嘉義簡易庭(含朴子)102年度嘉保險簡字第3號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　102年度嘉保險簡字第3號

原告

周孟宏

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

陳膺旭

　　　　　　黃菁菁

　　　　　　蘇維國

上列當事人間請求給付保險金事件，於民國103年1月28日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：

(一)原告於民國95年9月18日向訴外人保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽公司）投保「保誠人壽悠遊人生變額壽險」（保單號碼：00000000號）並附加「一年定期住院醫療帳戶型保險附約」住院日額新台幣(下同)1,000元，並於96年11月18日加保「一年定期住院醫療帳戶型保險附約」住院日額2,000元（下稱系爭附約），原告為系爭附約之被保險人。後被告受讓保誠人壽公司之主要資產與營業。依系爭附約約定內容載明：1、住院30日以下，日額醫療保險金為3,000元及日額居家療養看護保險1,500元；2、住院30日起至90日止，日額醫療保險金為4,500元及日額居家療養看護保險金1,500元，本件原告因精神等疾病於102年3月20日起入住衛生署嘉義醫院(下稱嘉義醫院)達75天，惟被告僅理賠前面25日之住院、醫療等費用，自住院第26日起至第30日止共計5日，被告應給付原告22,500元(計算式：3,000(醫療保險金)+1,500(居家療養看護保險金)=4,500/日額，4,500x5日=22,500)，自住院第31日起至75日止共計45日，被告應給付原告270,000元(計算式：4,500(醫療保險金)+1,500(居家療養看護保險金)=6,000/日額，6,000x45日=270,000)，合計被告應給付保險金為292,500元。惟被告拒絕給付等情，爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟，並聲明：(一)被告應給付原告292,500元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。(二)、訴訟費用由被告負擔。(三)、原告願供擔保，請准宣告假執行。

(二)對於被告抗辯之陳述：

⒈保險契約條款關於住院之定義，並無「日間留院」或「全日住院」之區別，且未明文限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以中央衛生主管機關或健保局函示為認定標準，保險公司作此區分，顯然強行增加保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋應有利於被保險人解釋之契約原則。又保險契約為最大誠信契約，蘊含誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則。

⒉依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」、「日間住院」或「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別，原告簽訂系爭附約時，自會對「日間留院」係符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。嗣於96年7 月4 日始修正精神衛生法第35條，本件應援用修正前精神衛生法第25條之規定，方為適法。

⒊兩造所簽訂之保險係商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質有異。商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同，本質上實難認有得比附援引之處。被告就系爭附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入評估，縱認被告未將日間或夜間住院情況區分而納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。

⒋依102年3月20日護理記錄記載：原告出現自言自語、幻聽等精神狀況，醫師給予試住後，評估辦理住院。原告並無主動要求日間留院治療，住院與否之必要性需賴醫師專業判斷，被告主張無住院必要性，顯已僭越專業醫師之判斷、否定專業醫師之決定。

二、被告則以：

(一)原告於95年9月18日向訴外人保誠人壽公司投保系爭附約，其後保誠人壽公司主要部分之業務業經行政院金融監督管理委員會准許由原告承受，並以98年6月19日為基準日，是原告先前向保誠人壽公司所投保之保險契約相關權利義務均移轉予被告公司承受無誤。

(二)「日間留院」治療並非「住院」，從日間留院之意義而言，係在病患毋須住院，但在家中可能產生依賴、孤立，造成家人生活負擔壓力時之中介療法，與精神病患之住院不同；其次依實務見解例如臺灣高等法院101年度保險上易字第15號判決、高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號判決等均認日間病房非住院；另依保險契約條款文字，住院並不包括「日間留院」，因「日間留院」形式上與「入住醫院」、「持續接受照護」之住院要件不符。又從醫學本質觀之，依精神衛生法第35條第1項之規範，「日間留院」接近門診，與住院不同；而從保險契約對價平衡原則，對於保險契約約定外之事件，保險人不能濫行給付，因系爭保險契約係設計被保險人須在醫院過夜，由護士24小時服務，其費用包括膳食病房費等，惟日間留院並無該等費用，與住院本質上不同。另全民健康保險並未將「日間留院」認屬住院，所提供之給付僅1/5，足見「日間留院」與住院相去甚遠。

(三)縱認「日間留院」亦屬「住院」，原告病況並無「日間留院」之必要性。依契約住院之定義，「必須入住醫院並確實在醫院接受診療者」與「正式辦理住院手續」，而所謂住院應採「客觀」判斷原則，須符合一般醫療合理之治療程序等因素判斷住院治療之必要性，並非醫師或患者本身之主觀意願即符合主院之定義。另按原告住院期間之護理記錄內容載明原告外觀合宜，精神佳，可自行服藥、與人互動、睡眠改善、沒有幻聽，並參與群體活動與院方安排之工作，自行應付日常生活所需之情況，應無住院之必要。且依該記錄得知由於原告在家都是一個人居多，怕生意外，所以係原告主動要求住院，本件實無住院之必要性。且屬符合保單條款第21條除外責任第1項第1款被保險人之故意行為。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本件之爭點：

