再審査を実施し、結果を都道府県知事に報告する義務を負う。2018年度から都道府県が国保の財政運営の責任主体になったという構造変化と地続きの仕組みであり、あなたが窓口で自己負担分を払って完結したと思っていた診療は、その後も県庁の視野の中に残り続けている。
法的な位置づけ
国民健康保険法75条の4は、保険給付の再審査の求めを定める規定である。都道府県は、管内市町村の保険給付が法令に違反し又は不当に行われたおそれがあると認めるとき、理由を付して再度の審査を求めることができ、求めを受けた市町村又は審査支払事務の受託者は、再度の審査を行い結果を都道府県知事に報告する義務を負う。
手順・フロー
AI による整理。効力は条文原文が基準です
手順
- 1.通知書から処分庁と根拠条文を特定する 返還通知や支給決定取消通知を受け取ったら、金額欄より先に「理由」欄と発出者名を確認する。処分庁が市町村か、審査支払事務の受託者である国民健康保険団体連合会かを見分け、根拠条文が75条の4に由来するかを読み取る
- 2.再審査の求めの理由書を情報公開請求で入手する 市町村に対し、都道府県から届いた再審査の求めの理由書と、知事への再審査結果報告の写しを情報公開請求する。本条1項の「理由を付して」の中身が開示されれば、相手方の主張の骨格を事前に読める
- 3.知事への報告が固まる前に市町村へ反論する 再審査を行うのは市町村（委託先を含む）であるため、反論書の提出先は県ではなく市町村・国保連。報告後は県と市町村の間で結論が固まるため、報告前に当初決定の根拠資料を添えて意見を出すのが最も効く
- 4.処分が出たら期限内に審査請求する 支給決定の取消しや返還請求に不服がある場合、国民健康保険審査会へ審査請求する（同法91条）。処分があったことを知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法18条）、取消訴訟は処分を知った日から6か月以内（行政事件訴訟法14条）
- 5.返還に応じる場合も加算と時効を確認する 不正利得の徴収（同法65条）へ接続する場合、加算の有無が金額を左右する。徴収権の消滅時効も併せて確認し、一括納付が困難なら分割納付の相談を先に開く。放置は滞納処分の入口になる
よくある質問 AI による整理
Q1国民健康保険法75条の4の再審査の求めとは？
都道府県が市町村の保険給付に法令違反や不当のおそれを認めたとき、理由を付して再度の審査を求める仕組みです。求められた側には審査と知事への報告義務が生じます。
Q2再審査の求めは誰から誰に向けられますか？
都道府県から管内市町村へ向けられます。審査支払事務を委託している場合は、受託者である国民健康保険団体連合会または支払基金も名宛人に含まれます。
Q3再審査の求めに理由は必要ですか？
必要です。本条1項は「理由を付して」と明記しています。理由のない求めは条文の要件を満たさず、情報公開請求で理由書の内容を確認できる余地があります。
Q4再審査の結果、給付が維持されることはありますか？
あります。本条2項の義務は再審査の実施と報告であり、結論の方向は縛られていません。当初決定の根拠資料が整っていれば維持の報告もありえます。
Q5再審査の求めに期限はありますか？
本条には期間の定めがありません。時間制限が働くのはその後の処分側で、給付取消しや返還請求への不服申立てには期限があります。
Q6再審査の求め自体を裁判で争えますか？
困難です。行政機関相互の関与であり、住民や医療機関に対する行政処分ではないため処分性を欠きます。争う対象はその後の支給決定取消しや返還請求です。
Q7国民健康保険団体連合会はなぜ名宛人になるのですか？
市町村が診療報酬の審査支払事務を委託している場合、実際に審査を行っているのが連合会や支払基金だからです（同法45条の委託根拠）。
Q8再審査の結果に不服がある場合はどこに申し立てますか？
県ではなく、処分を出した市町村を相手に国民健康保険審査会へ審査請求します（同法91条）。相手を誤ると内容審理に入れません。
この条文についての質問 AI による整理
Q1県から再審査を求められたら、市町村は必ずやらなきゃいけないんですか？
義務です。本条2項は「再度の審査を行い、その結果を都道府県知事に報告しなければならない」と定めており、断る余地はありません。ただし「求められた通りの結論を出せ」とは書かれておらず、再審査の結果として当初の給付を維持する報告もありえます。実務のポイント：報告書に「維持」と書くには当初判断の根拠資料が要る。決定時に裁量の理由を残していない案件ほど再審査で崩れる。担当者を守るのは条文ではなく起案文書です
Q2再審査の求めそのものを、うちのクリニックが取り消してもらうことはできますか？
できません。再審査の求めは都道府県から市町村への行政機関内部の関与であり、あなたに向けられた行政処分（役所があなたに直接下す具体的な決定）ではないため、処分性を欠き取消訴訟の対象になりません（行政事件訴訟法3条2項）。争えるのはその後に出た支給決定の取消しや返還請求です。実務のポイント：それでも理由書は取りにいける。市町村への情報公開請求で本条1項の「理由を付して」の中身が開示されれば、相手方の主張の骨格を事前に読める
間違えやすい点 AI による整理
- 「県の再審査の求めに納得できないから県を訴えたい」という問いの立て方が、そもそも成り立たない。再審査の求めは都道府県から市町村へ向けられた行政機関どうしのやりとりであって、あなたに対する行政処分（役所があなたに直接下す具体的な決定）ではない。あなたが争えるのは、その後に市町村が出した支給決定の取消しや返還請求のほうだ。相手を間違えると、中身に入る前に門前払いになる
