臺灣嘉義地方法院100年度小上字第7號

臺灣嘉義地方法院民事判決　100年度小上字第7號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

吳泓峻

訴訟代理人

陳安忍

被上訴人

李采芯

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年1月31日本院嘉義簡易庭99年度嘉小字第474 號第一審判決提起上訴，經本院於100年7月11日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止，惟於有訴訟代理人時不適用之，另承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第173條及第175條第1項分別定有明文。本件上訴人之法定代理人原為陳翔立，嗣上訴人於民國100年6月28日召開股東會改選劉中興為法定代理人，並經聲明承受訴訟，依法並無不合，應予准許。

二、本件被上訴人在原審起訴主張：被上訴人向上訴人投保「20年祥安終身壽險」，附加「好健康終身醫療健康保險附約」（下稱健康醫療保約）及「新住院醫療保險附約」（以下合稱系爭保險契約）。於上訴人承保期間內，被上訴人因急性鼻竇炎、食道潰瘍、胃潰瘍至財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）接受治療，分別於下述期間內住院：

⑴99年1月26日至同年2月5日，住院11天；⑵同年3月16日至同年4月2日，住院18天；⑶同年4月23日至同年4月30日，住院8天。依系爭保險契約，被上訴人每住院1日，上訴人即應按日給付新臺幣（下同）3,500 元之保險理賠金，然被上訴人僅願給付其中16日，尚餘21日保險理賠金共7萬3,500元，未為給付，爰起訴請求上訴人如數給付等情，嗣經原審審理結果，為被上訴人勝訴判決，並依職權為假執行之宣告。惟上訴人不服提起上訴，被上訴人於本院之陳述除引用原審主張外，另補稱：當初投保時，上訴人指定聖馬爾定醫院為檢查醫院，被上訴人亦是在該醫院就診，且住院是健保給付，既然健保局已審核通過，上訴人即應該給付保險理賠金，況且保單並未特別註記生什麼病應該住院幾天，上訴人現在才來爭執並不合理等語，並聲明：上訴駁回；上訴費用由上訴人負擔。

三、上訴人之上訴意旨略以：

(一)按法院為判決時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依自由心證判斷事實之真偽；法院依自由心證判斷事實之真偽，不得違背論理及經驗法則，民事訴訟法第222條第1項前段及第3 項定有明文。次按法院依調查證據之結果，雖得依自由心證，判斷事實之真偽，但其所為之判斷如與經驗法則不符時，即屬於法有違，最高法院69年台上字第671 號著有判例。而「違背論理及經驗法則」得上訴法律審，復為最高法院83年台上字第2118號判例及最高法院第79年第1 次民事庭會議所揭示。本件原審法院判決依自由心證判斷事實，有下列違背法令之情形：

⑴所謂「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。然住院之必要性，固由專業醫師評估及決定，但住院涉及健保費之請領及醫師之業績，醫師本身亦有利害關係，故其「住院」之決定，是否適當必要，應有經司法審查之必要。另外住院必要性之認定，自可在事件發生後，就事前、事後一切客觀情狀及事實加以綜合評估，以為判斷被保險人是否確實在院接受治療，而本件依卷內住院病歷記錄，經由專業之客觀中立第三人鑑定，除被上訴人第二段住院可考慮3至5天外，其餘皆只需門診治療，已可充分證明被上訴人之住院並無必要。

⑵再者，「鑑定」係由具有特別學識經驗、且有客觀中立之人所做出之專業判斷，而本件涉及專業醫療知識，應由專業機構來輔助司法審查該案住院之必要，今依被上訴人之住院病歷，經由國立台灣醫學大學附設醫院之鑑定機構鑑定，鑑定結果明確地告知被上訴人本次爭議住院，僅第二次住院可考慮3至5日之住院觀察，其他狀況皆可於門診治療，又再經專業醫師評估其住院之合理性及必要性亦認為第一次住院合理天數為5 天、第二次住院合理天數為5至7天、第三次住院合理天數為3至5天等情，顯示本件之爭議住院經多次專業評估判斷，皆認為該次住院實有疑慮，惟原判決竟捨上開專業意見，亦未斟酌病歷上有無記載病情之千變萬化，逕謂「而病徵顯現之初，第一線從事醫療行為之診治醫師，對可能千變萬化的病情變動，是否住院之判斷，或有不同的考量，而未必顯現於病歷記載之中」，其係誤解住院病歷在判斷被上訴人住院合理性上之重要性，更無指出第一線醫師對如何之病情變化，竟判斷出如此超長之不合理住院天數，是原審判決顯係逾越醫學專業而逕自臆測第一線之醫師有其不同考量，進而採信鑑定意見以外之不合理住院天數，其認定顯與經驗法則有違，而屬判決違背法令。

⑶另外，原審判決以：「然而本件涉及之定額型住院醫療給付係全民健康保險實施後，新興之保險商品，其所填補者，乃被保險人因住院衍生之損害，諸如住院自負額、所生之精神恐懼、暫時失去活動自由或無法工作之損害等。系爭住院既非原告（即被上訴人）請求所致，其損害即已造成。縱診治醫師確因業績考量，而令原告承受不必要之住院診療，亦不能將此不利益轉嫁於原告，而致原告更受住院及無法請領保險給付之雙重損害」云云，惟其「住院」之決定，是否適當必要，應有經司法審查之必要，如全委由主治醫師來診斷，而不能藉由客觀、中立、專業之第三人來鑑定，則日後任何相類之訴訟皆無鑑定之可能，將導致訴訟結果備受質疑，專業鑑定制度蕩然無存，故原審判決就認定事實之真偽，顯違反論理法則。