(一)不爭執事項：

⒈兩造於95年9月18日訂有系爭保險契約，當時係向保誠人壽公司投保，被告係在98年6月19日承受系爭保險契約。

⒉原告從102年3月20日起「日間留院」日數達75日。

⒊依系爭契約附表一，如原告之請求有理由，得請求之金額為292,500元。

(二)爭執事項：

⒈「日間留院」是否為系爭契約住院之定義？

⒉原告有無日間留院之必要性？

四、本院之判斷：

(一)「日間留院」是否為系爭契約住院之定義？

１、按解釋契約，須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，此有最高法院17年上字第1118號判例意旨可資參照。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，亦有保險法第54條第2項規定可參，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。另本件兩造簽立之系爭保單條款亦於第1條第3項約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」有系爭保單條款可參（見本院卷第10頁），顯亦為保險法第54條第2項規範意旨之明白揭示。

２、經查，系爭保單條款於第2條就「住院」之名詞定義為：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，有該保單條款影本為證（見本院卷第10頁），是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」之情事者，即符合本件保險契約「住院」之定義，而遍查該保單條款之所有條文約定，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所」，或謂此「住院」定義須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，或區分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式等情，此觀該保單條款自明。

３、原告經嘉義醫院診斷為「精神分裂症、第二型(非胰島素依賴型，成人型)或未明示型糖尿病，未非器質性睡眠障礙、憂鬱性疾病，NEC」，並於102年3月20日至102年7月8日期間，以日間留院方式在嘉義醫院接受治療等情，此有診斷證明書、護理記錄表(二)、投藥記錄單等件可稽（見本院卷第13頁、第48頁至第66頁、第86頁至第145頁），足見原告確係因疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，業已符合兩造所訂前開契約附約中第2條約定關於「住院」之定義。

４、至被告固抗辯：「日間留院」治療並非「住院」，從日間留院之意義而言，係在病患毋須住院，但在家中可能產生依賴、孤立，造成家人生活負擔壓力時之中介療法，與精神病患之住院不同；其次依實務見解例如臺灣高等法院101年度保險上易字第15號判決、高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號判決等均認日間病房非住院；另依保險契約條款文字，住院並不包括「日間留院」，因「日間留院」形式上與「入住醫院」、「持續接受照護」之住院要件不符。又從醫學本質觀之，依精神衛生法第35條第1項之規範，「日間留院」接接近門診，與住院不同；而從保險契約對價平衡原則，對於保險契約約定外之事件，保險人不能濫行給付，因系爭保險契約係設計被保險人須在醫院過夜，由護士24小時服務，其費用包括膳食病房費等，惟日間留院並無該等費用，與住院本質上不同云云。惟查，依系爭保單條款所訂關於住院之定義，並未要求被保險人所接受醫師診斷應住院之治療方式須24小時均待在醫院裡，且要有個人病床，只要醫師診斷認為以門診治療方式已有不足，有必要要求病患於一段期間內、在醫院可相當程度控制範圍內、接受密集醫療行為者，即應屬之。且我國於89年7月19日公布施行之精神衛生法第25條（96年7月4日修正後移至第35條）即明定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」。是所謂住院者，並非僅限於需24小時均待在醫院裡之全日住院，並包含日間或夜間住院接受密集治療者，亦屬上開法條所指住院之情形。查本件原告係於95年9月18日向被告投保系爭保單，然被告卻未於系爭保單之保單條款內明定「住院」僅限於需24小時均待在醫院裡之全日住院，則系爭保單條款之文義解釋上自應包括其他方式之住院，即日間或夜間住院之種類。而修正前精神衛生法第25條，所謂住院，包含全日、日間或夜間住院，系爭契約於95年間訂立時，依修正前精神衛生法第25條之規定，住院當包括「日間住院」，故系爭契約於訂立時既未特別約定排除日間住院之情形，自包括日間住院或日間留院之情形，被告雖以修正後精神衛生法第35條稱「全日住院」與「日間留院」規定不同，故住院不含「日間留院」云云，惟系爭契約於95年間所訂立，被告所主張之修正後精神衛生法第35條係於96年間始修正，故被告以事後修正之法條解釋修正前之契約，而未顧及修正前法律之規範，其立論基礎即失所依據，不足採信。另被告雖稱實務有多號判決採「日間留院」非住院之見解，惟該等判決並不拘束本院之判斷，何況實務亦有更多見解採「日間留院」係住院之見解，被告此部分之辯稱仍無可採。原告於嘉義醫院之「日間留院」既屬系爭契約住院之定義，即無違反保險契約對價平衡原則，且非屬保險契約約定外之事件，亦非保險人濫行給付之情形，被告所辯均非可採。