- 「再審査といってもレセプトの点数を少し削られるだけ」と理解している人は、深刻度を取りこぼしている。再審査の結果として保険給付が不当と判断されれば、不正利得の徴収（同法65条）へ接続し、不正があった場合には返還額への加算が問題となることもある（最新の改正状況をご確認ください）。医療機関側では個別指導・監査の端緒にもなりうる。点数の話が資格の話に変わる分岐点が、ここにある
- あなたから見れば「市町村が一度認めた給付を後からひっくり返した」という信義則の問題に見える。だが法律から見れば、当初の決定が法令違反または不当だったのなら、それを正すことこそ制度が予定した動きである。この落差を埋めないまま「一度認めたじゃないか」だけを繰り返すと、そもそも争点として扱われない
| 比較の観点 | この条文 | ほかの条文 |
|---|---|---|
| 誰が誰に向ける行為か | 75条の4：都道府県 → 市町村・国保連・支払基金（行政機関相互の関与） | 65条：保険者 → 不正利得を得た者（私人に対する徴収処分） 91条：被保険者・医療機関 → 国民健康保険審査会（私人からの不服申立て） |
| 名宛人の義務 | 再度の審査を行い、結果を知事に報告する義務（拒否不可） | 徴収決定に従い返還する義務（不服申立ては可） 義務ではなく権利（申立てるかは本人の選択） |
| 処分性の有無 | なし。私人に対する行政処分ではなく取消訴訟の対象にならない | あり。徴収処分として審査請求・取消訴訟の対象 審査会の裁決自体が争訟手続の結論 |
| 時間制限 | 条文上の期間の定めなし | 徴収権の消滅時効の確認が必要 処分を知った日の翌日から3か月（行政不服審査法18条） |
他国ではどう定めているか 4 か国
台湾は単一保険者（中央健康保険署）が自ら審査を行うため、県が市町村に再審査を求めるという二層構造自体が存在しない。不当利得の返還請求は保険者から医事機関へ直接向かう
韓国も単一保険者（국민건강보험공단）と専門審査機関（심사평가원）の分業型で、審査権限が全国一元化されている点が日本の市町村分権型と対照的
ドイツは疾病金庫と保険医協会の共同機関が経済性審査を行う。公法人どうしの自治的統制という点で日本の県・市町村関係と機能的に近い
米国はメディケアで支払後の再審査（RAC 等）を民間契約者に委託して実施。財政責任者が事後審査を駆動する構図は本条と共通するが、連邦単一制度である点が異なる
AI による対応参考であり、公式の対照ではありません。各国の原文が基準です
想定される場面と対応 AI による整理
こんなときに使う
- もし、あなたのクリニックに国保連から「再審査の結果、既払いの診療報酬を返還せよ」という通知が届いたら？ その背後にあるのが都道府県からの再審査の求めである可能性は十分にある。争う手続には実務上の期限があり、通知を机の上に置いたまま数週間が過ぎると、反論の入口そのものが閉じる。まず通知書のどこに「都道府県の求めによる」旨が書かれているかを探すこと、そこが反撃の起点になる
- 市町村の国保担当として、あなたは高額療養費の支給決定を出した。半年後、県から理由書付きで再審査の求めが届く。拒否する余地はなく、審査して知事に報告するまでがあなたの職務になる
- 柔道整復の施術を数か月続け、毎回窓口では一部負担金だけを払っていた。ところが市町村から「支給決定を取り消す、差額を返してほしい」という文書が届く。県が県内全体の施術給付の傾向を見て投げた再審査の求めが出発点かもしれない。このとき争う相手は県ではなく、処分を出した市町村であり、不服の入口は国民健康保険審査会への審査請求（同法91条）になる
取るべき行動
被害を受けた側：1. 通知書の「理由」欄を撮影し、根拠条文と処分庁（市町村か、委託先の国保連か）を特定する2. 市町村に対し、再審査の求めの理由書と再審査結果報告の写しを情報公開請求で入手3. 争う相手は県ではなく、支給決定を取り消した市町村。不服申立ての入口は国民健康保険審査会への審査請求（同法91条） 4. 返還に応じるかは、加算の有無と時効を確認してから判断。分割納付の相談は先に開くこと、放置は滞納処分の入口になる
訴えられた側：1. 医療機関・薬局なら、対象となった診療内容のカルテ・施術録の原本保全を最優先、事後の追記は致命傷になる2. 再審査を行うのは市町村（委託先を含む）であるため、反論書の提出先は県ではなく市町村・国保連3. 個別指導や監査へ発展する兆候があれば、早い段階で医療機関の指導監査に詳しい弁護士へ4. 市町村職員の立場なら、当初決定の裁量判断の根拠資料を時系列で整理、知事への報告はそのまま公的記録として残る
時効（請求できる期限）：本条自体には期限の定めがなく、市町村の再審査と知事への報告についても条文上の期間は明示されていない。時間圧が生じるのはその後の処分側で、給付取消しや返還請求に不服がある場合は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に審査請求（行政不服審査法18条）、取消訴訟は処分を知った日から6か月以内（行政事件訴訟法14条）。不正利得の徴収権の消滅時効は別途確認を要する（最新の改正状況をご確認ください）
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