⑷又原審判決就調查證據之結果斷章取義，更在認為主治醫師不無可能因業績考量而令被上訴人承受不必要之住院情況下，仍不予審查住院之必要性，任令上訴人往後可能繼續承受諸多不必要之住院之更多損害，再誤解訴訟法上「鑑定」之法律性質，非但與論理法則有違，其判決理由亦不符事理之平。

(二)綜上，原審判決依自由心證認定事實，顯違反民事訴訟法第222條之論理及經驗法則之規定，而有民事訴訟法第468條判決不適用法規或適用顯有不當之違背法令，為此，爰依法提起上訴，並聲明：第一審判決廢棄；被上訴人第一審之訴駁回；第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

四、本院得心證之理由：查本件上訴人提起上訴，無非係以原審判決對於被上訴人之病況有無「住院」必要，認為應以主治醫師診治當時判斷為據，始符兩造保險契約約定，從而不採信鑑定意見，亦不進行事後之司法審查來判斷被上訴人有無住院之必要，遽為被上訴人勝訴判決，遂主張原審認定事實違反論理及經驗法則等語。核其上訴理由，堪認其對原審小額判決違背法令情事，已有具體指摘，是上訴人提起本件上訴，應認已具備合法要件，惟本件上訴是否有理由，分述如下：

(一)按法院依自由心證判斷事實之真偽，不得違背論理及經驗法則，民事訴訟法第222條第3項定有明文。所謂論理法則，係指依立法意旨或法規之社會機能就法律事實所為價值判斷之法則而言。所謂經驗法則，係指由社會生活累積的經驗歸納所得之法則而言（最高法院91年臺上字第741 號判決意旨可參）。又事實之真偽，應由事實審法院斟酌辯論意旨及調查證據之結果，依自由心證判斷之，苟其判斷並不違背法令，即不許當事人以空言指摘，最高法院21年上字第1406號判例意旨可資參照。查本件上訴人主張系爭保險契約關於住院理賠之約定，究竟有無「住院」之必要，應該進行事後之司法審查，且以客觀之鑑定意見為據，始符論理法則及經驗法則云云，惟經原審審理結果，認定系爭保險契約就住院理賠之要件，僅約定「經醫師診斷」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等必要程序，並未就診斷醫師之積極、消極要件加以限制，從而依系爭保險契約之內容以觀，其住院必要性即應以實際診療之主治醫師之判斷為據，遂採信被上訴人之主張，為其勝訴之判決，準此，原審判決上開針對契約之解釋，涉及雙方當事人約定真意及保險契約解釋原則，原審援引保險法第54條第2 項：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」規定，認定系爭保險契約並未針對住院理賠，設有診治醫師之積極或消極資格限制，則依前述契約解釋原則，上訴人事後增加契約所無之要求，主張對「住院」必要性進行司法審查，即有悖於兩造契約約定等理由，而不採信上訴人之抗辯，並為被上訴人勝訴之判決，並無違民事訴訟法第222 條規定或論理法則、經驗法則之可言，上訴人憑此空言指摘原審違背論理及經驗法則云云，尚乏依據，自非有理。

(二)上訴人另主張：原審判決捨棄客觀專業鑑定意見，逕謂病徵顯現之初，第一線診治醫師對可能千變萬化的病情變動，是否住院之判斷，或有不同的考量等語，但卻未指出第一線醫師是面對如何之病情變化，才判斷出如此超長之不合理住院天數，從而主張原審判決認定事實顯違論理法則云云。惟查，原審前揭論述僅在強調第一線主治醫師對於病情之判斷，牽涉病徵顯現及病情進展與變動等諸多影響因素，恆不可能與事後客觀鑑定結果完全一致，復參以系爭保險契約關於住院理賠，僅約定「經醫師診斷」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等程序，並未就醫師之積極或消極資格加以限制，上訴人自不能增加契約所無之要求，主張依事後鑑定結果認定有無「住院」必要，原審此等論述判斷，並無悖保險契約解釋原則，亦與論理及經驗法則無違，上訴人泛稱原審未指出第一線主治醫師是面對如何之病情變化云云，顯係出於誤會所致，亦不足採信。

(三)上訴人復主張：住院涉及健保費請領及醫師之業績，醫師本身亦有利害關係，若事後仍不能審查住院之必要性，可能使上訴人日後繼續承受諸多不必要之住院理賠，顯與事理不符云云，惟查，上訴人此等主張，僅係基於主觀臆測之詞，並無客觀事實可佐，其據此提起上訴，已難採信。況且，依保險契約為最大誠信契約之精神，倘若醫院或醫師為求業績而與被保險人勾結，故以不實或無必要之住院幫助被保險人領取保險理賠金，依保險法第29條第2 項規定，構成保險理賠之除外責任，並非毫無審查救濟之途，惟本件上訴人並未主張有保險理賠之除外責任存在，卻徒以不相干之事例，空言提起上訴，自無理由，應予駁回。

五、綜上所述，原審判決並無上訴人所指違背法令情事，上訴人既未依系爭保險契約約定，全數給付被上訴人住院理賠金，尚餘21日保險理賠金共7萬3,500元，未為給付，被上訴人因而依據兩造間保險契約關係，請求上訴人給付保險理賠金 7萬3,500 元，原審就此為被上訴人勝訴判決，並無違誤。上訴人提起本件上訴，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，核與本判決結論無影響，爰不逐一論列，併此敘明。

七、依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19第1項規定，第二審法院為訴訟費用之裁判時，應確定其訴訟費用額，而本件第二審訴訟費用額為裁判費1,500元，爰判決如主文第2項所示。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第436條之19第1項、第78條，判決如主文。

民一庭審判長法 官 林世芬