５、被告另稱全民健康保險並未將「日間留院」認屬住院，所提供之給付僅1/5，足見「日間留院」與住院相去甚遠云云。惟查本件兩造簽立之保險係為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險（全民健康保險法第1條立法目的規定參照），性質上即有不同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費（水平的公平），富有者相較於貧者，負擔較高的保險費（垂直的公平），而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全；是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者所以為危險分擔計算之基準，實有不同。是以，參諸兩造於簽訂系爭保單時，既未將系爭保單之保單條款所訂關於住院之定義排除日間住院之方式，亦未限制需住滿24小時之全日住院始符合住院之定義，可見被告於本件締約前，就系爭保單之保單條款設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，縱認被告實際上並未將此日間或夜間住院情形納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險；意即於本件系爭保單條款未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所」，或謂此「住院」定義須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，或區分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式之情形下，依保險法第54條第2項之規定，亦應作有利於被保險人之解釋為原則，故應認被保險人僅須符合該保單條款第2條就「住院」名詞定義之「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」之情事者，即已符合本件保險契約「住院」之定義，是被告前揭所辯，亦難採信。

(二)原告有無日間留院之必要性？

１、經查系爭保險契約有關住院之定義，在系爭保險契約附約第2條名詞定義中明定「「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，有該保單條款影本為證（見本院卷第10頁)，由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契約中就「住院」之定義，僅要求被保險人須具備「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即可請求保險人即被告依約給付住院保險金，顯見兩造並未就診斷醫師之條件施以積極或消極之限制，故本院認依上開契約文字內涵，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言。原告就其住院之事實，業經提出嘉義醫院之診斷證明書為證(本院卷第13頁)，且有護理記錄表(二)及投藥記錄可稽(本院卷第48頁至66頁、第86頁至第145頁），足認原告前往前揭醫院就診後，確實因主治醫師診斷其疾病必須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實在院接受治療，其有住院必要性，自堪認定。

２、至被告雖抗辯所謂住院應採「客觀」判斷原則，須符合一般醫療合理之治療程序等因素判斷住院治療之必要性，並非醫師或患者本身之主觀意願即符合住院之定義云云。並聲請向嘉義醫院函查原告有無住院必要性及是否要求住院等情。嗣經本院向原告求診之嘉義醫院函詢原告有無住院必要性及是否要求住院，該醫院固函覆稱：「精神分裂病人常在結構性環境下(如住全日或日間留院)有較規律生活之安排服藥、活動等症狀可較穩定，減少對家人之負擔，故家人應不會排斥日間留院之安排，主動要求到日間留院是有可能的。精神分裂者控制得宜，也有可能會行為舉止都和常人無異，惟環境因素有重要角色，日間留院提供最少限制又可讓病人每日回家住宿兼顧家庭，生活和病情控制。日間留院無限制病人自由，除非病症等因素明顯不宜外出，病人可請假辦事或要求改門診。」等語，有該醫院102年12月23日嘉醫歷字第0000000000號函文1份在卷可佐(本院卷第217頁)。依前揭函文內容固可知病人可要求日間留院及改成門診等情，且依原告之病歷資料顯示，原告確有要求希望可日間留院，亦有病歷表可稽(本院卷第88頁背面)，惟原告之要求及希望日間留院，不當然表示醫院依原告之請求而無須任何判斷即允許日間留院，其間仍須主治醫師之判斷，始會允許原告日間留院，又依契約之約定，所謂住院之必要性「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」為據，故有無住院必要當由原告之主治醫師判斷，被告對於主治醫師究竟有何判斷之瑕疵均未舉證，徒以住院之必要性，須符合「客觀」判斷原則，一般醫理，不得專以實際治療醫師之判斷為據云云，此項主張除違反契約條款外，亦係出於臆測。

３、被告又辯稱原告住院期間之護理記錄內容載明原告外觀合宜，精神佳，可自行服藥、與人互動、睡眠改善、沒有幻聽，並參與群體活動與院方安排之工作，自行應付日常生活所需之情況，應無住院之必要云云。惟原告則稱依102年3月20日護理記錄記載：原告出現自言自語、幻聽等精神狀況，醫師給予試住後，評估辦理住院等情。查雙方之主張均有護理記錄表可稽，惟雙方均擇護理記錄表有利於己之部分為主張，然護理記錄表僅是病患住院護理過程之記錄，尚難僅憑護理記錄表之部分片段即妄加判斷有無住院必要，仍應回歸主治醫師之判斷，被告所指前揭護理記錄表之記錄並不足以推翻主治醫師有關原告住院必要之判斷，此部分抗辯自亦難為有利於被告之判斷，其抗辯亦屬無據。被告另稱原告之行為符合保單條款第21條除外責任第1項第1款被保險人之故意行為。惟原告所患前揭精神疾病何以構成故意行為，被告均未舉證，所辯自屬無據，委無可採。

(三)綜上所述，兩造所簽訂之系爭保單條款既未將「日間留院」納入除外不保責任之中，而原告確因病住院，原告依系爭契約附表一所示之計算基準，請求金額為292,500元，自屬有據。又依系爭保單條款第12條之約定，保險給付如有逾期，被告公司應按年利一分加計利息給付，亦有該條款可稽（本院卷第11頁）。被告既未為給付，則原告主張被告應依原告日間住院日數核給住院醫療費用保險金合計292,500元，及自起訴狀繕本送達翌日即102年8月28日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，即屬有據，應予准許。

五、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項規定，依聲請宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